王立功　梁吉文

靜脈全麻聯(lián)合局部麻醉對老年患者術(shù)后認知功能與血漿S100β的影響

王立功梁吉文

目的：觀察靜脈全麻聯(lián)合局部浸潤麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認知功能與血漿S100β的影響。方法：擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（F組）和對照組（C組），每組30例。F組在快速康復外科理念的指導下，采用丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，而不用肌松藥的快通道麻醉方法；C組采用丙泊酚、瑞芬太尼加肌松藥靜脈麻醉而不用局部浸潤麻醉的傳統(tǒng)麻醉方法。于麻醉誘導前、術(shù)后6、12、和24h時分別采取橈靜血樣，測定血漿S100β蛋白濃度；于手術(shù)前1d、術(shù)后24、72h、3個月采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分測定患者術(shù)后認知功能障礙（POCD）。結(jié)果：兩組患者術(shù)后6h、12h和24h時血漿S100β濃度明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但兩組之間各時點血漿S100β濃度比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者術(shù)后24h、72hMMSE評分與術(shù)前1d比較明顯降低（P＜0.05），術(shù)后3月與術(shù)前1dMMSE比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組之間各時點MMSE比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：靜脈全麻聯(lián)合局部浸潤麻醉用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后舒適度和滿意度明顯提高，可有效地降低應激反應，不增加POCD的發(fā)生率。

靜脈全麻；局麻；老年；認知功能障礙；S100β

術(shù)后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，影響患者生活預后及生活質(zhì)量［1］。其發(fā)病機制尚未明確，眾多研究顯示其發(fā)生與年齡、麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中低血壓及術(shù)后疼痛等因素相關(guān)［2］。近些年來，快速康復外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）的理念已滲透到各個領(lǐng)域的手術(shù)，可明顯度提高患者的舒適度和滿意度，加快病人的康復，縮短手術(shù)住院日等［3］。我院近半年在FTS理念的指導下，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者采用丙泊酚和瑞芬太尼靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，而不用肌松藥的快通道麻醉方法取得了較滿意的效果。但在具體的實踐過程中我們也發(fā)現(xiàn)除上述優(yōu)點外，也存在著其對患者的循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，因此我們有所顧慮，此方法是否會增加老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率？故通過本研究擬觀察靜脈全麻聯(lián)合局部麻醉對老年患者術(shù)后認知功能與血漿S100β的影響，為臨床實踐提供指導。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，征得病人及家屬同意，并簽署知情同意書。選擇2015年3 到2015年9月在我院就診，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，性別不限，年齡65～88歲，ASAⅡ～Ⅲ級，初中以上文化程度，無嚴重視覺、聽覺及交流障礙，術(shù)前未服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥，無酗酒和藥物依賴史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組（n=30）：觀察組（F組）和對照組（C組）。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、出血量、輸液量比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食4h，禁水2h，均未使用術(shù)前藥。入室后開放外周靜脈通道，監(jiān)測ECG、BP、SpO2、PETCO2、BIS等。①麻醉誘導：觀察組（F組）丙泊酚2～2.5 mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg（靜注時間＞1min），地塞米松0.2 mg/kg，約三分鐘后行氣管插管。對照組（C組）丙泊酚1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg（靜注時間＞1min），維庫溴銨0.1 mg/kg。②麻醉維持：F組丙泊酚0，15～0.2mg/（kg·min），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）。C組丙泊酚0.08～0.1μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），維庫溴銨每40min間斷推注0.02 mg/kg。③術(shù)后：術(shù)畢F組于膽囊床和腹壁戳卡處用0.375%羅派卡因各5ml局部浸潤麻醉，C組相同方法各用5ml生理鹽水局部注射。兩組均在切皮前靜脈注射格拉司瓊3mg，于手術(shù)準備取膽囊時分別靜注舒芬太尼0.2～0.3μg/kg。術(shù)中若MAP下降超過基礎(chǔ)值的20%，靜脈注射麻黃堿6mg；若HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0，5mg。手術(shù)至縫皮時停丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后待患者定向力恢復，呼之睜眼，抬頭試驗超過5s，空氣條件下SpO2＞95%且保持3min以上，拔出氣管導管后送恢復室。F組于術(shù)后2h后可進少許流食，并鼓勵下床活動。

