蘆小龍，陳高飛，鄭建忠，孫國(guó)輝

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腹腔鏡與開(kāi)腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)近期臨床療效比較

蘆小龍1，陳高飛1，鄭建忠1，孫國(guó)輝2

目的：探討腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)(CME)的安全性和近期臨床效果。方法：回顧性分析2012年1月-2016年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院65例接受左半結(jié)腸癌全系切除術(shù)患者的臨床資料，其中腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)31例，開(kāi)腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)34例。比較2組淋巴結(jié)清掃效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。術(shù)后并發(fā)癥2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O．05)。手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0．05)。結(jié)論：在淋巴結(jié)清掃方面，腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)基本上可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果。腹腔鏡手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)開(kāi)腹組少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短。術(shù)后并發(fā)癥2組相當(dāng)。

結(jié)腸腫瘤； 全系膜切除術(shù)； 腹腔鏡檢查

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，有一定的遺傳易感性，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，考慮主要與公民飲食習(xí)慣的改變有關(guān)。其治療方法有放療、化療、手術(shù)治療等，手術(shù)治療是結(jié)腸癌首選的治療方式。本資料以我院收治的65例行左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，目的在于探討腹腔鏡結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)的近期臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取2012年1月-2016年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科及腫瘤外科收治的65例接受全系切除術(shù)的左半結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡確診為左半結(jié)腸癌的患者(包括位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為右半結(jié)腸癌、直腸癌的患者，合并腸梗阻；術(shù)前實(shí)施過(guò)新輔助放療或化療；合并其他惡性疾病，TNM分期在Ⅳ期的結(jié)腸癌患者；病例資料不全者。分為實(shí)施腹腔鏡左半結(jié)腸癌CME治療者31例，開(kāi)腹左半結(jié)腸癌CME治療者34例。開(kāi)腹組中男20例，女14例；年齡43～68歲，平均年齡(60．58±10．30)歲。腫瘤直徑2.5～5 cm，平均(4．31±1.04) cm。TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期23例。伴內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，冠心病3例，糖尿病5例，其他2例。腹腔鏡組中男16例，女15例；年齡45～72歲，平均年齡(62．08±12．67)歲。腫瘤直徑3～5 cm，平均(4．22±1．08)cm。TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。伴內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，冠心病5例，糖尿病4例，其他3例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1.2手術(shù)方法腹腔鏡左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù):于全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg左右。置入10 mm Trocar,置入30度腹腔鏡。分別在右肋緣下鎖骨中線、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)置入5 mm，5 mm Trocar。探查腹腔與盆腔，了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，并找到腫瘤所在部位。將小腸移動(dòng)至右下腹，剪開(kāi)側(cè)腹膜，向上至于結(jié)腸脾曲，向下至于直腸、乙狀結(jié)腸交界處，分離結(jié)腸臟層筋膜和腎前筋膜，注意保護(hù)腎臟、輸尿管、及附近重要組織。用結(jié)扎釘結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈左支。排氣、拔出套管，取左下腹腹直肌旁切口，逐層深入腹腔，游離好擬切除的腸段，完整切斷并完整切除其腸系膜。吻合腸管殘端。觀察吻合口完整、通暢、無(wú)張力。逐層關(guān)閉腹腔。開(kāi)腹左半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù): 全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左旁正中切口，逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織，逐層深入腹腔，常規(guī)探查腹腔：肝臟、膈、脾臟、胃、小腸等，銳性分離結(jié)腸臟層筋膜和腎前筋膜，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，并在胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈。注意保護(hù)腎臟、輸尿管、及附近血管，女性患者手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)輸卵管。沿著腹主動(dòng)脈左側(cè)向下分離，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)靜脈左支。將預(yù)定切除的腸段、系膜等完整切除。移去切除的腸管，近遠(yuǎn)端腸管吻合。吻合后檢查切口兩端是否完整對(duì)合，有無(wú)張力，是否通暢。必要時(shí)吻合口附近置管引流。檢查完畢后，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3觀察指標(biāo)安全性：(1)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)中出血量。近期效果：胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等。胃腸道功能恢復(fù)的指標(biāo)：腸鳴音正常，肛門(mén)排氣。全部手術(shù)均由我院普外科及腫瘤外科醫(yī)師完成。

2　結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但手術(shù)出血量前者較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全系膜切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ±s)

