楊世艷　姜春梅

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，沈陽110034；2遼寧省中醫(yī)藥研究院臨床試驗病房，沈陽110034）

不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)內(nèi)治法探析

楊世艷1姜春梅2

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，沈陽110034；2遼寧省中醫(yī)藥研究院臨床試驗病房，沈陽110034）

不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛不適，持續(xù)時間可達(dá)30m in，伴有心電圖的及實驗室酶學(xué)改變，含服硝酸甘油僅出現(xiàn)短暫或不完全性疼痛緩解。西醫(yī)常采用擴血管、抗凝及抗血小板凝集等對癥治療，其臨床副作用不容忽視。然運用辨病與辨證相結(jié)合的思維方式，本病屬中醫(yī)胸痹心痛的范疇，古籍中對此病早有記載。最近幾年，臨床上加大了對中醫(yī)藥治療此病的研究，取得了顯著的效果。本文主要對不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)治法探析。

不穩(wěn)定型心絞痛；胸痹；中醫(yī)內(nèi)治法

不穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)中“胸痹”范疇，臨床癥狀與胸痹氣陰兩虛夾瘀最為相似，然對其的治療應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下進(jìn)行，不可一概而論。對有不穩(wěn)定心絞痛的患者的中醫(yī)治療更應(yīng)結(jié)合患者所表現(xiàn)出的癥狀，個人體質(zhì)，疾病誘發(fā)原因等方面，以四診合參的中醫(yī)診療方法辨證準(zhǔn)確，有是證，用是藥，方可效如桴鼓。

1　中醫(yī)病機

從中醫(yī)機理分析本病的病位在心，因各種病因?qū)е滦拿}痹阻不通則痛。病變部位涉及肺、肝、脾、腎等臟，而主要受累者為心，因心主血脈，肺主治節(jié)，發(fā)病時心主血脈功能異常不能推動機體的血脈運行，肺主治節(jié)的功能失調(diào)，兩者相互為病故血液運行瘀滯；肝的疏泄功能異常亦可以導(dǎo)致氣滯血瘀而為病；脾有運化水濕的功能同時也為生痰之源，若前者的功能失衡痰濁則生；腎主一身左右之陰陽，若腎為病則可使君火失用致心脈痹阻。胸痹的辨證可為陽氣郁滯于心胸、寒邪凝滯心脈、痰濁閉阻于心脈、心陽心氣衰微、心氣心陰兩虛等。胸痹病情發(fā)展或治療干預(yù)可因?qū)嵵绿摚部梢蛱撟儗?。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之侯。

2　中醫(yī)內(nèi)治法

對本病的西醫(yī)治療通常采用擴血管、抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對癥措施，因其存在著不可避免的副作用與用藥風(fēng)險，故而中醫(yī)藥療法更應(yīng)繼承與發(fā)掘以提升醫(yī)療效果。對心絞痛病人，特別是對已發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛的患者，進(jìn)行辨證準(zhǔn)確的中醫(yī)內(nèi)治法治療，對患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量的提高意義深遠(yuǎn)。

2.1益氣溫陽散寒氣虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的基本病機，采用溫陽益氣、化瘀通絡(luò)法治療其效果明顯。王洪燕［1］運用王清任所著《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯加減對氣虛血瘀型胸痹的70例患者進(jìn)行臨床試驗研究。對照組單純采用西醫(yī)治療，而試驗組給予補陽還五湯（黃芪130g，當(dāng)歸尾6g，赤芍6g，桃仁3g，川芎3g，紅花3g，地龍3g等）。在辨證基礎(chǔ)上對屬津液不足者，原方基礎(chǔ)上加用玄參、生地黃以滋陰；屬血虛患者加用益肝補血之枸杞子、首烏藤等。研究者對患者進(jìn)行治療周期為一個月，后觀察2組的療效。其結(jié)果顯示：P<0.05，試驗組療效優(yōu)于對照組。為補陽還五湯加減治療氣虛血瘀型胸痹的效果提供可靠的臨床資料。本病患者多為老年患者，本已臟腑虛衰，胸中陽氣已虧，感寒更傷陽氣，使陰邪為患。正所謂暴寒折陽，寒留則瘀血凝澀不通，不通則發(fā)胸痹心痛。故應(yīng)辨證審因治療，予益氣溫陽，散寒止痛之根本大法，因瘀血為病，故應(yīng)佐以活血化瘀之方而病易除。

