趙進(jìn)喜　賈海忠　李友山　張洪鈞　梁騰霄　王茗敏

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·鏗鏘中醫(yī)行·

丸散膏丹，各有所宜；雜合以治，提高療效

趙進(jìn)喜賈海忠李友山張洪鈞梁騰霄王茗敏

中藥劑型包括丸散膏丹等類型，不同劑型各有優(yōu)勢，把握好不同中藥劑型的適應(yīng)證，發(fā)揮不同劑型的優(yōu)勢，有利于提高臨床療效。臨床選擇不同中藥劑型，尤其是合理處方，應(yīng)該以古人為師，博采眾長，務(wù)求切合臨床實(shí)用。同時(shí)，應(yīng)具備創(chuàng)新思維，基于實(shí)踐，不斷拓寬經(jīng)典劑型的適應(yīng)證，以更好地服務(wù)臨床。

中藥劑型；丸散膏丹；處方；制劑

劑型是按照方劑組成的藥味、藥量，通過一定的加工方法，制成供內(nèi)服或外用的各種式樣中藥的總稱?，F(xiàn)代臨床上最常用的劑型雖然是湯劑，但丸、散、膏、丹等傳統(tǒng)劑型也有其特色和優(yōu)勢。《靈樞·官針》云：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”強(qiáng)調(diào)不同的針具各有適應(yīng)證，臨床應(yīng)用各有所長，如果不得其用，疾病就治不好。其實(shí)，不同中藥劑型的選擇亦如是。如何把握不同中藥劑型的適應(yīng)證，發(fā)揮其特色和優(yōu)勢，以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”特邀有關(guān)專家對(duì)此展開深入討論，謹(jǐn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　中藥劑型多樣，發(fā)揮多種劑型優(yōu)勢，有利于提高療效

趙進(jìn)喜教授：

提起中藥，首先想到湯劑，其實(shí)中藥包括丸、散、膏、丹等多種劑型。如何合理選擇不同中藥劑型，值得研究。著名中醫(yī)祝諶予教授治療糖尿病，在應(yīng)用湯藥取效后，常制小其服，即將湯藥原處方用藥粉碎加工成丸藥，并囑病人長期服用。著名中醫(yī)陳文博教授治療哮喘等，也常在穩(wěn)定期將適合病情的有效湯藥方磨成藥面，制成水丸或蜜丸。以上皆是湯藥取效后使用丸藥鞏固療效的思路。

當(dāng)然，丸藥并不僅是鞏固療效的劑型。雖然常說“丸者緩也”，但并非所有的丸藥都是緩劑。如治療胸痹心痛急性發(fā)作的烏頭赤石脂丸、薏苡附子散等都是用于急救。猝發(fā)急癥，湯藥熬制不易，急用散劑，?？裳讣彩展Α?/p>

曾有學(xué)者治療腰椎間盤突出癥，腰腿痛、潮濕陰冷加重，依據(jù)辨證論治的思路以寒濕腎虛腰痛施以湯藥，療效不佳，后采用《中醫(yī)雜志》報(bào)道一首含馬錢子的驗(yàn)方制成丸藥，后陳疴遽愈。此病例一方面說明驗(yàn)方的重要性，另一方面也體現(xiàn)了巧用丸散劑型的特殊優(yōu)勢。

家母曾患系統(tǒng)性硬皮病，發(fā)展到壞疽，手足指趾潰爛，初用顧步湯加味，配合服用祖?zhèn)髦委燁B固性潰瘍的鵲鳴黑散獲愈。后再次發(fā)生壞疽時(shí)疼痛劇烈，遍訪名醫(yī)，湯藥百數(shù)十劑無效。幸遇張耀圣博士指導(dǎo)采用地龍液外用，用藥當(dāng)晚疼痛立止，十余天后愈合。系統(tǒng)性硬皮病引起的壞疽是微血管病變，湯藥百數(shù)十劑未效而配合地龍液效立顯，可見合理應(yīng)用不同劑型，有利于發(fā)揮中藥內(nèi)服和外用相結(jié)合的優(yōu)勢。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

