貢亦軍，周文波，吳紅偉，沈　豐，孫少華，胡洪生（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院，湖北十堰442008）

基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式在外科見習(xí)中的應(yīng)用

貢亦軍，周文波△，吳紅偉，沈豐，孫少華，胡洪生（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院，湖北十堰442008）

目的在外科見習(xí)中應(yīng)用病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式，以探索臨床見習(xí)新模式。方法于2014年9月至2015年9月將2012級在校2個班級的臨床專業(yè)本科學(xué)生分為研究組和對照組，每組90人。研究組實(shí)施基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式，對照組實(shí)施傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式。學(xué)年結(jié)束后比較兩組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績方面的差異。結(jié)果研究組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績［分別為（71.51±8.03）、（76.42±6.72）分］均明顯優(yōu)于對照組［分別為（67.70±7.25）、（71.89±8.12）分］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式遵循了臨床見習(xí)教學(xué)規(guī)律，規(guī)范帶教過程，提高帶教藝術(shù)；有利于學(xué)生臨床思維能力和溝通交流能力的培養(yǎng)；且有利于教學(xué)相長，是一項(xiàng)有效的見習(xí)教學(xué)改革模式。

外科學(xué)/教育；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)方法；教育改革

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的必要途徑。醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量不僅與理論課教學(xué)質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量關(guān)系密切［1］。我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)課教學(xué)一直實(shí)行邊理論講授、邊見習(xí)示教的模式。絕大多數(shù)院校一般都是上午集中在教室進(jìn)行大班理論授課、下午在醫(yī)院或模擬醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行分組見習(xí)。存在理論和實(shí)踐教學(xué)脫節(jié)、見習(xí)教學(xué)的病例不足、臨床教師對見習(xí)教學(xué)重視不夠，以及見習(xí)帶教缺乏系統(tǒng)大綱及教案等現(xiàn)象［2］。為解決此問題，本院在2012級臨床專業(yè)的本科教學(xué)中實(shí)施基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料于2014年9月至2015年9月將在本院學(xué)習(xí)的2012級臨床專業(yè)的2個班學(xué)生按班級分為對照組和研究組，每組90人。對照組學(xué)生中男59人（65.56%），女31（34.44%）人；平均年齡（21.80±0.89）歲；基礎(chǔ)學(xué)科平均成績（78.67±5.34）分。研究組學(xué)生中男52 （57.78%），女38（42.22%）人；平均年齡（21.60±0.92）歲；基礎(chǔ)學(xué)科平均成績（77.27±7.15）分。兩組學(xué)生性別、年齡、基礎(chǔ)學(xué)科成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生均采用陳孝平、汪建平主編的人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《外科學(xué)》為教材，授課教師為同一組教師。

1.2方法

1.2.1見習(xí)教學(xué)模式對照組采取傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式，即上午安排理論課程學(xué)習(xí)，下午安排見習(xí)。在完成某專業(yè)理論課程后1周內(nèi)將90名學(xué)生分為5個小組，每組2～3個學(xué)時到病區(qū)完成見習(xí)。見習(xí)時采用以教師講解、示范為主，學(xué)生被動接受灌輸式傳統(tǒng)教學(xué)方法。見習(xí)課結(jié)束后按要求完成《見習(xí)報(bào)告》，并由帶教教師完成?？企w格檢查的考核。研究組采取基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式，具體方法如下。

1.2.1.1前期準(zhǔn)備修訂完善《外科學(xué)見習(xí)大綱》，編印《外科學(xué)見習(xí)手冊》。根據(jù)教學(xué)大綱修訂完善見習(xí)手冊，遵循以往的?？品诸惙椒?，按系統(tǒng)疾病分類匯總，方便學(xué)生?？埔娏?xí)。具體內(nèi)容按“見習(xí)目的”、“預(yù)習(xí)內(nèi)容”、“見習(xí)安排”、“見習(xí)內(nèi)容”、“思考題”5個部分進(jìn)行編輯。在編輯時尤其注重見習(xí)內(nèi)容的修訂，分為“基礎(chǔ)理論”、“病史采集要點(diǎn)”、“體格檢查要點(diǎn)”、“輔助檢查報(bào)告單”4個部分內(nèi)容，為學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)、有效的見習(xí)指導(dǎo)。

