張慧娟，　王文志，　程改平，　李媛媛，　劉　丹，　李　潤(rùn)，　王　玥，　曾　果△

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)食品衛(wèi)生與毒理系，成都　6100412四川大學(xué)華西第四醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，成都　610041 3 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，成都　610041

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絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與多部位骨密度的關(guān)系*

張慧娟1，王文志2，程改平3，李媛媛1，劉丹1，李潤(rùn)1，王玥1，曾果1△

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)食品衛(wèi)生與毒理系，成都6100412四川大學(xué)華西第四醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，成都6100413四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，成都610041

目的應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)評(píng)價(jià)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，探討其與多個(gè)部位骨密度的關(guān)系。方法選取成都某三甲醫(yī)院絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者181例為研究對(duì)象，通過自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查收集其基本信息，利用MNA調(diào)查評(píng)價(jià)其綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，采用雙能X線吸收法(DEXA)測(cè)定其腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)的骨密度值，利用多重線性回歸分析MNA評(píng)分和相關(guān)因素與多個(gè)部位骨密度的關(guān)系。結(jié)果共收集181名研究對(duì)象，對(duì)象平均年齡(70.4±8.4)歲，MNA平均評(píng)分(25.6±2.4)分，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率為21.0%，營(yíng)養(yǎng)良好率為79.0%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者。在調(diào)整混雜因素后，分別以腰椎、髖部各部位骨密度為因變量，以MNA評(píng)分及相關(guān)因素為自變量，建立多個(gè)多重線性回歸方程，結(jié)果顯示：MNA評(píng)分對(duì)腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)各部位骨密度均呈正向影響(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)；上臂圍對(duì)腰椎和髖部各部位骨密度均呈正向影響(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白質(zhì)攝入水平對(duì)腰椎(L1、L4)骨密度呈負(fù)向影響(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)。結(jié)論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，其綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度密切相關(guān)，建議及時(shí)進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)狀況篩查。

骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后；微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；骨密度

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，即Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥[1]，是一種骨骼退行性改變[2]，一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，表現(xiàn)為骨密度快速進(jìn)行性下降[3]，其引起的疼痛和脆性骨折常導(dǎo)致老年女性行動(dòng)不便甚至臥床，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[4]，嚴(yán)重威脅老年人健康和生命質(zhì)量。骨密度測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)估其嚴(yán)重程度的客觀量化指標(biāo)[1]，WHO[5]和我國(guó)均以骨密度測(cè)定所得的T值(或Z值)為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行診斷。迄今我國(guó)尚缺乏關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度關(guān)系的研究。1996年Guigoz等[6]提出微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)，內(nèi)容包括人體測(cè)量、膳食評(píng)定、綜合評(píng)定、自我評(píng)定4個(gè)方面，適用于老年人綜合營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，目前該方法已在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用。本研究首次采用MNA評(píng)價(jià)我國(guó)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，并探討其與骨密度的關(guān)系，為制定干預(yù)措施和防治策略提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年3月～2015年5月成都地區(qū)三甲醫(yī)院住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為骨質(zhì)疏松癥；②女性；③絕經(jīng)1年以上；④住院時(shí)間≥3 d；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因行動(dòng)不便無(wú)法完成人體測(cè)量者；②嚴(yán)重聽力、語(yǔ)言障礙者；③腫瘤等惡性消耗性疾病患者。最終確定研究對(duì)象181人?；颊呔栽竻⒓颖卷?xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.2研究方法及內(nèi)容

1.2.1微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)1996年由Guigoz提出，內(nèi)容包括：①人體測(cè)量(BMI、上臂圍、小腿圍、近3個(gè)月體重下降情況)；②綜合評(píng)定(藥物、疼痛、精神、心理、活動(dòng)能力)；③膳食評(píng)定(食量、餐次、自主進(jìn)食，蛋白質(zhì)、蔬果及液體攝入水平)；④主觀評(píng)定(自身健康及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià))。滿分30分，MNA評(píng)分<17為營(yíng)養(yǎng)不良；17≤MNA評(píng)分≤23.5為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA評(píng)分>23.5為營(yíng)養(yǎng)良好。