不同的劑型各有特長：處理急診患者時(shí)，由于時(shí)間的限制，湯劑用之不及，最常用的是安宮牛黃丸、紫雪、至寶丹、蘇合香丸，以及用于傷口止血有良效的散劑云南白藥等。其實(shí)，這些成藥都屬于口服的劑型，是殊途同歸。只是急診工作中越固定的劑型越容易取用而已。如銀翹散之類若制成散劑，門診用于退熱隨時(shí)沖服，則方便患者。其實(shí)，使用什么劑型還要結(jié)合藥物本身的特點(diǎn)。如安宮牛黃丸所含的通竅藥物容易揮發(fā)，決定了其不適合作為散劑，而需要制成丸劑并以金箔為衣。另外，鮮藥對(duì)不同中藥劑型開發(fā)也值得重視，如皮膚科鮮馬齒莧攪汁外敷治療皮損，鮮生地黃汁外滴治療中耳炎就很有價(jià)值。

2　多種中藥劑型，適應(yīng)證不同，各有所宜

李友山副主任醫(yī)師：

中醫(yī)內(nèi)服重在調(diào)補(bǔ)臟腑氣血陰陽，而對(duì)外傷創(chuàng)面，外用藥療效要更勝一籌。首先是丹類藥，外科用的丹藥含有汞制劑，如輕粉、紅粉，祛腐能力強(qiáng)。用剪刀、手術(shù)刀等機(jī)械的方法處理創(chuàng)口時(shí)，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，有炎性滲出、紅腫、紫暗的，均屬壞死組織，需全部清除，清除范圍過大，中醫(yī)外科學(xué)的優(yōu)勢也無法體現(xiàn)。表面有壞死的必須清理，但對(duì)于創(chuàng)周，也就是中醫(yī)所說的“護(hù)場”，紅腫范圍的處理可以采用中醫(yī)外科學(xué)的方法，也就是丹藥的應(yīng)用?？p隙或竇道，可以用桑皮紙，裹七三丹，即七份生石膏，三份輕粉，比例可以根據(jù)創(chuàng)面情況靈活調(diào)節(jié)，如九一丹、八二丹、五五丹等，祛腐效佳。北京中醫(yī)醫(yī)院的紅紗條即是凡士林調(diào)輕粉，敷在紗條上，屬于油膏劑型的丹藥，腐蝕性較強(qiáng)，油膏粘在皮膚上不利于清洗，且不利于膿液引流。所以臨床上經(jīng)常根據(jù)傷口情況調(diào)整丹藥比例，現(xiàn)用現(xiàn)配，以祛腐為主，出現(xiàn)新鮮肉芽即停用丹藥，這樣相對(duì)直接截肢更有優(yōu)勢。但是需注意創(chuàng)面過大時(shí)，祛腐的藥不可使用丹藥，以免出現(xiàn)汞中毒。

其次是膏類藥，這里的“膏”指的不是門診的外貼膏藥，而是用凡士林調(diào)和摻藥的油膏，應(yīng)用范圍更廣，可以作為箍圍藥托毒外出，處理壞死組織。缺血壞死紫暗的腳趾，在截去之后，周圍糊上含透托藥的油膏箍圍排膿。創(chuàng)面內(nèi)則先用丹藥祛腐，再用凡士林調(diào)的生肌膏生肌。油膏用于創(chuàng)面相對(duì)于散劑優(yōu)勢也是顯著的，一方面緩和而藥效持久，另一方面美觀且換藥方便。我院如意金黃膏，源于先前的拔毒膏，用于蚊蟲叮咬或皮膚癤腫，以箍圍法涂抹，留出中央，給邪以出路，拔毒最速。

散劑即藥粉，現(xiàn)代臨床散劑作為摻藥單獨(dú)外用很少，更多的延伸為中藥泡腳。以糖尿病足為例，滲出較多者用油膏不利于引流，按照傳統(tǒng)理論應(yīng)該用散劑吸附滲出，但是臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)散劑吸附后清理不便，且滲透性不如油膏，所以將其改良為中藥濃煎外洗，即“溻漬法”。糖尿病足在換藥的時(shí)候出于盡可能多地保留正常組織的考慮，對(duì)于一些縫隙的清理難免投鼠忌器，不甚徹底，而“溻漬法”則能夠滲入每一個(gè)微小的縫隙，彌補(bǔ)機(jī)械手段清創(chuàng)的不足，局部切開引流后予以中藥濃煎外洗，膿液引流更速且局部異味隨之而散。