2.2活血化瘀止痛向亞軍［2］采用活血化瘀止痛的治療原則進(jìn)行試驗設(shè)計，將80例瘀血痹阻型胸痹心痛患者隨機分兩組。對照組僅予常規(guī)西醫(yī)治療，而治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯辨證加減治療。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析顯示：2組治療在心肌缺血頻率、時間及缺血總負(fù)荷方P<0.05。對比2組臨床總有效率，治療組為95%，對照組77.5% ，2組療效P<0.05。由此判斷血府逐瘀湯內(nèi)服聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療瘀血痹阻型胸痹心痛療效明顯。由此分析，在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)辨證思想，采用中醫(yī)藥內(nèi)治法對胸痹患者進(jìn)行聯(lián)合用藥，可提高治療效果，改善患者病情，值得推廣。活血化瘀止痛法療效具備相當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)基礎(chǔ)，丹七活血湯［3］具有補氣活血化瘀通血脈止痹痛的功效，起標(biāo)本兼治之功。

2.3宣痹祛痰泄?jié)狳S斌等［4］選組取204例心絞痛患者，對照組予常規(guī)的西藥治療；治療在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上加服冠心舒（瓜蔞、三七、薤白、當(dāng)歸、水蛭、茯苓、決明子、葛根、佛手、川芎、姜黃、半夏）。試驗的研究結(jié)果顯示：冠心舒組的總有效率為93%，對照組總有效率為83%。臨床觀察冠心舒更能減輕冠心病人的心絞痛發(fā)作次數(shù)，其疼痛程度亦有明顯的改善。理化檢查冠心舒組降血脂作用與改善心肌缺血引起的ST-T變化皆優(yōu)于對照組。可見冠心舒可作為預(yù)防與治療冠心病心絞痛的有效方劑應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床。溯源中醫(yī)：脾胃與心的關(guān)系密切。脾胃是后天之本，食入的精微物質(zhì)經(jīng)脾胃化生為氣血。若脾胃功能異常則氣血生化乏源，歸于心之營血亦隨之減少使血不養(yǎng)心，心無所主而不榮則痛，致胸痹發(fā)生。脾亦主運化水濕，其功能失常則使?jié)窬厶禎釀t生，若痰濁痹阻于心則心脈不通發(fā)為胸痹。故對于胸痹的心脾兩虛者應(yīng)以健脾祛痰養(yǎng)心之法治之。證屬胸痹痰濁濕阻者應(yīng)以祛濕化痰，通絡(luò)止痛之法治之。《金匱要略》胸痹之病篇中所載瓜蔞薤白半夏湯主治痰濁閉阻之胸痹，患者可見胸背痛，短氣，喘息咳唾，關(guān)上小緊數(shù)，寸口脈沉而遲的臨床表現(xiàn)。邱紅星，艾敏等［5］結(jié)合臨床，將該方應(yīng)用于胸痹痰濁閉阻型患者，取得顯著效果。

2.4扶正固本祛邪寧小寧等［6］自擬補氣養(yǎng)心湯治療心氣虛型胸痹心痛。研究將60例患者隨機分為2組，治療組予自擬補氣養(yǎng)心湯組30例，對照組予丹參滴丸。補氣養(yǎng)心湯組顯效率為33.33%，有效率93.33%，丹參滴丸顯效率10.00%，有效率53.33%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P< 0.05，2組療效存在顯著性差異。由此可見，在辨證得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，中醫(yī)藥內(nèi)治法的繼承創(chuàng)新，對疾病的治療具有積極意義。同時，對于中成藥的臨床效果，多有相關(guān)臨床資料所證實。如生脈膠囊補氣復(fù)脈、滋陰生津，通心絡(luò)膠囊以補心氣扶正固本，祛邪活血通絡(luò)，搜風(fēng)解痙等功效多應(yīng)用于臨床。中醫(yī)內(nèi)治法重視對患者正氣的固護(hù)與補益，正氣充足則可有力推動血液運行，使心之脈絡(luò)暢通而胸痹癥狀緩解。中醫(yī)藥的療效也為現(xiàn)代藥理研究所證實，通心絡(luò)膠囊有抗凝降脂作用，其降脂作用隨時間延長而更加明顯［7］。章玲［8］等通過臨床實驗證實通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛效果良好。陳永斌等［9］研究表明通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛具有現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)。