1.2.2問卷調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)問卷收集研究對(duì)象基本信息，包括年齡、職業(yè)、文化程度，職業(yè)類型(腦力勞動(dòng)、體力勞動(dòng))。研究對(duì)象基本信息及MNA中綜合、膳食、主觀評(píng)定等內(nèi)容均采用面對(duì)面訪談法進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3人體測(cè)量①BMI：于每日上午8：00～9：30，空腹且排便后，分別采用標(biāo)準(zhǔn)身高儀和歐姆龍電子體重計(jì)HN-287，依據(jù)測(cè)量規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，精確度分別為0.1 cm和0.1 kg，計(jì)算BMI；②上臂圍：采用軟尺測(cè)非優(yōu)勢(shì)臂上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)，精確度為0.1 cm；③小腿圍：采用軟尺測(cè)左腿小腿最粗部位周長(zhǎng)，精確度為0.1 cm。

1.2.4骨密度測(cè)定采用美國(guó)Lunar公司生產(chǎn)的DPX-L型雙能X線骨密度儀(DEXA)測(cè)定受試者腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度。所有患者骨密度資料，來(lái)源于查詢患者住院期間電子病歷。參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011)年》骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生了脆性骨折和/或骨密度低下(骨量丟失≥2.5 SD)[1]。

1.3數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)分析

1.4質(zhì)量控制

調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，并進(jìn)行預(yù)試；調(diào)查中及時(shí)復(fù)核數(shù)據(jù)、查漏補(bǔ)缺；數(shù)據(jù)錄入采用實(shí)時(shí)雙人雙錄入法，抽取10%核查。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本信息

共收集有效樣本181例，平均年齡(70.4±8.4)歲，其中60～歲占37.0%(67/181)，70～歲占39.8%(72/181)；職業(yè)類型中腦力勞動(dòng)者占58.0%(105/181)，體力勞動(dòng)者占42.0%(76/181)；文盲占7.7%(14/181)，小學(xué)學(xué)歷占19.9%(36/181)，初中學(xué)歷占22.7%(41/181)，高中及以上者占49.7%(90/181)。

2.2MNA評(píng)分及不同綜合營(yíng)養(yǎng)狀況組基本信息比較

MNA評(píng)分平均為(25.6±2.4)分；營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率為21.0%(38/181)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組MNA評(píng)分平均為(22.0±1.5)分；營(yíng)養(yǎng)良好率為79.0%(143/181)，營(yíng)養(yǎng)良好組MNA評(píng)分平均為(26.5±1.5)分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組中腦力勞動(dòng)者占42.1%(16/38)，營(yíng)養(yǎng)良好組中腦力勞動(dòng)者占62.2%(89/143)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組中體力勞動(dòng)者的比例高于營(yíng)養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.996，P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)良好組與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組年齡構(gòu)成、文化程度構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　營(yíng)養(yǎng)良好組、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組基本信息比較

2.3不同綜合營(yíng)養(yǎng)狀況組骨密度水平比較

營(yíng)養(yǎng)良好組與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組髖部骨密度值均低于腰椎，其中髖部Ward三角骨密度值最低，腰椎L4骨密度值最高；營(yíng)養(yǎng)良好組各部位骨密度平均值均高于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，其中髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.4MNA評(píng)分及相關(guān)因素對(duì)多部位骨密度影響的多因素分析

在調(diào)整了年齡、文化程度、職業(yè)類型的基礎(chǔ)上，分別以腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)的骨密度為因變量，以MNA評(píng)分及可能影響骨密度的相關(guān)因素(餐次、蛋白質(zhì)攝入水平、蔬果攝入水平、上臂圍、活動(dòng)能力、生活獨(dú)立情況)為自變量，建立多個(gè)多重線性回歸方程。結(jié)果顯示：MNA評(píng)分對(duì)腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均呈正向影響(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)，上臂圍對(duì)腰椎和髖部各部位骨密度均呈正向影響，且對(duì)腰椎的影響要大于對(duì)髖部的影響(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白質(zhì)攝入水平對(duì)腰椎(L1、L4)骨密度呈負(fù)向影響(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)，見表3。

表2　營(yíng)養(yǎng)良好組、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組各部位骨密度均值比較±s)

3　討論

傳統(tǒng)的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法包括膳食調(diào)查、人體測(cè)量、臨床檢查、生化檢查等[7]，耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大，不利于臨床上對(duì)住院患者進(jìn)行快速評(píng)價(jià)。MNA是一種便捷的綜合營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表，且專門適用于老年人群[8]，其與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法具有良好的一致性，靈敏度、特異度高，分別為96%、98%[6]。