丸藥在周圍血管科的應(yīng)用更廣，因?yàn)榛颊叽蠖嗍莿?dòng)脈硬化、下肢動(dòng)脈缺血性疾病、下肢靜脈功能不全等器質(zhì)性疾病的改變。這些器質(zhì)性的改變并非幾副湯藥就可以解決，所以在臨床上經(jīng)常先通過數(shù)次湯藥方的調(diào)理，使內(nèi)環(huán)境、胃腸道的刺激都穩(wěn)定之后，將適宜的湯藥方配成水丸或蜜丸，服用半年之后再復(fù)查，因器質(zhì)性疾病的起效、改善時(shí)間較長，不可復(fù)查過頻。在此期間，患者可以根據(jù)腿的局部皮膚溫度有無升高、步行距離有無變長、小腿色素沉著有無變淺來評(píng)價(jià)療效。

賈海忠教授：

劑型來源于“方劑”，而《內(nèi)經(jīng)》中黃帝常說“請(qǐng)陳其方”。方為原則，古人講“方圓”，“圓”是它的靈活性，“方”是它的原則性。那么何謂“劑”？在辨證以后確定了一個(gè)原則，必須有一個(gè)和這個(gè)病情最合適的藥的形式就是“劑”。依次確定方、藥、劑、量、療程的過程，是中醫(yī)的“理、法、方、藥”落實(shí)的流程。劑型的選擇不是根據(jù)病情緩急，而是根據(jù)具體的病情。

水丸、蜜丸、滴丸，都屬于丸劑。丸劑使用廣泛、方便，各種情況下都可以使用，主要看藥物組成和適應(yīng)證。散劑也是一個(gè)獨(dú)特的劑型，中醫(yī)前輩岳美中教授曾說玉屏風(fēng)散，散劑有效，湯劑療效就差。但并非所有的藥都適宜于做散劑，制作散劑的藥有幾個(gè)特點(diǎn)：一是藥物成分容易溶出；二是揮發(fā)性的成分不適于湯劑煎煮，如雞蘇散中的薄荷；三是不溶物質(zhì)需要一起服用，如六一散里的滑石。王清任用滑石治療痢疾、腹瀉，就是用滑石攪拌之后直接喝，療效較好，因是吸附劑，進(jìn)入消化道可以吸收各種有害物質(zhì)，所以散劑服用療效好于湯劑。散劑還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，可通過嗅覺來調(diào)理臟腑功能，發(fā)揮療效。古人認(rèn)為不同的香囊可以辟瘟、鎮(zhèn)靜、提神，現(xiàn)代漸被淡忘。膏劑除了外用的油膏，還有內(nèi)服的膏滋，如阿膠補(bǔ)血膏、八珍膏、益母草膏。丹劑關(guān)鍵要理解“丹”字的含義，“丹”有精華的意思，與其所含成分有關(guān)：一類是含汞、含硫磺，升華得到紅升丹、白降丹；另一類含牛黃、麝香等貴重藥材，如紫雪丹、至寶丹。

3　問道仲景，推求古意，掌握丸散處方臨床思維方法

趙進(jìn)喜教授：

如何開丸藥處方，也需推求古意。仲景的丸藥組成有兩類：第一類是含有峻烈藥和毒藥的，如大陷胸丸、抵擋丸、麻子仁丸、烏頭赤石脂丸，這一類的特點(diǎn)是藥味少，有峻烈藥、毒藥，如大黃、水蛭、虻蟲、甘遂、芫花等。第二類是用于滋補(bǔ)的丸藥，如薯蕷丸，用藥平和，攻補(bǔ)兼施，脾腎同治，表里同治，寒熱并用，對(duì)于這種慢性滋補(bǔ)的處方，張仲景往往藥味比較多。后世的丸藥如小活絡(luò)丹、大活絡(luò)丹，小活絡(luò)丹藥味少，但都是毒藥，大活絡(luò)丹藥味特別多，寒熱并用，又有活血藥，又有行氣藥，又有補(bǔ)藥，其中還有貴重藥。所以除了補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸等滋補(bǔ)類的丸藥以外，治病的丸藥一定要有峻烈藥、貴重藥、毒藥，否則保證不了療效。

