孫志輝　劉秦勤　王敏　齊英杰　李暉

PICCO對(duì)亞低溫治療重度顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果的研究

孫志輝劉秦勤王敏齊英杰李暉

目的：探討脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（Pulse index continuous cardiac output，PICCO）在維持亞低溫治療重度顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性臨床效果。方法：回顧分析2012年1月至2015年9月入住ICU的重型顱腦損傷行亞低溫治療患者（≥18歲）選取90例，分為對(duì)照組和PICCO組，PICCO組通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)，依靠數(shù)據(jù)參數(shù)來(lái)維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)照組僅用常規(guī)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果：在亞低溫治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變主要在降溫期和低溫期發(fā)生，PICCO組低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。PICCO組神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），PICCO組患者液體入量比對(duì)照組少（P＜0.05），PICCO組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01），PICCO組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：在嚴(yán)重顱腦損傷亞低溫治療中，PICCO可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，合理的管理液體出入量及指導(dǎo)鎮(zhèn)定藥物的劑量，可以使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，有效控制亞低溫治療中低血壓、心律失常及神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率，改善預(yù)后。

PICCO；亞低溫治療；重度顱腦損傷；血流動(dòng)力學(xué)；穩(wěn)定性

據(jù)資料報(bào)道重度顱腦損傷患者的死亡率約為20%～45%，因其高死亡率及致殘率在各種創(chuàng)傷中備受重視，對(duì)人類(lèi)健康是一種嚴(yán)重威脅［1］。亞低溫治療通過(guò)降低腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，可有效地提高生存率，降低致殘率，對(duì)于顱腦損傷的療效肯定，已被國(guó)內(nèi)外大量研究所證實(shí)［2-4］。但對(duì)顱腦損傷患者亞低溫治療應(yīng)用中，會(huì)出現(xiàn)低血壓、心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象［5］；如何減少亞低溫治療中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，是一個(gè)臨床急需解決的課題。近年來(lái)，PICCO作為一種先進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，應(yīng)用起來(lái)不僅簡(jiǎn)便，而且具有高效比、微創(chuàng)性等特點(diǎn)，廣泛用于急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)［6］。我科在運(yùn)用PICCO技術(shù)穩(wěn)定重度顱腦損傷亞低溫治療血流動(dòng)力學(xué)方面，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料對(duì)于2012年1月至2015年9月酒泉市人民醫(yī)院ICU收治重度顱腦損傷行亞低溫治療的患者中選取90例，排除既往有心肺疾病患者，GCS3～7分，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用PICCO監(jiān)測(cè)的有45例，常規(guī)方法監(jiān)測(cè)45例。PICCO組45例中，男26例，女19例；平均年齡43.7（18～63）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分12例，6～7分33例；診斷:顱內(nèi)血腫清除術(shù)后22例，腦挫裂傷13例，彌漫性軸索損傷10例。對(duì)照組45例中，男28例，女17例；平均年齡44.5（19～64）歲；GCS3～5分11例，6～7分34例；診斷:顱內(nèi)血腫清除術(shù)后20例，腦挫傷14例，彌漫性軸索損傷11例。

1.2方法

1.2.1PICCO組。入我科后常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓及心電圖，記錄直腸溫度變化及每小時(shí)液體出入量。然后中心靜脈置管+股動(dòng)脈置管+PICCO模塊連接，測(cè)定中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等記錄數(shù)據(jù)［7，8］。

1.2.2對(duì)照組。入我科后立即予以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心電圖、持續(xù)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓，記錄直腸溫度變化及每小時(shí)液體出入量，了解血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.2.3亞低溫策略。兩組患者均在亞低溫治療前行頭顱CT掃描。根據(jù)CT結(jié)果評(píng)估病情后開(kāi)始亞低溫治療，同時(shí)靜脈輸入及持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物，肌顫明顯時(shí)給予肌松藥?kù)o脈推注。采用醫(yī)用冰毯降溫，使直腸溫度在6小時(shí)內(nèi)逐漸降至33～35℃，并維持72小時(shí)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者在亞低溫降溫期和低溫期低血壓發(fā)生率及平均液體出入量；神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率，ICU住院時(shí)間，GCS評(píng)分變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況兩組患者的病例數(shù)、男女比例、平均年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分及病種分布等基本資料大致相同，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組在降溫期和低溫期低血壓及神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率PICCO組降溫期低血壓發(fā)生率11.1%，對(duì)照組降溫期低血壓發(fā)生率24.4%，兩組低血壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PICCO組低溫期低血壓發(fā)生率6.7%，對(duì)照組低溫期低血壓發(fā)生率17.8%，兩組低血壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PICCO組低溫期神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者不同溫度區(qū)間低血壓發(fā)生率比較［例（%）］

2.3兩組患者在亞低溫降溫期和低溫期液體出入量

研究結(jié)果顯示在血流動(dòng)力學(xué)主要變化降溫期和低溫期，PICCO組患者液體入量明顯比對(duì)照組少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步為PICCO組神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率少于對(duì)照組原因提供依據(jù)。見(jiàn)表3。

表3　兩組間不同溫度段液體出入量比較（ml，±s）

表3　兩組間不同溫度段液體出入量比較（ml，±s）

組別PICCO組對(duì)照組n 45 45 tp降溫期液體入量1015±72 1275±65 6.35 ＜0.01低溫期液體入量6150±277 7155±255 4.48 ＜0.05

2.4兩組患者ICU住院時(shí)間、GCS比較兩組間治療效果比較，PICCO組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組；治療前和治療后72h后兩組GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療21天后兩組GCS評(píng)分均高于治療前和治療72h后（P＜0.01），且PICCO組GCS評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4　兩組間治療效果比較（±s）

