趙靜如　韓一平

從全科醫(yī)學(xué)發(fā)展看全科醫(yī)生培養(yǎng)

趙靜如1韓一平2

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展和“二胎”政策的開放實(shí)施，以個(gè)人為中心、以家庭為單位和社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)，即全科醫(yī)學(xué)服務(wù)被迫切需要。本文結(jié)合歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)學(xué)發(fā)展史和全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，分析我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，明確現(xiàn)階段全科醫(yī)生培養(yǎng)方法目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)；發(fā)展；制約因素；全科醫(yī)師；培養(yǎng)

全科醫(yī)學(xué)（General Practice，GP）亦稱為家庭醫(yī)學(xué)（Family Medicine），起源于18世紀(jì)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，正式成立于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，此后在世界范圍內(nèi)推廣并發(fā)展，逐漸形成獨(dú)特的學(xué)科體系，目前已成為臨床醫(yī)學(xué)重要的二級(jí)專業(yè)學(xué)科［1］。在上個(gè)世紀(jì)80年代，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，在城市化、工業(yè)化的影響下，慢性退行性疾病、與生活及行為方式有關(guān)的疾病等逐漸成為影響人類健康的主要因素，易造成重大精神、經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān)。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展和“二胎”政策的開放實(shí)施，以個(gè)人為中心、以家庭為單位和社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)，即全科醫(yī)學(xué)服務(wù)［2］被迫切需要。

1　全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展

1.1通科醫(yī)生時(shí)代（18世紀(jì)中葉至19世紀(jì)末）

全科醫(yī)學(xué)是在通科醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，19世紀(jì)之前的通科醫(yī)生提供的通科醫(yī)療服務(wù)即為全科醫(yī)療的前體。

1.2向?qū)？苹l(fā)展

伴隨著第二次科技革命的發(fā)展，物理、化學(xué)、生物、解剖等學(xué)科迅猛發(fā)展，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療重點(diǎn)開始轉(zhuǎn)向?qū)？苹?。這一階段的專科醫(yī)療飛速發(fā)展，而通科醫(yī)療逐漸萎靡。

1.3協(xié)調(diào)發(fā)展階段

?？苹t(yī)療在一定程度上解決了諸多專科方面的疑難雜癥，但使占絕大多數(shù)的常見疾病的診療過程變得復(fù)雜，不可避免地增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鮮有?？漆t(yī)生關(guān)注健康人群疾病的預(yù)防、健康保健、日常咨詢工作，常見病多發(fā)病就診于?？漆t(yī)院增加了患者的諸多不便，全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的協(xié)同工作、共同發(fā)展顯得尤為重要。在醫(yī)療發(fā)展形勢(shì)和民眾要求下，在20世紀(jì)40～60年代，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家開始著手于對(duì)全科住院醫(yī)師的培養(yǎng)。目前為止，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的一門二級(jí)學(xué)科被認(rèn)可，全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展、共同進(jìn)步。

2　建立全科醫(yī)療的必要性

2.1?？漆t(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所下降

?？苹t(yī)療可提供高、精、尖的診斷和治療技術(shù)，但隨之而來的是過度檢查、醫(yī)藥費(fèi)用的不斷增高、過度醫(yī)療、患者過度集中于?？漆t(yī)院造成擁堵而使?？漆t(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所下降。

2.2弱勢(shì)和特殊群體的需要

近年來，人口老齡化現(xiàn)象不斷加重，加之我國(guó)特殊的國(guó)情，形成許多“空巢老人”、“留守兒童”，他們是社會(huì)相對(duì)弱勢(shì)和特殊群體，不僅需要關(guān)注身體健康，更需要關(guān)注心理健康狀況，綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)療無法觸及到每個(gè)家庭甚至的情況，這些特殊群體即使意識(shí)到身體的不適，可能因自身能力、經(jīng)濟(jì)狀況、實(shí)時(shí)信息獲取及文化程度等原因不方便到?？漆t(yī)院就診。這就需要以個(gè)人為中心、以家庭為單位和社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)［1］與專科醫(yī)療相輔相成、互相補(bǔ)充，共同完成社區(qū)人群的健康保障。

2.3慢性病患者的需要

隨著人類生活水平的提高，各種心腦血管、代謝性、腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率逐年升高，此類患者更需要立足于家庭和社區(qū)為主的醫(yī)療保健服務(wù)。

2.4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展需要

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。除了專科醫(yī)生的專業(yè)診斷技術(shù)和治療手段，更需要全科醫(yī)生更廣泛的知識(shí)和技能。