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者M(jìn)NA評(píng)分平均為25.6分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，表明整體營(yíng)養(yǎng)狀況較好，但仍有21.0%的人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。除本研究外，目前國(guó)內(nèi)尚未見絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的報(bào)道，2012年李纓[9]等對(duì)老年住院患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)冠心病、腫瘤、骨折、肺部感染、消化性潰瘍等患者中37.2%～ 50.0%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，13.5%～35.3%存在營(yíng)養(yǎng)不良，總體營(yíng)養(yǎng)狀況均較本研究中骨質(zhì)疏松癥患者差，提示同樣是住院患者，骨質(zhì)疏松癥老年人綜合營(yíng)養(yǎng)狀況好于上述疾病的老年患者，可推測(cè)骨質(zhì)疏松癥相對(duì)于以上疾病對(duì)老年患者在飲食和身體儲(chǔ)備等方面的影響較小。與檢索到的國(guó)外唯一一篇探討社區(qū)老年女性綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與骨質(zhì)疏松關(guān)系的報(bào)道相比[10]，本研究結(jié)果中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)率則偏高，前者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率7.4%，僅發(fā)現(xiàn)1例營(yíng)養(yǎng)不良。表明同樣對(duì)于老年女性骨質(zhì)疏松癥患者，住院患者的綜合營(yíng)養(yǎng)狀況較社區(qū)居住的人群差，這可能與骨質(zhì)疏松癥主要通過活動(dòng)受限和心理應(yīng)激的方式對(duì)患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況造成不良影響有關(guān)。

表3　MNA評(píng)分及相關(guān)因素與多部位骨密度關(guān)系的多重線性回歸分析結(jié)果

a：表中僅列出模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因變量;b：MNA標(biāo)準(zhǔn)量表中“蛋白質(zhì)攝入狀況”回答1個(gè)“是”得0分，定義為低攝入水平；2個(gè)“是”得0.5分，定義為中等攝入水平；3個(gè)“是”得1分，定義為高攝入水平

明確綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度的關(guān)系，有利于臨床上對(duì)患者及早干預(yù)，改善預(yù)后。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度的研究多從單一的膳食角度出發(fā)，研究某種食物或營(yíng)養(yǎng)素與骨密度的關(guān)系，如奶類、豆類、蔬菜水果、鈣、維生素D等[11-14]，缺乏包括人體測(cè)量、活動(dòng)能力、慢性病及用藥情況在內(nèi)的綜合營(yíng)養(yǎng)狀況與骨密度關(guān)系的研究。本研究在利用MNA評(píng)價(jià)患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況基礎(chǔ)上，通過多因素分析其對(duì)骨密度的影響，發(fā)現(xiàn)MNA評(píng)分對(duì)腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均有正向影響，表明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況越好，各部位骨密度越好。本研究結(jié)果與Salminen等[10]報(bào)道相符，其研究顯示在老年女性中，MNA評(píng)分較低組的股骨頸和髖部骨質(zhì)疏松癥患病風(fēng)險(xiǎn)是MNA評(píng)分較高組的2倍。提示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況可能是骨密度的影響因素，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員重視，及早篩查并改善患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，以促進(jìn)骨健康。