1.2.1.2科學(xué)分組、病區(qū)輪轉(zhuǎn)臨床學(xué)院根據(jù)《外科學(xué)》教學(xué)大綱要求確定見習(xí)病區(qū)，見習(xí)教學(xué)內(nèi)容初步以器官系統(tǒng)為單位安排相關(guān)病區(qū)就近輪轉(zhuǎn)，每個病區(qū)見習(xí)時間為1周。教學(xué)內(nèi)容較多的科室可相應(yīng)延長見習(xí)時間。編制《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)某年級學(xué)生見習(xí)輪轉(zhuǎn)表》，上午進(jìn)科室見習(xí)，下午安排理論課程學(xué)習(xí)。將見習(xí)學(xué)生分為每3～5人1組，嚴(yán)格按照輪轉(zhuǎn)表安排進(jìn)行見習(xí)。徹底摒棄傳統(tǒng)的20～30人的大組“小講課”見習(xí)教學(xué)形式，實(shí)施3～5人的微小組分組的“床邊查房”式見習(xí)示教。相關(guān)臨床科室按見習(xí)內(nèi)容結(jié)合臨床患者，利用早上查房時間開展教學(xué)查房，傳授臨床知識和技能，充分做到臨床工作與教學(xué)的有機(jī)結(jié)合。

1.2.1.3帶教方式在開學(xué)第1周內(nèi)安排所有臨床課程總（緒）論課教學(xué)，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)課程內(nèi)容和見習(xí)課學(xué)習(xí)方法進(jìn)行指導(dǎo)。外科教研室負(fù)責(zé)教學(xué)改革工作的日常管理和組織協(xié)調(diào)工作，組織所屬病區(qū)各遴選見習(xí)總帶教師和管床醫(yī)生參與床邊示教，各病區(qū)遴選1名見習(xí)總帶教師負(fù)責(zé)病區(qū)帶教總協(xié)調(diào)、集中示教、病例討論、見習(xí)報(bào)告評閱等，見習(xí)總帶教負(fù)責(zé)每天安排1～2名管床醫(yī)生引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生參與臨床查房、開展典型患者的床邊示教。學(xué)生在每天早上7：50準(zhǔn)時進(jìn)入輪轉(zhuǎn)病區(qū)，向見習(xí)總帶教教師報(bào)到，參加科室交接班晨會；交接班結(jié)束后根據(jù)總帶教教師安排，跟隨指定見習(xí)帶教教師臨床查房，學(xué)習(xí)詢問病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等臨床技能；查房結(jié)束后由帶教教師安排學(xué)生完成大綱要求的重要病種的病例討論、見習(xí)報(bào)告撰寫任務(wù)。在帶教過程中以學(xué)生為主體，鼓勵學(xué)生思辨和創(chuàng)新，提出問題。帶教教師要及時發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行糾正或引導(dǎo)。對患者的典型癥狀、重要陽性體征、必要檢查手段等采用提問式帶教。對典型表現(xiàn)產(chǎn)生的機(jī)制、病理、病因、檢查項(xiàng)目的設(shè)置、診斷與鑒別診斷、治療原則及結(jié)果等等采用輔導(dǎo)式帶教。

1.2.1.4見習(xí)考核每個病區(qū)每周安排1～2次教學(xué)大綱規(guī)定的重點(diǎn)病種的教學(xué)查房。見習(xí)結(jié)束時學(xué)生按要求完成見習(xí)報(bào)告，并選擇典型病例由學(xué)生詢問病史、進(jìn)行體格檢查，并作出相應(yīng)診斷，然后向教師匯報(bào)病史、體格檢查結(jié)果、診斷依據(jù)及鑒別診斷，帶教教師評分完成考核。