3　討論

2009年結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)的概念問(wèn)世，Hombenger等的研究證實(shí)結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)使得結(jié)腸癌的5年生存率由82．1%提升到89．1%，5年局部復(fù)發(fā)率由6．5%降到3．6%[1]。結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)的理論基礎(chǔ)是在結(jié)腸周?chē)Y(jié)腸臟層筋膜與壁層筋膜即腎前筋膜之間，存在一個(gè)無(wú)血管的間隙，此間隙稱(chēng)之為T(mén)dolt平面，此平面就是結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)的操作平面，沿著此平面銳性分離臟壁層筋膜，可以保證病灶的完整切除，減少局部復(fù)發(fā)。更重要的結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)可獲得最大限度的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴的回流一般沿結(jié)腸供血血管，淋巴結(jié)和血管均被包被在腸系膜之中，結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)沿著腫瘤的淋巴回流途徑進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并切除了相關(guān)的全部腸系膜。同時(shí)高位結(jié)扎血管，一定程度上可防止結(jié)腸癌跳躍式轉(zhuǎn)移。因?yàn)榻Y(jié)腸癌有跳躍是轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，即當(dāng)?shù)谝徽玖馨徒Y(jié)(腸旁淋巴結(jié))有轉(zhuǎn)移時(shí)，第二、三站淋巴結(jié)(即沿供養(yǎng)動(dòng)脈走形的系膜淋巴結(jié)和沿著腸系膜上下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié))通常也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。術(shù)中需要注意不能撕裂臟層筋膜完整。因?yàn)樗毫呀钅び锌赡茉斐砂┠[向腹腔擴(kuò)散。結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)有中間入路和側(cè)方入路等方法，本研究均采用中間入路法，先處理腫瘤所在腸管處的供應(yīng)血管，最后處理相應(yīng)的系膜及相應(yīng)腸段，遵守?zé)o瘤原則[3]。

結(jié)腸癌術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目一定程度上決定患者的預(yù)后，如果術(shù)中不能夠獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有可能會(huì)殘留陽(yáng)性的淋巴結(jié)，人為降低結(jié)腸癌患者的臨床分期，后續(xù)治療不力。2015年NCCN結(jié)腸癌診療指南指出，至少要清掃12枚淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于12被認(rèn)為是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2012年WEST等[4]比較了歐美的結(jié)腸癌CME與日本的D3手術(shù)，CME手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于后者。尤其是對(duì)于臨床分期在Ⅲ期的患者，其陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目明顯增加。

腹腔鏡結(jié)腸癌D3手術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)被越來(lái)越多的臨床證據(jù)證實(shí)，與開(kāi)腹手術(shù)相比較，其近期效果較好，但患者的遠(yuǎn)期效果基本上與開(kāi)腹手術(shù)一致。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始嘗試腹腔鏡結(jié)腸癌CME，既往人為右半結(jié)腸血管變異較為復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)難以完成標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸癌CME,ADAMINA[5]研究了52例腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME患者的臨床資料，認(rèn)為在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME基本上可以達(dá)到與開(kāi)腹同樣的效果。孫艷武等[6]比較了147例腹腔鏡結(jié)腸癌CME和126例開(kāi)腹結(jié)腸癌CME的臨床資料，得出的結(jié)論與上述研究基本一致。本研究認(rèn)為與開(kāi)腹CME相比較而言，在處理血管、游離臟層筋膜等方面，腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)層面對(duì)術(shù)者的要求較高，手術(shù)時(shí)間有長(zhǎng)短之差異，按照全系膜切除術(shù)的手術(shù)規(guī)范實(shí)施手術(shù)，術(shù)后所獲得的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)絕對(duì)的差異。腹腔鏡手術(shù)基本上可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的淋巴結(jié)數(shù)目。