3　我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展受到制約的因素

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展雖然取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但作為新生二級(jí)學(xué)科，未達(dá)到與專科醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展、更好的服務(wù)于廣大人們?nèi)罕姷哪繕?biāo)。?？漆t(yī)院門庭若市，基層全科診療機(jī)構(gòu)門可羅雀的狀況仍占主流?；仡櫲漆t(yī)學(xué)發(fā)展史，結(jié)合我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的實(shí)際情況，發(fā)展受到制約有以下幾點(diǎn)原因。

3.1國(guó)家及政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)的支持力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

我國(guó)是人口大國(guó)，老齡化速度快以及“二胎”政策的開放以及人們對(duì)健康水平、生活質(zhì)量的要求應(yīng)當(dāng)使我們意識(shí)到——?jiǎng)?wù)必將疾病預(yù)防和健康生活方式宣教與疾病?？浦委煼旁谕戎匾牡匚弧Ｄ壳叭漆t(yī)生和?？漆t(yī)生相比有很大差距，這不僅體現(xiàn)在待遇上，沒有健全的全科醫(yī)學(xué)體制，全科醫(yī)生職業(yè)進(jìn)步空間小、缺乏認(rèn)同感等，同時(shí)也導(dǎo)致每年大量全科醫(yī)生流失。

3.2各地區(qū)發(fā)展不平衡

由于我國(guó)各地區(qū)發(fā)展不平衡，全科醫(yī)生人員配備、教育培訓(xùn)模式、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等有很大差距，國(guó)家和政府缺乏完善全科醫(yī)師分配、組織管理體系，造成醫(yī)療衛(wèi)生人才分布不平衡，從而使醫(yī)療資源分布在沿經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況分布的基礎(chǔ)上再次擴(kuò)大。

3.3醫(yī)學(xué)院校應(yīng)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)師資儲(chǔ)備不足，全科醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)參差不齊

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才尚缺乏，我國(guó)要大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)，高校全科醫(yī)學(xué)教育是基石。制定明確教學(xué)目標(biāo)，優(yōu)化整合教學(xué)內(nèi)容，深入探討教育方法，培養(yǎng)批判性思維能力［3］，與此同時(shí)關(guān)注人文素質(zhì)培養(yǎng)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)控刻不容緩。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、帶教老師的選拔及考核制度尚薄弱。全科醫(yī)生指導(dǎo)老師的職責(zé)范圍尚不明確，缺乏專業(yè)師資隊(duì)伍，沒有完整考核檔案，全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中不平衡性及不規(guī)范性仍然存在。

3.4社會(huì)各階層對(duì)全科醫(yī)療認(rèn)識(shí)不足

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，各方面還很不健全，包括對(duì)全科醫(yī)生職責(zé)范圍的界定欠明確。許多人認(rèn)為全科醫(yī)生的職責(zé)是“全面的”，什么都會(huì)，什么都可以做的機(jī)動(dòng)崗位。

4　使全科醫(yī)生真正成為廣大居民健康的守護(hù)者

英國(guó)全科醫(yī)生Heath曾生動(dòng)地闡述全科醫(yī)學(xué)服務(wù)與?？品?wù)（醫(yī)院服務(wù)）的區(qū)別：In general practice，patients stay and diseases come and go.In hospitals，disease stay and patients come and go.（全科醫(yī)學(xué)服務(wù)：患者不動(dòng)，疾病往來；醫(yī)院服務(wù)：疾病不動(dòng)，患者往來［4］。WONCA著名專家Dicon教授曾總結(jié)道：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價(jià)”。Heath醫(yī)生和Dicon教授明確強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生的基本工作職責(zé)和其崗位存在的重要性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來，我國(guó)應(yīng)吸取國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，建立嚴(yán)格規(guī)范的全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)制度，培養(yǎng)切實(shí)可為基層廣大居民健康保駕護(hù)航的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以過硬的醫(yī)療技術(shù)獲得民眾的信任。全科醫(yī)學(xué)發(fā)展核心是高素質(zhì)全科人才。如何培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生？在國(guó)外，要成為全科醫(yī)生，首先要完成正規(guī)醫(yī)學(xué)院的本科教育，再經(jīng)過嚴(yán)格的住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過統(tǒng)一的全科醫(yī)生考試才能正式上崗，從事全科醫(yī)學(xué)職業(yè)后還要不斷進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和定期重新認(rèn)證，這種嚴(yán)格的教育使他們擁有和?？漆t(yī)生一樣的自信和成就感。就個(gè)人認(rèn)識(shí)而言，全科醫(yī)生培養(yǎng)需要以下支持。

