付達(dá)　劉真　郝曉丹

（河北省石家莊市中醫(yī)院心病一科，石家莊050051）

慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療※

付達(dá)劉真郝曉丹

（河北省石家莊市中醫(yī)院心病一科，石家莊050051）

心力衰竭是心血管病的終末期表現(xiàn)及最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的治療有了較大的進(jìn)展，但心衰患者的發(fā)病率及死亡率在不斷增加，患者生活質(zhì)量差、反復(fù)住院率及病死率高仍是客觀存在的問題，使心力衰竭的診治已成為公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的難題之一。眾多的臨床實(shí)踐已證明中醫(yī)藥治療心力衰竭的確切療效，辨證應(yīng)用中醫(yī)藥治療對(duì)患者的臨床癥狀改善及長(zhǎng)期預(yù)后均有益處，并且可減少西藥治療的不良反應(yīng)、彌補(bǔ)其不足。

慢性心力衰竭；中醫(yī)藥治療；病因病機(jī)

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致左室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，已成為當(dāng)今最重要的心血管病癥之一［1］。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的治療理念和手段不斷進(jìn)步，心衰患者的預(yù)后有了明顯改善，但中醫(yī)藥因其在穩(wěn)定病情、降低住院率、提高生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢(shì)，仍被廣泛的應(yīng)用于心衰的治療中。本文就近年來中醫(yī)藥對(duì)慢性心力衰竭治療研究的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1　病因病機(jī)

根據(jù)心力衰竭臨床表現(xiàn)，其涉及中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”“心痹”等范疇，近年來對(duì)心衰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本趨于一致，即本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛為氣虛為主，常兼有“陽虛”“陰虛”，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼“痰”“飲”等，多因外感、勞累等加重［2］。本虛是心衰病的基本要素，決定心衰的發(fā)展趨勢(shì)，標(biāo)實(shí)是心衰的變動(dòng)因素，影響著心衰的病情變化，兩者彼此消長(zhǎng)決定心衰的發(fā)展演變。陳可冀教授［3］認(rèn)為心衰的最根本中醫(yī)病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽虧虛，可兼肺氣虧虛，隨病情發(fā)展及病機(jī)變化，心氣心陽虧虛致運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)停；中期脾陽受損，脾虛失運(yùn)，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。因此，心衰的病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”三者概括。鄧鐵濤教授［4］認(rèn)為心衰雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心衰病位在心，卻不局限于心。因五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。趙錫武教授［5］認(rèn)為本病證屬“心腎陽衰，水氣上逆，凌心犯肺”，肺滿、喘促、心悸諸癥較為常見。其心悸之治非補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心復(fù)脈之所能，當(dāng)取強(qiáng)心扶陽、宣痹利水之真武湯為主，輔佐“開鬼門、潔凈府”“去菀陳莝”，方能奏效。郭維琴教授［6］認(rèn)為縱觀心衰的脈舌癥表現(xiàn)，可分為氣虛、陽虛、陽脫及氣陰兩虛等證候類型。各證型之間不是孤立不變，而是相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化的。同一病人，在整個(gè)病程中，以上各型都可能出現(xiàn)，但無論如何，氣虛血瘀、陽虛水泛卻是其最主要的病機(jī)。黃衍壽教授［7］認(rèn)為慢性心力衰竭的基本病因病機(jī)為先天不足，六淫及飲食勞倦損傷心體所致，包括氣（陽）虛、血瘀、水停。其主要病理基礎(chǔ)是心氣虛，進(jìn)而氣損及陽，終致他臟陽虛而使病情惡化。楊祥坤教授［8］認(rèn)為心氣虛是心衰病基本病機(jī)，日久可累及陰或陽，涉及心肺脾腎，在病程演變方面，早期表現(xiàn)為心氣虛，隨著病情發(fā)展，進(jìn)一步表現(xiàn)為三焦失利、氣水代謝失常，即三焦壅塞、痰淤水停。

