馮強(qiáng)

尿毒癥患者腹膜透析管置入術(shù)的麻醉探討

馮強(qiáng)

目的：比較麻醉前和手術(shù)中患者的血壓變化，探討通過(guò)把血壓降至合理的范圍使尿毒癥患者能夠耐受手術(shù)和麻醉。方法：分析40例尿毒癥患者腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的資料，所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管，分別測(cè)定麻醉前，手術(shù)開始5分鐘、25分鐘，45分鐘、60分鐘時(shí)的血壓、心率、PETCO2的變化。結(jié)果：與麻醉誘導(dǎo)前相比，手術(shù)開始5分鐘、25分鐘，45分鐘、60分鐘的SBP（Kpa）、DBP（Kpa）、MAP（Kpa）均下降，與術(shù)前的血壓相比有明顯的下降，但血壓在一個(gè)合理的區(qū)間。結(jié)論：尿毒癥患者行腹腔鏡腹膜析管置入術(shù)的血壓管理是將惡性高血壓降至一個(gè)合理的區(qū)間，既能使手術(shù)順利地進(jìn)行，又能保證重要器官的血液灌注。

尿毒癥；腹腔透析；麻醉探討

腹腔鏡下腹膜透析管置放技術(shù)是針對(duì)局麻下腹膜透析管置放位置不準(zhǔn)確，透析管容易移位、大網(wǎng)膜包裹堵死而失去透析作用，并容易導(dǎo)致腹腔感染等缺點(diǎn)而進(jìn)行的借助腹腔鏡來(lái)達(dá)到準(zhǔn)確擺放和固定腹膜透析管以實(shí)現(xiàn)治療目的。而腹腔鏡腹膜透析管置放手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行；在實(shí)際工作中，患者普遍存在多系統(tǒng)功能衰竭的癥狀，尤其惡性高血壓得不到有效控制，使患者難以耐受手術(shù)和麻醉。所以患者血壓在手術(shù)中的管理是否合理是手術(shù)能否進(jìn)行下去的關(guān)鍵；同時(shí)血壓控制合理后其他生命體征的管理就迎刃而解。2013年2月起，我院麻醉科配合腎內(nèi)科、腔鏡中心在靜吸復(fù)合全麻下對(duì)40例患者成功進(jìn)行了腹腔鏡下腹膜透析管置放術(shù)；手術(shù)時(shí)間短至60分鐘，長(zhǎng)達(dá)100分鐘左右。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共計(jì)40例。男30例，女10例，年齡在18～45歲，患者短則患尿毒癥2-3年，長(zhǎng)則10余年，其中23例患者先前已在局麻下進(jìn)行了腹腔置管術(shù)，后因透析管不能正常透析而進(jìn)行再次手術(shù)。圍術(shù)期普遍存在多系統(tǒng)功能衰竭情況，血壓一般在240/130mmHg左右，血肌肝基本在600～900umol/L（正常在100umol/L以下），伴有心衰，心包積液，電解質(zhì)紊亂，肺部感染。多次住院行血液透析，經(jīng)濟(jì)上不堪重負(fù)，造成家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，甚至瀕臨崩潰，為緩解經(jīng)濟(jì)壓力和個(gè)人痛苦而選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)用的腹膜透析。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前評(píng)估包括以往完整的病史，此次住院的各項(xiàng)檢查資料。如果血肌酐特別高（700～900umol/L左右，高血鉀6.0mmol/L以上），最好術(shù)前2天進(jìn)行一次血透，術(shù)前盡量將心率、血壓進(jìn)行控制，避免肺部或呼吸道的感染，嚴(yán)格控制鈉水的入量，患者術(shù)前禁食禁水8小時(shí)。常規(guī)麻醉機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，微量泵，除顫儀，血?dú)夥治鰞x；急救復(fù)蘇藥品（腎上腺素、去氧腎上腺素、西地蘭）及多種降壓藥（烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油）。

1.3麻醉方法麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注入烏拉地爾12.5mg，長(zhǎng)托寧1mg，咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.2mg，丙多酚1.5mg/kg，苯順阿曲庫(kù)銨10mg，面罩給氧驅(qū)氮，同時(shí)微量泵二路分別泵入硝酸甘油、艾司洛爾。根據(jù)患者血壓情況誘導(dǎo)時(shí)可酌情吸入異氟烷，5分鐘后，當(dāng)心率降至100次/分左右，血壓降至160/96mnhg左右進(jìn)行氣管插管，插管成功后，接歐美達(dá)麻醉機(jī)控制呼吸。Vt500ml/次，R12次/分，吸入異氟烷，靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷注入苯順阿曲庫(kù)銨，同時(shí)泵入硝酸甘油、艾司洛爾使血壓、心率維持在較合理的水平。在患者入室后麻醉前，手術(shù)開始后5分鐘、25分鐘，45分鐘、60分鐘時(shí)記錄血壓、心率、PETCO2的變化。