4.1政府加強(qiáng)投入，健全實(shí)踐教學(xué)基地

政府加強(qiáng)投入，不僅包括財(cái)政支持，更重要的是政策和全科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的支持，樹立全民首選全科醫(yī)療的觀念。

圖1　英國(guó)未來全科醫(yī)師培養(yǎng)模式

4.2完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

我國(guó)目前全科醫(yī)生培養(yǎng)模式主要以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化崗位培訓(xùn)為主要培訓(xùn)手段，同時(shí)嘗試在部分高校中開辦“5+3”培養(yǎng)模式。培養(yǎng)內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)，分為理論授課和臨床實(shí)踐技能兩個(gè)階段［5］。相比我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，英國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式更加靈活。針對(duì)不同學(xué)歷層次做出不同的要求，逐步提升全科醫(yī)生的知識(shí)廣度和深度。與我國(guó)培養(yǎng)模式最大不同是不僅臨床實(shí)際操作技能得到提高，同時(shí)更加注重人文關(guān)懷和基礎(chǔ)研究能力的培養(yǎng)，并且對(duì)培訓(xùn)后的繼續(xù)學(xué)習(xí)、拓寬學(xué)識(shí)廣度和深度做出了明確的要求。見圖1。

4.3全科醫(yī)師應(yīng)深入學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)，拓寬知識(shí)廣度、挖掘深度

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和信息全球化的趨勢(shì)，掌握不斷更新的醫(yī)療診斷及治療技術(shù)是對(duì)所有醫(yī)療人員的基本要求。由于全科醫(yī)生自身學(xué)科的特殊性，需要面臨比?？漆t(yī)生更加復(fù)雜的情況，而這些情況可能是?？浦R(shí)所無法覆蓋的，這就需要全科醫(yī)生不斷進(jìn)行知識(shí)更新和補(bǔ)充，對(duì)病情做出準(zhǔn)確而且全方位的判斷，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)性建議。

4.4改善臨床教學(xué)方法和教學(xué)思維

科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，應(yīng)用以臨床基本知識(shí)為基礎(chǔ)，計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)輔助學(xué)習(xí)、診斷技術(shù)應(yīng)用于臨床研究及教學(xué)是大勢(shì)所趨。其具有高仿真性、時(shí)間便捷性、可調(diào)節(jié)性、可重復(fù)性、可記錄性及可控性等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)［6］。在英國(guó)《Teaching Exchange》中更是大膽提出了戶外學(xué)習(xí)交流的想法［7-8］，以避免在學(xué)習(xí)過程中由于特定環(huán)境因素及患者因素使學(xué)員思維不能得到最大程度的發(fā)散。

總之，全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，培養(yǎng)社區(qū)和基層全科醫(yī)師是一種新的教育模式。只有不斷提高全科醫(yī)生的臨床技能、提高全科醫(yī)生整體素質(zhì)，才能提供良好的全科醫(yī)療服務(wù)從而促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

［1］姜春燕，劉力戈，李敏.結(jié)合西方國(guó)家全科醫(yī)學(xué)發(fā)展史反思我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（15）：1253-1255.

［2］姜潤(rùn)生.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程與展望［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（10）：1-3.

［3］齊殿君，王爽，何旖旎，等.全科醫(yī)學(xué)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法對(duì)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：784-786.

［4］陳葵，李繼梅，王佳偉，等.循證醫(yī)學(xué)在血管神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（6）：177-180.

［5］張宇，張東華，薄紅，等.淺談我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀、問題與對(duì)策［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（9）：3-5.

［6］馬維紅.基于模擬技術(shù)的全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（24）：105-106.

［7］D O'Reilly.Outdoor learning for general practitioners［J］.Educ Prim Care，2014，25（1）：57-59.

［8］尹科.全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的骨科實(shí)踐教學(xué)模式改革研究［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（25）：13-14.

General Practitioner Training From the Perspective of General Practice Development

ZHAO Jingru1HAN Yiping2Department of Cardiology，The Affiliated Changhai Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China，2 Respiration Medicine

In recent years，with the development of population aging process and open implementation the "two-child" policy，individualcentered，family unit and community-based health care services，namely，general medical services are urgently needed.Combining training model of general practitioners and development history of general practice in Europe and other developed countries，according to the situation of our country，the development of general practice in our country is analyzed，and the objective of general practitioner training method is defined.

Medical，Development，Constraints，General practitioners，Training

R-1

A

1674-9308（2016）23-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.001

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433；2呼吸內(nèi)科

韓一平，E-mail：yphan2006@163.com