1.3觀察指標觀察記錄患者手術(shù)時間、拔管時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、術(shù)中低血壓的發(fā)生率、失血量及輸液量；麻醉誘導、插管時、維持各階段的BP、HR、BIS值；于麻醉誘導前、術(shù)后6、12和24h時采取橈靜脈血樣，測定血漿S100β蛋白濃度；于手術(shù)前1d、術(shù)后24、72h、3月記錄MMSE評分（若術(shù)后MMSE評分較術(shù)前下降≥1個標準差，則判斷為患者出現(xiàn)POCD），記錄術(shù)后3個月內(nèi)POCD的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)指標比較與C組比較，F(xiàn)組的拔管時間、插管時及麻醉維持階段BIS值明顯下降（P＜0.05）；瑞芬太尼及丙泊酚用量、術(shù)中低血壓發(fā)生率增加（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

表1　兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

注：與C組比較aP＜0.05

組別C組F組術(shù)中低血壓（例）10 22an 30 30拔管時間（min）11.2±1.6 4.5±0.8a瑞芬太尼用量（mg）0.24±0.03 0.94±0.06a丙泊酚用量（mg）324±22 430±43a插管時BIS值38±2 30±3a維持階段BIS值47±4 41±2a

2.2兩組患者各時點血漿S100β濃度的比較兩組患者術(shù)后6h、12h和24h時血漿S100β濃度明顯高于麻醉誘導前（P＜0.05），但兩組之間各時點血漿S100β濃度比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　兩組患者各時點血漿S100β濃度的比較（ng/ml，±s）

表2　兩組患者各時點血漿S100β濃度的比較（ng/ml，±s）

注：與麻醉誘導前比較aP＜0.05

組別C組F組術(shù)后24h 135±18a133±16an 30 30麻醉誘導前125±15 123±13術(shù)后6h 175±17a180±14a術(shù)后12h 187±14a188±12a

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評分 兩組患者術(shù)后24h、72hMMSE評分與術(shù)前1d比較明顯降低（P＜0.05），術(shù)后3月與術(shù)前1dMMSE比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組之間各時點MMSE比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評分的比較（分，±s）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評分的比較（分，±s）

注：與術(shù)前1d比較aP＜0.05

組別C組F組術(shù)后3h 25.9±2.9 26.9±2.4 n 30 30術(shù)前1d 26.6±2.2 27.0±2.6術(shù)后24h 23.0±3.2a22.8±3.4a術(shù)后72h 24.4±2.3a25.0±3.1a

3　討論

MMSE評分是目前應用較廣泛的評價認知功能的方法之一，評價準確（其敏感度為87%，特異度為82%），且簡單易行［4］，因此本研究采用該評分，保證其可靠性。S100β蛋白屬于鈣結(jié)合蛋白家族，主要存在于星形膠質(zhì)細胞和Schwann細胞中；血液S100β蛋白濃度變化是反映腦損傷和認知功能變化的特異性指標［5］。故本研究采用血漿S100β蛋白濃度作為反映認知功能變化的生物學指標，可作為預測POCD的敏感指標。

POCD可導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至可能發(fā)展為永久性認知功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量［6］。其發(fā)病機制目前尚不明確，老年受程度教育低、手術(shù)類型、圍術(shù)期低氧血癥、術(shù)中低血壓等都是POCD的危險因素［7］。近年來，F(xiàn)TS理念已滲透在外科的各個領(lǐng)域，取得了較好的社會和經(jīng)濟效益，在這其中麻醉科發(fā)分揮了非常重要的作用，貫穿于整個手術(shù)過程，特別是麻醉方法的優(yōu)化，更有利于患者的康復［8］。故本研究是在FTS理念的指導下，采用靜脈全麻聯(lián)合局部麻醉的方法有效阻斷傳入神經(jīng)刺激，抑制手術(shù)應激反應，使得麻醉既安全又舒適；并且此方法不使用肌松藥，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，促進患者術(shù)后康復。但同時此方法術(shù)中較對照組循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，是否會增加術(shù)后POCD發(fā)生是作者最大的顧慮。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組比較各時點血漿S100β蛋白濃度和MMSE評分差異均無顯著性，無統(tǒng)計學意義，說明術(shù)中有一過性血壓和BIS值下降，也不會增加POCD的發(fā)生率，這可能與出現(xiàn)低血壓后及時對癥處理有關(guān)。但對于患者術(shù)后更長時間的轉(zhuǎn)歸是否影響有待于進一步研究。

綜上所述，靜脈全麻聯(lián)合局部浸潤麻醉用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后舒適度和滿意度明顯提高，可有效地降低應激反應，不增加POCD的發(fā)生率。

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1004-2725（2016）02-0115-03

730046甘肅 蘭州，蘭州市第二人民醫(yī)院麻醉科

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