1.2.2評價標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)成果評價標(biāo)準(zhǔn)采用考試制度包括理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試，滿分均為100分。理論知識考試試卷由《外科學(xué)》教研室教師在儲備題庫中抽選相應(yīng)試題綜合成試卷，兩組學(xué)生考試的試題為統(tǒng)一試卷，同一時間測試。臨床實(shí)踐技能操作考核包括病史采集匯報(bào)和見習(xí)報(bào)告2個部分，病史采集匯報(bào)由考核教師按照《病史采集匯報(bào)評分表》進(jìn)行評分，滿分為70分，分為現(xiàn)病史、體格檢查要點(diǎn)和參考輔助檢查報(bào)告3個部分。見習(xí)報(bào)告由學(xué)生填寫，?？平處煱凑铡兑娏?xí)報(bào)告評分表》進(jìn)行評分，滿分為30分，主要為大病歷書寫規(guī)范內(nèi)容。病史采集匯報(bào)和見習(xí)報(bào)告的分?jǐn)?shù)相加為臨床實(shí)踐技能操作考核分?jǐn)?shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

研究組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績比較（±s，分）

表1　兩組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別對照組研究組n 理論知識　臨床實(shí)踐技能操作90 90 t P --67.70±7.25 71.51±8.03 3.235 0.02 71.89±8.12 76.42±6.72 4.304 0.00

3　討　論

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)水平、醫(yī)療條件的變化令人應(yīng)接不暇，社會對高水平、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求逐年增加，然而醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)教學(xué)模式對提高專業(yè)人才綜合能力受到了很大考驗(yàn)［3］。傳統(tǒng)模式的臨床見習(xí)管理一般為先在教室完成理論課程教學(xué)后1周時間將學(xué)生分成20人左右的若干小組到?？七M(jìn)行見習(xí)。見習(xí)教師利用2～3個學(xué)時的時間按先帶領(lǐng)學(xué)生在準(zhǔn)備好的患者床旁示范體格檢查、采集病歷；再到專科小教室講授該?？萍膊≈R；最后進(jìn)行臨床實(shí)踐技能操作考核。而基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式是一種以改變見習(xí)時間為基礎(chǔ)，縮小見習(xí)小組人數(shù)，將臨床工作時間與見習(xí)教學(xué)有機(jī)結(jié)合的見習(xí)新模式。著重體現(xiàn)醫(yī)學(xué)高校教育中提倡的“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念，同時，在教和學(xué)兩方面均存在優(yōu)勢。

3.1新教學(xué)模式遵循了臨床見習(xí)本質(zhì)屬性如果說理論教學(xué)重在系統(tǒng)地學(xué)習(xí)知識、實(shí)習(xí)重在練習(xí)臨床動手能力，那么臨床見習(xí)則重在“見”，即在床邊觀摩學(xué)習(xí)臨床診療過程，為抽象理論學(xué)習(xí)積累更多的感性認(rèn)識［4］?；诓^(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式遵循了臨床見習(xí)教學(xué)規(guī)律，回歸臨床見習(xí)教學(xué)重在“見”的本質(zhì)屬性，將見習(xí)教學(xué)由過去每天下午調(diào)整到每天上午，在外科主要病區(qū)與臨床查房同時進(jìn)行。臨床見習(xí)內(nèi)容不再與理論課教學(xué)同步，見習(xí)教學(xué)內(nèi)容以器官系統(tǒng)為中心，以病區(qū)為單元，每周輪轉(zhuǎn)1次。實(shí)施3～5人的微小組分組的“床邊查房”式、多病種、全病程見習(xí)示教。新教學(xué)模式的特色在于：（1）解決了臨床見習(xí)長期存在的見習(xí)教學(xué)安排呆板、病例資源不能有效利用和學(xué)生接觸患者困難、學(xué)生興趣不大、教學(xué)質(zhì)量不高等問題［1-2，4］；（2）探索了見習(xí)教學(xué)與臨床醫(yī)療緊密結(jié)合的新模式，可優(yōu)化師資、時間、病種等教學(xué)資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)工作的有機(jī)結(jié)合；（3）培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，學(xué)生通過臨床教學(xué)查房，每天可接觸許多新患者、新病種，產(chǎn)生許多新問題，激發(fā)新興趣，學(xué)習(xí)新知識。

