曹衛(wèi)樂，俞鶴松，周俊，沈建明

肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者臨床特征對比分析

曹衛(wèi)樂，俞鶴松，周俊，沈建明

目的對比肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及并發(fā)癥情況。方法回顧性分析868例肝硬化患者的臨床資料，其中肝炎肝硬化597例，酒精性肝硬化172例，混合性肝硬化99例。比較3組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病程、肝功能分級、死因及并發(fā)癥情況等。結(jié)果肝硬化患者中肝炎肝硬化患者比例最高，為68.78%；肝炎性肝硬化患者平均年齡要明顯大于酒精性肝硬化和混合性肝硬化（均＜0.05）；3組患者中男性患者比例均要顯著高于女性（均＜0.05）；肝炎肝硬化與混合性肝硬化患者的脾大發(fā)生率要明顯高于酒精性肝硬化患者（＜0.01）；3組患者中并發(fā)癥發(fā)生率最高的為上消化道出血；肝炎肝硬化與酒精性肝硬化直接死因比例最高的為肝性腦病，混合性肝硬化直接死因比例最高的為原發(fā)性肝癌。結(jié)論不同病因肝硬化間臨床特征差異主要體現(xiàn)在并發(fā)癥與直接死因上，肝炎肝硬化與酒精性肝硬化的主要死因?yàn)楦涡阅X病，臨床上應(yīng)注重肝性腦病和上消化道出血發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)對腸道感染的預(yù)防。

肝炎肝硬化；酒精性肝硬化；臨床特征

肝硬化的病因種類較多，其中以酒精性肝硬化與肝炎性肝硬化最為常見[1]。肝硬化的治療十分困難，目前僅有肝移植是治療肝硬化最為有效的方法，肝硬化的早期發(fā)現(xiàn)可延緩疾病進(jìn)展，因而肝硬化早期防治至關(guān)重要[2]。筆者通過回顧性分析浙江省余姚市第四人民醫(yī)院于2005年7月至2011年11月收治的868名肝硬化患者的臨床資料，對比肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及并發(fā)癥情況，以期為不同病因肝硬化的針對性防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組肝硬化患者 868例，其中肝炎肝硬化597例，酒精性肝硬化172例，混合性肝硬化99例。本次病例資料采集經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者入院前均同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為：患者有慢性病毒性肝炎病史，HBV(乙型肝炎病毒)及HCV（丙型肝炎病毒）的抗原、抗體檢測陽性或DNA檢測陽性，患者有門靜脈高壓及肝功能減退等臨床表現(xiàn)，除外飲酒及其他病因引起的肝硬化，影像學(xué)檢查提示肝硬化改變；酒精性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：患者有長期、大量飲酒史，每天的酒精攝入量超過40 g，持續(xù)時(shí)間超過5年；有門靜脈高壓及肝功能減退等臨床表現(xiàn)；患者無肝炎病史，肝炎標(biāo)志物檢測結(jié)果均為陰性；除外血吸蟲性肝硬化、肝吸蟲性肝硬化、膽汁行肝硬化以及其他病因引起的肝硬化，影像學(xué)檢查提示肝硬化改變；混合性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者同時(shí)存在有上述兩種病因；有門靜脈高壓及肝功能減退等臨床表現(xiàn)；除外血吸蟲性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、藥物及毒物性肝硬化、自身免疫性肝硬化、循環(huán)障礙性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、梅毒性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化及隱源性肝硬化。

1.3研究方法收集并記錄3組患者的年齡、性別及病程等一般資料，比較3組患者的臨床表現(xiàn)：包括乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝病面容、腹脹、黃疸、齒齦出血、雙下肢水腫、肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、食管胃底靜脈曲張及脾大等。根據(jù)患者的血清膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦病、凝血酶原時(shí)間延長情況評估患者肝功能情況，同時(shí)參考3組患者的彩超、胃鏡、核磁共振、CT以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對比3組患者的并發(fā)癥情況：主要包括自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病、原發(fā)性肝癌及上消化道出血等情況。同時(shí)根據(jù)隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)3組患者的直接死因。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者的一般情況肝炎肝硬化患者597例（68.78%），酒精性肝硬化患者172例（19.82%），混合性肝硬化患者99例（11.41%）。3組病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；肝炎性肝硬化患者平均年齡要明顯大于酒精性肝硬化和混合性肝硬化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；3組男性患者比例均要顯著高于女性（2=5.02、112.84、64.57，均＜0.01），其中肝炎肝硬化的男女比例為1.25∶1，酒精性肝硬化的男女比例為33.4∶1，混合性肝硬化的男女比例為32∶1；且酒精性肝硬化患者與混合性肝硬化患者的男女比例要顯著高于肝炎性肝硬化患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=100.85、61.34，均＜0.01），見表1。