試看當(dāng)今，許多基于名老中醫(yī)湯劑經(jīng)驗(yàn)方研發(fā)出的中藥新藥療效不佳，就是因?yàn)橛瞄_湯藥方的思路開丸藥方，湯劑改變劑型后藥物劑量不夠，所以用開湯劑的思路開發(fā)成藥，往往達(dá)不到療效。若處方有毒藥，毒理、藥理就過不了關(guān)，這就是現(xiàn)在中成藥療效一般的原因。那怎么才能有療效??？還得向古人學(xué)習(xí)，開丸藥，是滋補(bǔ)的，照顧的面就要盡量全面一些，藥味多一些，薯蕷丸就是代表。總的來講這一類丸藥，一般就是在補(bǔ)益藥里加一些順氣的藥、幫助消化的藥，一般沒有純補(bǔ)的，動(dòng)靜結(jié)合，標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧、表里兼顧，都是這樣的思路，藥味比較多。當(dāng)然補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸、六味地黃丸，藥味也不多，也值得學(xué)習(xí)。

另外，近年還有一個(gè)思路，非常值得重視。張伯禮院士提出了組分中藥的概念，把不同中藥所含的有效組分進(jìn)行合理配伍，可以突出中醫(yī)治病辨證論治與中藥復(fù)方的優(yōu)勢，在保證療效的基礎(chǔ)上，減少每次服用量，有利于提高患者服用中成藥的依從性，為開發(fā)中藥新藥開辟了新的途徑。

4　拓寬不同劑型成藥適應(yīng)證，服務(wù)現(xiàn)代中醫(yī)臨床

張洪鈞副主任醫(yī)師：

臨床常用食療散劑，以平調(diào)體質(zhì)。體質(zhì)平調(diào)散處方組成：蓮子肉40～50 g、山藥40 g、黃芪40 g、炒山楂20 g、葛根20～30 g、山茱萸20 g、紅參30 g、炒芡實(shí)30 g、酸棗仁30 g、生麻黃10 g、膽南星10 g、草果2～7 g。此方是根據(jù)當(dāng)今六十年五運(yùn)六氣的特點(diǎn)制定。此六十年的大司天是厥陰和少陽，厥陰司天，少陽在泉，現(xiàn)在是后三十年，少陽在泉，基本上是厥陰病，大環(huán)境、能量場的影響導(dǎo)致處于厥陰少陽態(tài)，上厥陰下少陽。所以基于《傷寒論》厥陰篇的麻黃升麻湯和烏梅丸，以食品代藥品而成此方。臨床?？筛鶕?jù)個(gè)體五運(yùn)六氣的稟賦來適當(dāng)調(diào)整處方。

《理瀹駢文》是最系統(tǒng)的外治劑的典籍，體現(xiàn)了很多正確的、原始的中醫(yī)思路。外用藥的治療機(jī)理是兩個(gè)方面，一個(gè)是藥物本身的氣化作用，中藥首先講氣化，氣化主要講四氣、五味、升降、浮沉、歸經(jīng)。復(fù)方之后藥味之間的氣味必然要互相影響。“外治之理即內(nèi)治之理”，外用藥有一些辛味藥能幫助透皮吸收，但作用的機(jī)理還是通過藥物本身的氣、能量的刺激作用。另外一個(gè)是穴位的作用，如果沒有辨證選穴，僅僅依賴阿是穴的止痛作用，常常難有久效，且有耗氣之弊?，F(xiàn)在的三伏貼在上部貼敷溫藥，而沒有貼天突穴、神闕穴，就可能有耗傷陽氣的隱患?，F(xiàn)代外用藥多偏溫散，但外用藥也有養(yǎng)陰的，如大補(bǔ)陰煎、生地黃貼臍。例如慢性咳嗽、肺部炎癥不明顯的支氣管哮喘咳嗽的外治，可以麝香壯骨膏貼敷以下三處：胸部天突穴；背部以大椎為中心，斜向下蓋住肺俞和定喘，斜向上蓋住風(fēng)池；腹部從神闕穴到關(guān)元穴，能夠很快緩解。治療下焦虛寒疾病可以用大活絡(luò)丸捏成病人小指寬的薄片，放在神闕穴至關(guān)元穴，用膏藥固定。降糖可用麻黃升麻湯、烏梅丸，加蓮子、山藥、蜜，作為賦形劑，膏藥貼敷于神闕穴。

