靳冬，王晶

1.武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津300162；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300162

針灸療法治療腦卒中偏癱臨床療效評價的Meta分析

靳冬1，王晶2

1.武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津300162；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300162

腦卒中；針灸；Meta分析

我國腦卒中發(fā)病率居世界前列，每年發(fā)生腦卒中患者達200萬，且正以每年10％的速度遞增，腦卒中復發(fā)率也非常高，大約有42％的腦卒中患者會二次復發(fā)，而這個比例的國際平均水平僅為20％；另外，腦卒中患者若沒有得到及時治療會遺留偏癱（半身不遂）、半側膚體障礙、膚體麻木、偏盲、失語等嚴重影響生活質量的中風后遺癥，致殘率高達75％，且40％以上的患者屬于重殘。腦卒中已經成為威脅老年人健康的主要疾?。?］。因此，積極有效治療腦卒中后遺癥是減少腦卒中患者致殘率的重要途徑。針灸從古至今都是康復治療的常用療法，通過檢索發(fā)現，目前，發(fā)表的針灸治療腦卒中偏癱的文獻并不多，且文獻質量良莠不齊，無法作為臨床治療的參考。檢索、整理自2007年以來發(fā)表的隨機對照文獻，對針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者運動功能及生活質量的療效進行系統(tǒng)評價，以期為臨床合理治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 資料來源檢索中國知網，檢索自2007年發(fā)表的針灸治療腦卒中或者中風偏癱的隨機對照文獻，并且文獻是以Fugl-Meyer（FMA）評分、Barthel指數（BI）為療效評價指標，中文檢索詞為“針灸”并且“中風偏癱”，“針灸”并且“腦卒中偏癱”。

1.2 納入標準①文獻必須是隨機對照試驗；②納入的病例符合公認的腦卒中或者中風的診斷標準，同時遺留有偏癱后遺癥的患者；③試驗組的治療措施為常規(guī)治療（或者康復訓練）+針灸治療；④對照組的治療措施為常規(guī)治療或常規(guī)治療+康復訓練。

1.3 排除標準①同一作者重復發(fā)表或者數據有重復的文獻；②與多數文獻的數據差異較大，導致文獻的試驗結果變異性較大的文獻；③試驗設計不嚴謹（例如對照組的治療方法與試驗組無可比性、療效判定標準不夠權威等）的文獻；④總觀察例數少于40例，或者單組觀察例數少于20例的文獻；⑤統(tǒng)計方法不合理的文獻。

1.4 文獻質量評價由2位作者獨立評價符合要求的文獻，意見不一致時討論決定。評價標準按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3版推薦的質量評價標準評價文獻的質量，具體評價方法為：描述了隨機為1分（描述具體的隨機方法加1分）；描述了盲法為1分（描述具體的盲法加1分）；描述了分配隱藏為1分；描述了病例脫落及脫落原因為1分?？偡譃?分，若評分≥3分則該文獻發(fā)生選擇性偏倚、實施偏倚、損耗性偏倚和測量偏倚的可能性比較低，文獻質量則較高；若評分＜3分，則文獻質量較低。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料采用Mantel Haenszel χ2檢驗，用相對危險度（Odds Ratio，OR）表示，以95％的可信區(qū)間（CI）表達。采用χ2檢驗分析各研究間的異質性，當各研究間有統(tǒng)計學同質性時（P≥0.05），采用固定效應模型（Fixed Effect Model）的Meta分析；當各研究間存在統(tǒng)計學異質性時（P＜0.05），采用隨機效應模型（Random Effect Model）的Meta分析。