2.5寬胸理氣通絡(luò)張新元［10］采用寬胸理氣通絡(luò)法以柴胡疏肝散隨癥加減治療辨證屬氣滯心胸的胸痹心痛者。總有效率達(dá)93.8%。對照組用血府逐瘀湯治療，總有效率為74.9%?？梢妼捫乩須馔ńj(luò)法對辨證屬氣滯心胸胸痹心痛的效果明顯。所謂“識病不的，愈治愈深”，在對胸痹心痛的中醫(yī)藥治療過程中辨證準(zhǔn)確尤為重要。從肝辨證治療胸痹心痛效果明顯，以疏肝理氣、活血化瘀治療本病，作用時間久，復(fù)發(fā)率低，牛浩敏［11］等使用柴胡疏肝散加減治療氣滯血瘀型胸痹患者取得良好效果。寬胸理氣、活血化瘀對治療胸痹氣滯血瘀型也有較明顯的效果（如心泰膠囊、心腦聯(lián)通膠囊等）。從中可見，對本病的治療調(diào)理氣機尤為關(guān)鍵，脾升胃降、肝氣的暢通則胸痹易愈。

3　小結(jié)

中醫(yī)通過辨證施治的內(nèi)治法治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效顯著。對不同證型的患者處以不同中藥方劑治療，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，有是證，用是藥，臨床上多可收效。對中醫(yī)內(nèi)治法的療效有相關(guān)的西醫(yī)機制研究資料的證實。中醫(yī)內(nèi)治法治療本病，并不局限于一方一藥，更注重于對治療辨證思維的推敲，以辨證施治的準(zhǔn)則應(yīng)用于臨床。本文旨在投礫引珠，得廣大醫(yī)療工作者深入探析中醫(yī)內(nèi)治法，發(fā)揮中醫(yī)治療的獨特優(yōu)勢。

［1］王洪燕.運用補陽還五湯加減治療氣虛血瘀型胸痹臨床療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013（2）:89-90.

［2］向亞軍.血府逐瘀湯治療瘀血痹阻型胸痹心痛療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011（36）:271-273.

［3］魏群，沈曉君.丹七活血湯治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛臨床研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2013，24（10）:2436-2437.

［4］黃斌，張濱，曾曉燕，等.冠心舒治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2013，35（10）:1-2.

［5］邱紅星，艾敏.瓜蔞薤白半夏湯配合丹參飲治療痰瘀互阻型胸痹38例療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2013，32（35）:119-120.

［6］寧小寧，郭蕊珠，周海純.補氣扶正法治療心氣虛型胸痹心痛的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（4）:98-99.

［7］彭根興，李紹敏.通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛66例臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（3）:285-286.

［8］章玲.通心絡(luò)桂附地黃丸治療胸痹心痛112例［J］.陜西中醫(yī)，2013，34（10）：1290-1291.

［9］陳永斌，李何鵬，蔡志玲，等.通心絡(luò)膠囊對不穩(wěn)定絞痛患者的療效及其機制研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，18（6）:273-276.

［10］張新元.柴胡疏肝散加味治療胸痹心痛的臨床研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009（1）:35.

［11］牛浩敏.柴胡疏肝散加昧治療胸痹39例臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2011，30（11）:304-05.

Yang Shiyan1， Jiang ChUnmei2
（1. Grade 2014PostgradUate， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034， China；2. Laboratory of Clinical Phamacology， Liaoning Province Academe of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034， China）

C1inica1manifestations of Patients With unstab1e angina fee1chest discomfort，and duration can be uPto 30minutes，With e1ectrocardiogram（ecg）and 1aboratory enzymo1ogy change，administering nitrog1ycerin on1y brief1y or incomP1eteness of Pain re1ief. Western medicine often uses the exPansion b1ood vesse1，anticoagu1ation and antiP1ate1et aggregation，such as symPtomatic treatment，and the c1inica1side effects cannot be ignored.Using the combination of disease and syndrome differentiation thinking，the disease be1ongs to the category of chest discomfort of traditiona1Chinese medicine，and this disease Was ear1y recorded in ancient books.In recent years，the study of traditiona1Chinese medicine in the treatment of the disease increased，and significant resu1ts have been achieved.This artic1e main1y discussed the interna1theraPy of TCMin the treatment of unstab1e angina Pectoris.

unstab1e angina Pectoris；chest discomfort；interna1theraPy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.052

1672-2779（2016）-09-0120-03

（本文編輯：李海燕本文校對：旋靜2016-01-26）