3.2新教學(xué)模式規(guī)范帶教過程，提高帶教藝術(shù)深化臨床見習(xí)教學(xué)改革、確立以學(xué)生為主體的教學(xué)思想、彰顯學(xué)生個性、培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力、促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展是教學(xué)改革的方向之一［5］。新教學(xué)模式實(shí)施“以問題為中心”的教育方式［6］。要求學(xué)生在見習(xí)過程中通過參與臨床查房、查閱病案資料、詢問病史、自學(xué)教材、撰寫見習(xí)報(bào)告等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。在見習(xí)帶教中通過引導(dǎo)學(xué)生參與每天的臨床查房，學(xué)生可全面跟蹤每種疾病的診治過程，縱向擴(kuò)展到了對疾病認(rèn)識的歷史過程，橫向擴(kuò)展到了不同疾病診治原則和方法的比較，促使學(xué)生更多地從宏觀和方法論層面思考臨床問題。由表1可見，研究組學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐技能操作考試成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明新教學(xué)模式能有效提高學(xué)生診療能力，鞏固教學(xué)效果。

3.3新教學(xué)模式注重培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)和溝通交流能力新教學(xué)模式不必刻意準(zhǔn)備病例，在日常工作中見習(xí)即可見到高質(zhì)量的臨床案例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對理論知識的理解。鮮活的案例具有多樣性、代表性、全面性，能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、診療能力和溝通交流能力［7］。在見習(xí)教學(xué)過程中學(xué)生不僅具備了臨床診療能力，更能通過教師的言傳身教學(xué)會尊重患者，與患者溝通，牢記采集病史的程序。學(xué)生通過觀摩臨床查房，學(xué)習(xí)與患者、與教師溝通交流，動態(tài)了解病情，追蹤療效，提供關(guān)愛。這些在傳統(tǒng)臨床見習(xí)中是無法實(shí)現(xiàn)的。

3.4新教學(xué)模式有利于教學(xué)相長新教學(xué)模式的實(shí)施規(guī)范了教師的執(zhí)業(yè)行為，要求教師做到在病床邊教，學(xué)生在病床邊學(xué)。就要求教師具備更高的教學(xué)素質(zhì)包括專業(yè)知識、語言能力、溝通能力、觀察能力等。教師需引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，是促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行問題交流的組織者和引導(dǎo)者［8］。教師在討論前必須進(jìn)行充分準(zhǔn)備，預(yù)見可能發(fā)生的各類問題，設(shè)置一些“門檻”引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問題探究。從而避免將討論變?yōu)橹v座，尊重學(xué)生的自主思考和個人觀點(diǎn)，建立和諧的師生關(guān)系，提升臨床教師作為“教師”的角色水平。真正做到教的同時提升自己，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

綜上所述，基于病區(qū)輪轉(zhuǎn)的多病種全病程臨床見習(xí)教學(xué)模式遵循了臨床見習(xí)的教學(xué)規(guī)律；規(guī)范了帶教過程，提高了帶教藝術(shù)，有利于學(xué)生臨床思維能力和溝通交流能力的培養(yǎng)，且有利于教學(xué)相長。是一種有效的見習(xí)教學(xué)改革模式。

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C

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2016-06-23）