腹腔鏡手術(shù)畢竟是高質(zhì)量的手術(shù)，本研究認(rèn)為在手術(shù)出血量方面，由于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，更由于結(jié)腸癌CME更加重視精細(xì)解剖，所以手術(shù)出血量較開(kāi)腹手術(shù)少。決定手術(shù)時(shí)間的因素有術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技能，手術(shù)設(shè)備及器械的更新等。由于腹腔鏡結(jié)腸癌CME手術(shù)目前大多數(shù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)尚在探索階段，或由于腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的關(guān)系，其手術(shù)方式或手術(shù)技巧及手術(shù)中間各項(xiàng)變異等情況在較短時(shí)間內(nèi)不能被較多的醫(yī)務(wù)人員所掌握。所以目前腹腔鏡結(jié)腸癌CME的手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。但筆者認(rèn)為隨著腹腔鏡結(jié)腸癌CME的逐步推廣，其技術(shù)不斷被更多的術(shù)者掌握，手術(shù)器械的不斷更新，新的輔助手術(shù)的方式方法不斷出現(xiàn)，手術(shù)中間存在的難題不斷被克服，其手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)的縮短。

關(guān)于胃腸道功能恢復(fù)方面，目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道的干擾較開(kāi)腹手術(shù)少，患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較輕，發(fā)生功能性腸梗阻的可能性較小，此為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。所以其胃腸道功能恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)快。

關(guān)于兩者術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡結(jié)腸癌CME常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染、皮下氣腫、淋巴瘺等。開(kāi)腹手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染、功能性腸梗阻、淋巴漏等并發(fā)癥。2組手術(shù)的主要并發(fā)癥是切口并發(fā)癥和淋巴漏。本研究認(rèn)為結(jié)腸位于腹腔四周，開(kāi)腹手術(shù)必然切口大，加之結(jié)腸癌的患者多分布于中老年人，所以術(shù)后易發(fā)生脂肪液化，切口感染等并發(fā)癥。更重要的是開(kāi)腹手術(shù)對(duì)中老年患者是一個(gè)較強(qiáng)的打擊，患者的應(yīng)激反應(yīng)較腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)烈，易發(fā)生切口愈合延遲、術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥。孫艷武等[6]研究結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)后淋巴漏發(fā)生的原因，認(rèn)為術(shù)中損傷淋巴管或清掃淋巴結(jié)后，未能妥善處理殘留淋巴管。結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)時(shí)，尤其是在處理腸系膜下動(dòng)脈處的淋巴結(jié)時(shí)，損傷淋巴管的可能性較大。腹腔鏡手術(shù)會(huì)有皮下氣腫、氣體栓塞、切口脂肪液化等并發(fā)癥，本研究31例患者1例出現(xiàn)皮下氣腫。

盡管當(dāng)前結(jié)腸癌全系膜狀物切除術(shù)還缺少多中心的前瞻性研究，其主要適用于I-Ⅲ期的結(jié)腸癌患者，但這種手術(shù)方式提供了清晰的解剖學(xué)平面，與既往的結(jié)腸癌根治術(shù)相比較，可以獲得較多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，一定程度上克服了既往結(jié)腸癌根治術(shù)無(wú)法解決的淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的不足，達(dá)到結(jié)腸癌的根治性方面的要求。腹腔鏡左半結(jié)腸癌CME基本上可達(dá)到與開(kāi)腹同樣的根治要求，近期效果較開(kāi)腹手術(shù)好，遠(yuǎn)期效果還需大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。

[1]HOHENBERGER W，WEBER K，MATZEL K，et a1．Standardized surgery for coloreetalic cancer complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J]．Colorectal Dis，2009，11(4)：354-364．

[2]CHEN SL，BILCHIK AJ．More extensive nodal dissection improves survival for stages I to Ⅲof colon cancer：a population-based study[J]．Ann Surg，2006，244(4)：602-610．

[3]王杉，葉穎江．加強(qiáng)結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范化實(shí)施[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(6)：463-465．

[4]WEST NP,KOBAYASHI H,TAKAHASHI K,et al．Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation[J].J Clin Oncol,2012,30(15):1763-1769.

[5]ADAMINA M，MANWARING ML，PARK KJ，et al．Laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer[J]．Surg Endosc，2012，26(10) ：2976-2980．

[6]孫艷武，池畔，林惠銘，等．結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后乳糜漏的影響因素分析[J] ．中華胃腸外科雜志，2012，15(4)：328-331.

單位] 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.普通外科;2.腫瘤外科,新疆 烏魯木齊 830063

[作者簡(jiǎn)介] 蘆小龍(1988-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

鄭建忠，男，副主任醫(yī)師。Email:664983760@qq.com.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.037

R 735.35；R 572

A

1008-7044(2016)05-0584-03

2016-04-14)