2 結果

2.1 文獻一般情況及質量評價以“針灸”并且“中風偏癱”，或者以“針灸”并且“腦卒中偏癱”為檢索詞，共檢索到161篇文獻，經過閱讀文獻全文，共篩選出12篇符合要求的文獻。12篇文獻［2～13］納入共1228例，其中試驗組617例，對照組611例，療程為1～6月，以3月療程居多。目前，發(fā)表此類文獻質量普遍不高，文獻數量相對較少，綜合療效評價指標的療效評價標準不夠權威，而且各個試驗結果的變異性較大，所以可選擇的文獻數量非常有限。12篇文獻中僅有2篇評分為2分，其余評分均為1分，文獻質量可見一斑，具體結果見表1。

表1 文獻質量評價一覽表

2.2 FMA評分療效比較共有8篇文獻［2、3、6、7、9～12］對針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者肢體運動功能的療效進行了評價，異質性檢驗表明各研究間有異質性（P=0.0003），故采用隨機效應模型合并分析，OR合并=12.85，95％CI［10.69，15.02］，結果提示針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者肢體運動功能的療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=11.62，P＜0.00001），森林圖及漏斗圖見圖1及圖2。

圖1 森林圖

圖2 漏斗圖

2.3 BI療效比較共有8篇文獻［2～5，8～10，13］對針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者日常生活能力的療效進行了評價，異質性檢驗提示各研究間有異質性（P=0.002），故采用隨機效應模型合并分析，OR合并=11.71，95％CI［9.51，13.90］，結果提示，針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者日常生活能力的療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=10.45，P＜0.00001），森林圖及漏斗圖見圖3及圖4。

圖3 森林圖

圖4 漏斗圖

3 討論

腦卒中是中老年人的常見病，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，腦卒中的死亡率逐漸下降，但是腦卒中后遺留的肢體殘疾及神經系統(tǒng)功能缺損嚴重影響了患者的日常生活能力，對患者家屬也是沉重的生活及經濟負擔。中醫(yī)康復治療在改善腦卒中后遺癥方面有很好的臨床療效，針灸就是中醫(yī)康復治療的重要方法。現代研究提示，急性腦卒中患者功能恢復從發(fā)病后數天開始，1～3月恢復達最大限度，3月后因各種繼發(fā)性障礙恢復減慢［14～15］。因此，針刺在腦卒中患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無嚴重并發(fā)癥時即可早期治療，提高臨床療效。

Fugl-Meyer運動功能評分是由BRSS進一步量化、精確發(fā)展而來，是目前國際上廣泛接受的、使用便捷的腦損傷后運動功能評價方法。評價的條目和分級水平容易被掌握，經過訓練，評價者能夠很快掌握評價的程序，不需要特殊的評價設備，同時，患者也易于接受，運動功能的評價在20 min內能夠完成［16］。在采納的12篇文獻中，有8篇采用了FMA評分作為療效指標，也說明了該評價指標使用的廣泛性，結果顯示針灸治療組FMA評分療效優(yōu)于對照組，提示針灸治療在改善腦卒中偏癱患者肢體運動功能方面優(yōu)于對照組。BI量表是評價腦卒中偏癱患者日常生活能力的常用量表，具有操作簡單、耗時短等特點，內容包括進食、床與輪椅轉移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項內容，總分100分。Meta分析結果顯示，針灸治療組BI評分療效優(yōu)于對照組，提示針灸治療在改善腦卒中偏癱患者日常生活能力方面優(yōu)于對照組。

不論是評價FMA療效還是BI評價療效，異質性檢驗結果均顯示各研究間有異質性，考慮原因有：①量表評價具有一定的主觀性，即使是同一患者不同的評價者評分尺度也有偏差；②不同研究選擇患者的病情程度輕重有別，導致不同研究間的評分有偏差?？紤]到這兩點原因，在選擇文獻時剔除了異質性較大的文獻，盡量縮小各研究間的異質性，使研究結果更準確。

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（責任編輯：劉淑婷）

R743.34

A

0256-7415（2016）08-0284-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.127

2015-12-10

靳冬（1981-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合腦血管病方向。

王晶，E-mail：vicky326482@163.com。