2.23組臨床表現(xiàn)情況3組患者的乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、腹脹、黃疸、齒齦出血、雙下肢水腫、肝掌、鼻衄、食管胃底靜脈曲張及肝功能分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤3.72，均＞0.05），肝炎肝硬化與混合性肝硬化患者的脾大發(fā)生率要明顯高于酒精性肝硬化患者（2= 41.54、17.17，均＜0.01），肝炎肝硬化與混合性肝硬化患者的脾大發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.37，＞0.05）；混合性肝硬化患者的蜘蛛痣發(fā)生率要明顯高于肝炎肝硬化患者與酒精性肝硬化患者（2=13.23，＜0.05），酒精性肝硬化患者的蜘蛛痣發(fā)生率要明顯高于肝炎肝硬化患者（2=5.01，＜0.05）；肝病面容方面，肝炎肝硬化患者與混合性肝硬化患者以面色晦暗為主，酒精性肝硬化患者以面部毛細(xì)血管擴(kuò)張為主。見表2。

2.33組并發(fā)癥比較3組患者中并發(fā)癥發(fā)生率最高的為上消化道出血，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.56，＞0.05）；3組患者的肝腎綜合癥與肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.87、0.24，均＞0.05）；肝炎肝硬化組與混合性肝硬化組的原發(fā)性肝癌發(fā)生率要明顯高于酒精性肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.47、6.27，均＜0.05）；酒精性肝硬化組自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率要顯著高于肝炎肝硬化組與混合性肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=12.11、4.00，均＜0.05），見表3。

2.43組患直接死因肝炎肝硬化組患者死亡97例，酒精性肝硬化組死亡23例，混合性肝硬化死亡8例；3組直接死因主要包括上消化道出血、原發(fā)性肝癌、肝性腦病及肝腎綜合征4個(gè)方面；其中肝炎肝硬化與酒精性肝硬化直接死因比例最高的為肝性腦病，混合性肝硬化直接死因比例最高的為原發(fā)性肝癌；3組直接死因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.83，＞0.05）。其中，上消化道出血成為直接死因的患者，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.60，＞0.05）；原發(fā)性肝癌成為直接死因的患者，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.30，＞0.05）；肝性腦病成為直接死因的患者，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.82，＞0.05）；肝腎綜合征成為直接死因的患者，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.57，＞0.05）。見表4。

表1　3組患者的一般情況

表2　3組患者的臨床表現(xiàn)例（%）

表3　3組患者并發(fā)癥情況例（%）

表4　3組患者的直接死因例（%）

3　討論

肝炎肝硬化與酒精性肝硬化都以門靜脈高壓與肝功能減退為主要臨床特征，但臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥情況不盡相同[5]。通過比較兩種肝硬化臨床特征上的差異，有助于臨床中給予針對性的防治措施。

本文結(jié)果顯示68.78%的肝硬化類型為肝炎肝硬化，而其中以乙型肝炎肝硬化比例最高，約占肝炎肝硬化總數(shù)的61.64%，之后依次為丙型肝炎肝硬化、乙型肝炎合并丁型肝炎肝硬化、乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化。乙型肝炎中基因型 C與基因型F引起原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。因而在針對肝炎肝硬化的診治過程中，要充分重視肝炎病毒，做到最大限度地抑制并清除病毒，延緩向肝炎肝硬化及原發(fā)性肝癌的進(jìn)展[7]。本文結(jié)果顯示約19.82%的肝硬化類型為酒精性肝硬化，其中以男性居多，男女比例高達(dá)33.4∶1。這與我國飲酒人群以男性為主體密切相關(guān)。同時(shí)酒精性肝硬化患者的平均年齡要明顯低于肝炎肝硬化（＜0.05），但對于酒精性肝硬化和年齡是否存在相關(guān)性，因證據(jù)不足，本文暫不闡述?；旌闲愿斡不哪挲g分布與性別比例接近于酒精性肝硬化，這可能由于在肝炎與酒精雙因素影響下，酒精因素起到主導(dǎo)地位[8]。