2　辨證論治

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)在《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中將心衰的中醫(yī)癥型概括為“氣虛血瘀”“氣陰兩虛血瘀”“陽氣虧虛血瘀”3種基本類型，均可兼見痰飲證。其中“氣虛血瘀證或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“保元湯合血府逐瘀湯加減”；“氣陰兩虛血瘀或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣養(yǎng)陰活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“生脈散合血府逐瘀湯加減”；“陽氣虧虛血瘀或兼痰飲”中醫(yī)治法為“益氣溫陽活血或兼以化痰利水”，代表方劑為“真武湯合血府逐瘀湯加減”［2］。陳可冀教授［9］依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的思辨特點(diǎn)，將心力衰竭分為3型:“氣虛血瘀型”以加味保元湯治療；“中陽虧虛、水飲內(nèi)停型”以苓桂術(shù)甘湯加味治療；“腎陽虛衰、水飲泛濫型”以真武湯化裁治療。鄧鐵濤教授［9］強(qiáng)調(diào)“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，并提出心從脾論治的著名學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。李介鳴教授［5］認(rèn)為心衰若以心悸氣短為主癥，多以氣陰兩虛為主，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散為主方；以呼吸困難為主癥，多以溫補(bǔ)肺腎為主，方以右歸飲加減；心衰若以水腫為主癥，治療宜用抑陰扶陽、溫陽化氣利水法，方以苓桂術(shù)甘湯加味。郭維琴教授［5］認(rèn)為心陽虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、水飲乃其標(biāo)實(shí)之候，益氣活血、溫陽利水是心衰的重要治法，強(qiáng)調(diào)扶正固本，絕不可本末倒置，一味攻逐，以傷正氣。顏德馨教授［5］認(rèn)為心衰病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)是心氣陽虛、心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”，“瘀血乃一身之大敵”的觀點(diǎn)，在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻，即可基本把握心衰的辨治規(guī)律，心氣陽虛為主者以溫運(yùn)陽氣為重要法則；心血瘀阻為主者，行氣活血是關(guān)鍵。顧景琰教授［5］認(rèn)為心衰乃五臟同病，治療原則當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為本，祛除實(shí)邪為輔，補(bǔ)虛主在“培補(bǔ)心肺腎脾，調(diào)和氣血陰陽”，祛邪主在“和血通絡(luò)、溫化水濕”，治療常以參附湯與生脈散為基本方藥；楊祥坤教授［8］認(rèn)為本病病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝腎等多個(gè)臟腑功能失調(diào)，并以肺不宣降為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則，以宣導(dǎo)三焦、瀉肺豁痰、活血利水為法。華新宇［10］利用三焦理論分析慢性心力衰竭的病理特點(diǎn)，提出慢性心力衰竭的病理過程為心氣虛→心陽虛→三焦失利→氣水代謝失?！谎５馈ＥK腑→三焦壅塞、痰瘀水?！K腑陰陽俱虛與三焦壅塞虛實(shí)夾雜，其中三焦失利、氣水代謝失常是病機(jī)關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)疏導(dǎo)三焦行氣利水當(dāng)貫穿治療慢性心力衰竭的全過程。

3　專法治療

3.1益氣活血法是目前廣泛應(yīng)用的治療法則之一，胡氏［11］應(yīng)用益氣活血法治療心力衰竭98例，治療組靜點(diǎn)黃芪注射液、丹參注射液，對(duì)照西醫(yī)常規(guī)心衰治療方法，總有效率可達(dá)94.8%。張氏［12］等應(yīng)用益氣活血湯（西洋參、川芎、丹參、地龍、枳殼、黃芪、白術(shù)、水蛭、甘草等加減治療缺血性心肌病心力衰竭65例，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。唐氏［13］以益氣活血利水法治療心衰48例，藥用黨參、丹參、茯苓皮、麥冬、益母草、萬年青根、玉米須、澤蘭等，臨床療效顯著35例，有效9例，無效4例，總有效率為91.7%。

3.2溫陽利水法封氏［14］以溫陽利水法治療心力衰竭102例，取方“黨參、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、麥冬、冬瓜皮”等加減，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率為95.1%?？资希?5］等應(yīng)用“補(bǔ)心湯（制附子、黃芪、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、桂枝、豬苓、葶藶子、桑白皮、澤瀉、麥冬、車前子、丹參、川芎、焦神曲、炙甘草）”治療陽虛水泛型心力衰竭51例，對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療，結(jié)果顯示臨床證候總有效率治療組為76.5%，對(duì)照組為53.1%，參照Lee心力衰竭評(píng)分表評(píng)定患者治療前后心功能的變化及療效，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳氏［16］等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用溫陽利水之加味真武湯治療慢性心衰，結(jié)果總有效率治療組為90.0%，對(duì)照組為72.9%治療組對(duì)改善左室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示加味真武湯可提高慢性心衰患者生活質(zhì)量。