2　結(jié)果

與麻醉前相比，手術(shù)5分鐘、25分鐘、45分鐘、60分鐘患者的SBP、DBP有明顯差異（P＜0.05），但手術(shù)5分鐘至60分鐘患者的血壓逐漸降至合理水平；見表1。通過(guò)麻醉后的麻醉藥擴(kuò)血管作用以及靜脈擴(kuò)血管藥，β受體阻滯藥的聯(lián)合應(yīng)用，40例患者的血壓在手術(shù)開始后逐漸趨向合理的水平，滿足了手術(shù)時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定的要求，血壓沒有出現(xiàn)過(guò)山車樣的改變。腹腔鏡下腹膜透析管置放術(shù)的麻醉管理難點(diǎn)是既要讓難以控制的血壓、在手術(shù)中不能進(jìn)一步惡化，還要在降壓過(guò)程中保證各重要臟器長(zhǎng)期高灌注的需求，血壓下降過(guò)程中又不能大量補(bǔ)液，而要量出為入，還要在氣腹條件下保證心臟的做功，心率不能過(guò)快之間尋求平衡。

表1　基本生命體征變化（n=40）

3　討論

尿毒癥患者需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析以降低血肌酐水平，改善酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。透析時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，容易經(jīng)血液感染。而置入腹膜透析管后，患者可以在家行腹膜透析，這對(duì)居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)，基層醫(yī)院無(wú)血液透析設(shè)備而又需要進(jìn)行血液透析的病人無(wú)疑是一種簡(jiǎn)便易行的好方法［1］。該手術(shù)技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，置管位置準(zhǔn)確，不易發(fā)生置入導(dǎo)管堵塞，被大網(wǎng)膜包裹等弊端。但晚期尿毒癥患者惡化的循環(huán)狀況，對(duì)麻醉管理提出了很高的要求。現(xiàn)將麻醉在血壓管理的體會(huì)記錄如下：①術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行圍術(shù)期患者評(píng)估，和主管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生多方溝通，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及術(shù)后病情的延續(xù)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)判。對(duì)患者各方面情況難以達(dá)到手術(shù)要求的，積極進(jìn)行調(diào)整。②對(duì)于惡性高血壓患者，術(shù)前一定要將血壓控制在180/100mmHg左右。如果血壓維持在200/120mmHg以上，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中會(huì)發(fā)生高血壓危象，充血性心率衰竭。對(duì)嚴(yán)重貧血的患者血Hb在60g/L以下的患者要輸成分血，將血Hb糾正到80g/L左右。對(duì)糖尿病患者，除控制飲食外，胰島素用量要適當(dāng)，防止低血糖發(fā)生。③如果患者入室的血壓控制的差，可以在麻醉前通過(guò)靜脈輸入藥物進(jìn)行降壓。④麻醉選擇采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，控制通氣，肌松藥選用不經(jīng)腎臟代謝的苯順阿曲庫(kù)銨，以免影響術(shù)后患者肌力的恢復(fù)。術(shù)中既要控制血壓在一個(gè)合理的區(qū)間，還要滿足各重要器官的血液灌注，血壓一般維持在160/95mmHg為宜。心率在90～110次左右。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程控制好血壓指標(biāo)，使患者的血壓既能滿足機(jī)體的需要，又不增加心肺負(fù)擔(dān)，使心臟的氧供和氧需達(dá)到新的平衡。⑤用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行腹透管移位的復(fù)位手術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)受到了推薦［2，3］，腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)還可以通過(guò)大網(wǎng)膜部分切除、大網(wǎng)膜固定、大網(wǎng)膜折疊等方法防止網(wǎng)膜再包裹導(dǎo)管，提高了手術(shù)的成功率和穩(wěn)定率。而且粘連、感染等并發(fā)癥明顯減少［4］。麻醉醫(yī)生將會(huì)面臨越來(lái)越多健康狀況很差的病人，同時(shí)要求病人快速恢復(fù)和令患者高度舒適和滿意的壓力也會(huì)增加［5］。

［1］劉高倫，薛琳，張穎娟.偏遠(yuǎn)山區(qū)終末期腎病患者透析方式選擇初探［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）:64-66.

［2］曹峻，谷昊，邰沁文，等.腹腔鏡在腹膜透析管置入術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（8）:221-224

［3］曾志武，尹加浩，董駿武，等.腹膜透析管漂移堵管腹腔鏡下疏通內(nèi)固定術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（8）:590.

［4］熊飛，董俊武，李紅波，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（6）:1724-1725.

［5］（美）朗格內(nèi)克.麻醉學(xué)上、下冊(cè)［M］.范志毅，譯.北京:科學(xué)出版社，2010:1464.

A

1004-2725（2016）02-0136-02

730000甘肅蘭州，甘肅省第二人民醫(yī)院麻醉科

作者：馮強(qiáng)，E-mail:hhqq6666@126.com