趙進(jìn)喜教授：

丸、散、膏、丹不同劑型的中藥，許多醫(yī)家在臨床應(yīng)用中都取得了很好療效。更有醫(yī)家應(yīng)用現(xiàn)有中成藥，超適應(yīng)證用藥方面也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，值得重視?；诂F(xiàn)有中成藥的二次開發(fā)，開展臨床再評(píng)價(jià)以及增加適應(yīng)證的研究，都有很大的市場前景。名老中醫(yī)呂仁和教授六神丸敷貼列缺穴，預(yù)防咽痛，有利于治療腎炎。黃文政教授常用速效救心丸、蘇合香丸治療腎絞痛、膽絞痛，也取得了很好療效。更有學(xué)者用犀黃丸、六神丸、梅花點(diǎn)舌丹治療腫瘤、血液病，用錫類散灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎者，值得學(xué)習(xí)。六神丸，本用治爛喉丹痧、咽喉腫痛，國外把將它制成保心丹之類。30年前內(nèi)含雄黃配青黛的青黃散等就用于血液病，后來陳竺院士首先闡明三氧化二砷抗白血病分子機(jī)制，影響世界。其實(shí)，梅花點(diǎn)舌丸、六神丸也多有雄黃、砒霜之類。實(shí)際上這些東西都是很有優(yōu)勢的。如果因?yàn)橛卸径鴹壷瑢?shí)為不智。

5　結(jié)語

湯劑是現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用最廣泛的劑型，但丸、散、膏、丹等劑型各有特色，并非單純湯劑所能代替。若在臨床上取得好的療效，靈活根據(jù)病情選用不同劑型必不可少。丸散膏丹不同的劑型有其適應(yīng)證，臨床要結(jié)合病人的病情緩急，藥物的毒性、揮發(fā)性等特性，來選用合適劑型。其次不能把丸散處方思路等同于湯劑處方思路，應(yīng)該深入理解古人采用不同劑型的內(nèi)涵，以正確的思路指導(dǎo)不同劑型的處方。同時(shí)在經(jīng)典的劑型常規(guī)用法的基礎(chǔ)上應(yīng)重視推陳出新，在臨床上拓展適應(yīng)證，或進(jìn)行二次開發(fā)，具有廣闊的應(yīng)用前景與市場前景。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，首屆全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，北京高校教學(xué)名師。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)秘書長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)副主委、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主委。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

李友山副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科副主任醫(yī)師，師從著名周圍血管病專家楊博華教授，從事周圍血管疾病治療，對(duì)靜脈系統(tǒng)疾病有較深入的研究。

張洪鈞副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科副主任醫(yī)師；北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科博士，先后師從孫穎立教授、李英麟教授，清華大學(xué)博士后，有多學(xué)科教育背景，掌握血液病診治的現(xiàn)代技術(shù)，有獨(dú)特的中醫(yī)臨床診治思路。

梁騰霄副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，博士，師從著名中醫(yī)內(nèi)科專家姜良鐸教授。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急癥專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長；北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)青年委員兼秘書；北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害專業(yè)委員會(huì)委員。

(本文編輯： 王馨瑤)

100070 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進(jìn)喜)，周圍血管科(李友山)，血液腫瘤科(張洪鈞)，急診科(梁騰霄)；中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科(賈海忠)；北京中醫(yī)藥大學(xué)[王茗敏(本博連讀在讀)]

趙進(jìn)喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail：zhaojinximd@126.com

R283.6

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.008

2016-06-12)

【編者按】“鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十一講以“如何靈活運(yùn)用丸散膏丹”為議題，于2016年6月22日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。眾所周知，湯劑是現(xiàn)今中醫(yī)臨床應(yīng)用最廣泛的劑型，事實(shí)上中藥尚有丸、散、膏、丹等多種劑型，不同劑型各有優(yōu)勢，古人應(yīng)用不用劑型各有深意，臨床應(yīng)悉心體會(huì)。另，若能在臨床過程中，對(duì)經(jīng)典劑型常規(guī)用法推陳出新或進(jìn)行二次開發(fā)，將具有廣闊的前景。針對(duì)此議題，本次邀請(qǐng)臨床各醫(yī)家從如何靈活運(yùn)用中藥劑型以提高療效、各劑型適應(yīng)證等一系列問題出發(fā)，進(jìn)行了熱烈的分析和討論。