3.3補(bǔ)益心氣法馬氏等［17］應(yīng)用自擬益氣通脈湯與心寶丸治療氣虛型慢性心力衰竭65例，結(jié)果治療組總有效率93%，對(duì)照組總有效率85%。孫氏等［18］應(yīng)用芪參益氣滴丸治療心力衰竭120例，結(jié)果治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率82.0%。賀氏等［19］治療慢性充血性心力衰竭35例，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液靜脈輸注，結(jié)果左室射血分?jǐn)?shù)較治療前改善，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

3.4其他療法田氏［20］提出了“從脾論治心病”的理論，認(rèn)為補(bǔ)益脾肺，可使宗氣充足，呼吸通暢，痰濁得除，心氣得補(bǔ)，則心衰可愈，運(yùn)用“培土生金”法治療冠心病心衰療效頗佳。王氏［21］等提出三焦壅塞為心力衰竭的最終病理基礎(chǔ)、治療心衰當(dāng)通利三焦的理論，應(yīng)用通腑泄?jié)岱ㄖ委煾瓕?shí)證慢性心力衰竭31例，治療組心功能好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組。于氏［22］應(yīng)用培補(bǔ)攝納法治療肺心病心力衰竭65例，結(jié)果治療組總有效率93.9%，對(duì)照組總有效率71.9%，2組比較差異顯著。陳氏［23］等將對(duì)照組31例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組61例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用具有瀉肺利水功用的加味葶藶大棗桑白皮湯，治療4周后觀察2組的臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，結(jié)果治療組總有效率90.3%，高于對(duì)照組的68.7%。

4　中藥制劑及單味中藥

4.1靜脈制劑桑氏［24］等應(yīng)用參附注射液治療心腎陽虛型心力衰竭36例，與西醫(yī)常規(guī)治療組比較，參附注射液治療組LVEF、FS、SV、CO改善更為明顯；孟氏［25］等應(yīng)用參麥注射液佐治慢性心力衰竭120例，與西醫(yī)常規(guī)治療組比較，在NYHA分級(jí)、心排血量、心臟指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)等方面均有明顯改善。虞氏［26］等應(yīng)用益氣復(fù)脈注射液治療心力衰竭30例，觀察慢性心衰患者的臨床療效、同時(shí)檢測(cè)患者治療前后B型腦鈉肽和心臟左室功能的變化，結(jié)果提示：與西醫(yī)常規(guī)治療組比較，兩組患者治療后B型腦鈉肽均下降、心臟左室功能均升高，但治療組改善的程度優(yōu)于對(duì)照組。楊氏［27］等應(yīng)用生脈注射液治療心力衰竭30例，與西醫(yī)常規(guī)治療組（總有效率75%，）比較，總有效率達(dá)93.3%。張氏［28］等在關(guān)于參芪扶正注射液治療心力衰竭有效性及安全性的Meta分析中得出結(jié)論常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪扶正注射液治療心力衰竭具有更好的療效，并不增加不良反應(yīng)。

4.2口服制劑李氏［29］等選擇62例慢性心力衰竭患者合用芪藶強(qiáng)心膠囊治療為治療組，選擇同期只接受標(biāo)準(zhǔn)化治療的患者68例做為對(duì)照組，比較兩組患者的臨床療效、心功能、血清NT-ProBNP水平的變化，結(jié)果提示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。盧氏［30］應(yīng)用芪參益氣滴丸治療心力衰竭96例，與西醫(yī)常規(guī)治療組比較治療后血BNP濃度改變，結(jié)果提示治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3單味中藥