表4　兩組間治療效果比較（±s）

組別PICCO組對(duì)照組n 45 45 tp ICU住院時(shí)間（天）9.75±1.40 14.55±1.85 13.51 ＜0.01治療前GCS（分）4.58±0.96 4.76±0.85 0.25 ＞0.05治療72h后GCS（分）5.15±0.75 5.04±0.67 1.45 ＞0.05治療21天后GCS（分）12.55±0.92 8.42±0.47 12.67 ＜0.01

3　討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，每年發(fā)生車(chē)禍及高空墜落傷人數(shù)不斷增加，同樣我科也收治了大量嚴(yán)重顱腦損傷患者，如何讓此類(lèi)患者死亡率及致殘率明顯下降是臨床工作中面臨的重要挑戰(zhàn)。作為重型顱腦損傷患者一項(xiàng)必不可少治療手段，亞低溫治療已廣泛用于該類(lèi)疾病。目前，我科在對(duì)該類(lèi)重型顱腦損傷患者實(shí)施亞低溫治療中同樣出現(xiàn)了低血壓、心律失常等并發(fā)癥，給治療帶來(lái)困難，影響患者預(yù)后［9］。為控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，減少亞低溫并發(fā)癥，我科對(duì)該類(lèi)病人使用PICCO監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)此類(lèi)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心排量，血管緊張度，前負(fù)荷，血管外肺水指數(shù)等參數(shù)。因?yàn)橛绊懷h(huán)穩(wěn)定的主要原因?yàn)檠萘?、心排量、血管外周阻力?/p>

我科自2012開(kāi)始使用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)以維持該類(lèi)患者有效容量負(fù)荷及組織灌注壓。對(duì)90例病例分析結(jié)果顯示，PICCO組低血壓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且給予比對(duì)照組更少的液體。因?yàn)閬喌蜏囟邥r(shí)，循環(huán)系統(tǒng)改變較為明顯，由于鎮(zhèn)靜藥物加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制及對(duì)α-腎上腺素能的阻滯作用，使血管張力下降，通過(guò)反射可發(fā)生代償性導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)心臟代償機(jī)能不能完全克服血流動(dòng)力學(xué)方面的改變時(shí)，就可發(fā)生低血壓，若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致死亡［10］。PICCO可以全面測(cè)定中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、心臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)（GEDVI）、全身血管阻力（SVRI）等參數(shù)，通過(guò)對(duì)參數(shù)的分析指導(dǎo)更好的補(bǔ)液及給予血管活性藥物改善血管張力，從而糾正低血壓，很好的管控液體入量，緩解腦水腫、減少肺水腫發(fā)生。

本研究中，治療后GCS評(píng)分PICCO組明顯高于對(duì)照組，也進(jìn)一步證明，通過(guò)EVLWI、ITBVI可有效地控制容量，減少肺水腫發(fā)生，有利于肺換氣，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增加腦灌注，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，控制亞低溫并發(fā)癥，使得致殘率明顯下降。

嚴(yán)重顱腦外傷患者在ICU中很常見(jiàn)，亞低溫治療必不可少，如何使亞低溫高效且并發(fā)癥少，需對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施亞低溫過(guò)程中選擇PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以實(shí)施精細(xì)優(yōu)化的液體管理及血管活性藥物策略，可以顯著減少亞低溫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且發(fā)生后易于糾正，又能迅速達(dá)到維持循環(huán)穩(wěn)定及有效腦灌注壓的目標(biāo)，又不增加神經(jīng)源性肺水腫，改善氧合，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間，降低病死率。本研究結(jié)果與近期的相關(guān)研究結(jié)論一致［11］。但必須指出本研究樣本的數(shù)量有限，是否PICCO技術(shù)為目前最好的預(yù)防亞低溫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定手段，還需進(jìn)一步對(duì)比研究，尤其需要多中心、大樣本、隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effect research of PICCO on the hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients

Sun Zhihui，Liu Qinqin，Wang Min，Qi Yingjie，Li Hui.Department of ICU，the People's Hospital of Jiuquan City，Jiuquan 735000，China

Objective:To study the clinical effect of Pulse index continuous cardiac output monitoring（PICCO）in maintaining hemodynamic stability of mild hypothermia therapy in severe craniocerebral injury patients.Methods:To select 90 patients（aged equal to or more than 18 years old）with severe craniocerebral injury who

mild hypothermia therapy in intensive care unit（ICU）from Jan 2012 to Sep 2015 for retrospective analysis，divided into control group and the PICCO group.PICCO group depended on the data parameter of PICCO monitor real-time monitoring to maintain stable hemodynamics，and control group depended on the regular circulation monitoring indicators.Results:The hemodynamic changes in cooling and low temperature，the incidence of hypotension in PICCO group were lower than that in the control group（P＜0.05）.The incidence of neurogenic pulmonary edema in the PICCO group was lower than that in the control group（P＜0.05），patients'liquid intake in the PICCO group was less than that in the control group（P＜0.05），hospitalization time in ICU of the PICCO group was shorter than that in the control group（P＜0.01），GCS score in the PICCO group was higher than that in the control group（P＜0.01）. Conclusion:As for patients with severe craniocerebral injury

mild hypothermia therapy，PICCO can be real-time monitoring of hemodynamic parameters，reasonable management of liquid intake and guide the calm drug dose，which can make the hemodynamic stability，effective control of the cryogenic treatment of low blood pressure，cardiac arrhythmia，and complications of neurogenic pulmonary edema，reduce the incidence of complications and improve the patients survival rate and prognosis.

PICCO；mild hypothermia therapy；craniocerebral injury；hemodynamic；stability

A

1004-2725（2016）02-0084-03

735000甘肅 酒泉，酒泉市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

孫志輝，E-mail：sun8012152005@sohu.com