上臂圍作為人體測(cè)量的常用指標(biāo)，能較好地反映身體肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)存和消耗情況[15]，而且可準(zhǔn)確提示營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)和惡化[16]。關(guān)于上臂圍與骨密度的關(guān)系，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道僅見2篇，且結(jié)論不一，田利奇等[17]通過對(duì)58名老年COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，上臂圍與L2-4，Ward三角的骨密度值呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)，而修曉雨[18]2004年針對(duì)190名青年男性的研究則發(fā)現(xiàn)二者之間無(wú)相關(guān)性。國(guó)外的研究結(jié)果則傾向于認(rèn)為上臂圍可作為骨密度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19-20]，本研究發(fā)現(xiàn)，上臂圍對(duì)腰椎及髖部各部位骨密度值均呈正向影響，對(duì)腰椎的影響要大于對(duì)髖部的影響。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入水平對(duì)L1和L4骨密度存在負(fù)向影響，即蛋白質(zhì)攝入水平偏高會(huì)降低骨密度。已有研究表明，蛋白質(zhì)攝入量對(duì)骨密度的影響具有雙重性，適量的蛋白質(zhì)有利于鈣的吸收，攝入蛋白質(zhì)量過多或過少均對(duì)骨健康不利[21-22]。世界范圍內(nèi)的研究表明，高蛋白質(zhì)攝入與髖骨骨折有關(guān)，蛋白質(zhì)消耗量大，特別是肉類和乳制品來(lái)源蛋白質(zhì)消耗量大的國(guó)家，其髖骨骨折也更為常見[23]。原因可能是，高蛋白質(zhì)飲食使腎小管對(duì)鈣的重吸收率降低，增加尿鈣的排泄，從而影響骨小梁相對(duì)面積和骨小梁數(shù)量，使得骨密度下降，長(zhǎng)期下去會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[24]。隨著我國(guó)居民生活水平的日益提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高蛋白質(zhì)膳食對(duì)骨骼健康的危害更值得關(guān)注[21]。目前我國(guó)DRIs針對(duì)健康老年女性蛋白質(zhì)推薦量按1 g/(kg·d)計(jì)算，RNI為55 g/d[25]，從預(yù)防肌衰癥，改善骨健康的角度，蛋白質(zhì)的推薦量應(yīng)維持在1.0 ～1.5 g/(kg·d)[26]。

本研究屬于橫斷面研究，樣本量較少，對(duì)于研究結(jié)果在一定程度上起到了線索提示的作用，但不能揭示其因果關(guān)系，尚待進(jìn)一步大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究表明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，其綜合營(yíng)養(yǎng)狀況和上臂圍與各部位骨密度值密切相關(guān)，同時(shí)應(yīng)避免蛋白質(zhì)攝入量過高，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)篩查和改善絕經(jīng)后女性營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其骨健康。

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(2016-04-17收稿)

Relationship between Comprehensive Nutritional Status and Multisite Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis

Zhang Huijuan1，Wang Wenzhi2，Cheng Gaiping3etal

1DepartmentofNutrition，F(xiàn)oodSafetyandToxicology，WestChinaSchoolofPublicHealth，SichuanUniversity，Chengdu610041，China2DepartmentofOsteoporosis，TheForthWestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China3DepartmentofClinicalNutrition，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

ObjectiveTo evaluate the comprehensive nutritional status in osteoporosis patients by means of Mini-Nutritional Assessment(MNA)and explore its relationship with multisite bone mineral density.MethodsA total of 181 postmenopausal women with osteoporosis were enrolled in this study from a tertiary hospital in Chengdu.Basic data were collected by a self-made questionnaire.Comprehensive nutritional status was determined by MNA.The bone mineral density(BMD)of the lumber vertebrae(L1，L2，L3，L4，L2-4)and hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)were measured by dual-energy X-ray absorptiometry(DEXA).Multivariate linear regression analysis was used to examine the relationship between the MNA scores or the related factors and the multisite BMD.ResultsThe average age was(70.4±8.4)years，the average MNA score was(25.6±2.4)and the risk rate of malnutrition was 21.0% in the 181 subjects.The good nutrition rate was 79.0%，and there was no malnourished patient.Multivariate linear regression model was established by taking the multisite BMD as dependent variable，and the MNA scores and the related factors as independent variable.After adjusting for the potential confounders，the results showed that the MNA scores had a positive effect on the BMD of lumber vertebras(L1，L2，L3，L4，L2-4)and the hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)(β=0.014，0.013，0.013，0.016，0.014，0.010，0.010，0.013，allP<0.05).The mid-arm circumference also had a positive effect on the BMD of the lumber vertebras and the hip(β=0.009，0.013，0.016，0.016，0.015，0.006，0.005，0.009，allP<0.05)，while the dietary protein intake was negatively correlated with the BMD of L1and L4(β=-0.098，-0.088，allP<0.05).ConclusionThe comprehensive nutritional status is closely correlated with the multisite BMD among postmenopausal women with osteoporosis who are at high risk of malnutrition.These patients are recommended to undergo the screening for their comprehensive nutritional status to promote their bone health.

osteoporosis，postmenopausal；mini-nutritional assessment；bone mineral density

，Corresponding author，E-mail：zgmu2007@126.com

R681

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.04.011

*四川省醫(yī)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目(No.S15060)

張慧娟，女，1990年生，碩士研究生，E-mail：546732495@qq.com