4.3.1黃芪黃芪的主要成分黃芪皂甙，可抑制磷酸二酯酶及其激活劑鈣調(diào)蛋白的活性，減少cAMP分解，產(chǎn)生似洋地黃作用的強(qiáng)心作用。同時(shí)黃芪能穩(wěn)定缺氧心肌細(xì)胞膜，增加抗缺氧能力，從而保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕心肌細(xì)胞損害，具有心血管保護(hù)作用，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，黃芪注射液可明顯改善心功能不全患者的癥狀、體征和心功能［31］。

4.3.2葶藶子葶藶子提取物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈血流量的作用，并且不增加心肌耗氧量。以葶藶子為主藥的復(fù)方葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動(dòng)脈高壓，增加心肌收縮振幅，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用［32］。

4.3.3人參促進(jìn)DNA合成、更新，改善心肌能量代謝，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用，提高心臟作功效率，從而改善心臟功能［33］。

5　臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵之一是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起主要作用，切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)，可改善預(yù)后。安氏等［34］應(yīng)用益氣溫陽、活血利水法治療心力衰竭，對(duì)照組應(yīng)用卡托普利，結(jié)果兩組治療后ATII、ANP、ET、NO水平降低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示益氣溫陽、活血利水法對(duì)心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用與ACEI部分相似，有可能改善心室重構(gòu)。何氏等［35］探討黃芪注射液治療心衰的作用機(jī)制，結(jié)果表明治療后ET、AngII、心鈉素均顯著降低，心功能明顯改善，黃芪組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示黃芪注射液有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的作用。梅氏等［36］觀察48例心力衰竭患者，治療組應(yīng)用葛根素注射液同時(shí)加用西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組僅用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組和對(duì)照組治療后BNP水平明顯下降，治療組比對(duì)照組下降更明顯（P< 0.05）。李氏等［37］研究表明益腎強(qiáng)心方能顯著降低心力衰竭大鼠Ang-II和ALD水平，并改善血流動(dòng)力學(xué)的異常變化。

6　結(jié)語

慢性心力衰竭的治療自20世紀(jì)90年代來已有重大轉(zhuǎn)變，從旨在改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐种菩氖抑厮?、?yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，甚至積極應(yīng)用非藥物的器械治療，但心力衰竭患者的生活質(zhì)量差、反復(fù)住院率及病死率高仍是客觀存在的問題，且長(zhǎng)期、單一西藥治療存在藥效抵抗、肝腎損害、不良反應(yīng)、價(jià)格昂貴等諸多不足。從本綜述中我們能夠看到中醫(yī)藥治療心力衰竭已積累了相當(dāng)豐富的臨床與實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn)，具有較好的療效，副作用小，安全性高，顯示出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療本病的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足。但我們發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究分散性大，均缺乏統(tǒng)一的臨床診斷、辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，且臨床研究樣本小，可重復(fù)性差，缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究，缺乏嚴(yán)格的雙盲對(duì)照。另中藥臨床觀察大多數(shù)均在常規(guī)使用西藥的前提下完成，使中藥處于某種輔助性地位，不易觀察其單獨(dú)療效。故我們今后尚需加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。

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Fu Da， LIu Zhen， HAO Xiaodan
（Cardiology Department， ShijiazhUang Hospital of Traditional Chinese Medicine， ShijiazhUang 050051， China）

Heart fai1ure is the fina1stage of cardiovascu1ar disease and the 1eading cause of death.It is one of the tWo major cha11enges in the cardiovascu1ar fie1d in tWenty-first century.A1though modern medicine has made great Progress in the treatment of heart fai1ure，the incidence and morta1ity of heart fai1ure Patients are increasing，the qua1ity of 1ife，rePeated hosPita1ization rate and morta1ity are sti11the objective Prob1ems，Which make the diagnosis and treatment of heart fai1ure has become one of the key issues of Pub1ic hea1th and c1inica1medicine.Many c1inica1Practices have Proved that the effect of TCMin the treatment of heart fai1ure is definite，the aPP1ication of TCMcan imProve c1inica1symPtoms，had good 1ong-term Prognosis，can reduce the adverse reaction of Western medicine treatment，and made uPfor their deficiencies.

chronic heart fai1ure；theraPy of TCM；etio1ogy and Pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.061

1672-2779（2016）-09-0140-04

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目（No：2013963）

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李永新2016-01-29）