本文結(jié)果還顯示3組患者在乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、腹脹、黃疸、齒齦出血、雙下肢水腫、肝掌、鼻衄、食管胃底靜脈曲張及肝功能分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），而在脾臟腫大、蜘蛛痣以及肝病面容上 3組患者表現(xiàn)不盡相同。酒精性肝硬化患者的脾臟腫大發(fā)生率最低，而肝炎肝硬化患者脾臟腫大發(fā)生率較高。目前國內(nèi)外專家學(xué)者人為肝臟彌漫性纖維化引起門靜脈高壓，可致脾臟血流受阻，引起脾臟水腫、淤血及炎癥反應(yīng)[9]，但肝炎肝硬化患者脾臟腫大發(fā)生率高于酒精性肝硬化患者，其中機(jī)制尚需進(jìn)一步研究探討。有研究指出，酒精性肝硬化血液三系降低患者做脾臟切除術(shù)后血小板升高明顯，相反肝炎肝硬化患者反應(yīng)不明顯，這可為肝硬化致三系降低患者選擇脾臟切除提供依據(jù)[10]。肝炎肝硬化患者的肝病面容以面色晦暗為主，酒精性肝硬化的肝病面容以面部毛細(xì)血管擴(kuò)張為主，且酒精性肝硬化患者蜘蛛痣的出現(xiàn)比例要高于肝炎肝硬化患者，這與酒精抑制肝芳香化酶活性、促進(jìn)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，對病因推斷有著一定指導(dǎo)意義。

肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、混合性肝硬化中上消化道出血的發(fā)生率分別為38.69%、41.86%及48.48%，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，這說明混合性肝硬化中上消化道出血的發(fā)生率要高于肝炎肝硬化與酒精性肝硬化，因而在處理這類患者時(shí)要注意上消化道出血的防治，提早發(fā)現(xiàn)、提早預(yù)防?；旌闲愿斡不性l(fā)性肝癌的發(fā)生率要高于肝炎肝硬化和酒精性肝硬化，這是由于肝炎病毒與酒精在損害肝臟上具有協(xié)同作用，在臨床過程中要重視這個(gè)問題，要在積極叮囑患者禁酒的同時(shí)進(jìn)行抗病毒的治療[11]。研究表明，酒精性肝硬化的患者小腸內(nèi)細(xì)菌生長迅速，而自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生與腸道功能異常及細(xì)菌過度生長密切相關(guān)[12]。同時(shí)已有臨床證據(jù)表明，酒精是肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素之一，因而臨床中要注重對酒精性肝硬化患者腸道菌群的調(diào)節(jié)[13]。同時(shí)肝性腦病也是肝炎肝硬化與酒精性肝硬化中比例最高的直接死因，所以對于肝硬化晚期的患者應(yīng)積極處理電解質(zhì)紊亂、便秘、出血與感染，降低肝性腦病發(fā)生的可能性。

綜上所述，不同病因肝硬化間臨床特征差異主要體現(xiàn)在并發(fā)癥與直接死因上，肝炎肝硬化與酒精性肝硬化的主要死因?yàn)楦涡阅X病，臨床上應(yīng)注重肝性腦病和上消化道出血，同時(shí)加強(qiáng)對腸道感染的預(yù)防。

[1]鄭盛,劉海,殷芳,等.肝硬化患者768例病因及臨床特點(diǎn)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué), 2011,13(1):20-23.

[2]吳佳羽,尹華發(fā).肝臟干細(xì)胞移植治療肝硬化的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31 (3):111-113.

[3]王世鑫.肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案[J].中國臨床醫(yī)生,2000,28(10):25-26.

[4]張書娥.肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(10): 953.

[5]魏倪,楊棟,楊方,等.慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝組織學(xué)特點(diǎn)與臨床特征的關(guān)系[J].中華肝臟病雜志,2007,15(5):330-333.

[6]Chu C M,Liaw Y F.GenotypeC hepatitis B virus infection is associated with a higher risk of reactivation of hepatitis B and progression to cirrhosis than genotype B: a longitudinal study of hepatitis B e antigen-positive patients with normal aminotransferase levels at baseline[J].Journal of hepatology,2005,43(3):411-417.

[7]Kim KA.Current status of liver diseases in Korea:toxic and alcoholic liver diseases[J].The Korean journal of hepatology, 2009,15(Suppl 6):S29-S33.

[8]Mueller S,Millonig G,Seitz HK.Alcoholic liver disease and hepatitis C:a frequently underestimated combination[J]. World journal of gastroenterology:WJG, 2009,15(28):3462-3471.

[9] 高永艷,李春伶,姚秀萍,等.微波消融脾臟的前期研究-肝硬化脾大中脾動脈的血流分布特點(diǎn)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008, 24(7):627-630.

[10]金國花,樸云峰,陳兆杰.乙型肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者血小板相關(guān)參數(shù)變化的比較[J].臨床肝膽病雜志,2007,23 (2):102-104.

[11]Plumlee C R,Lazaro C A,Fausto N,et al. Effect of ethanol on innate antiviral pathways and HCV replication in human liver cells[J].Virologyjournal,2005,2(1):89-92.

[12]儲建坤,茹秀麗,楊濤,等.乳果糖聯(lián)合培菲康對肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腸黏膜屏障功能及炎性細(xì)胞因子的影響[J].疑難病雜志,2011,10(4):270-272.

[13]張文瑾,范振平.肝硬化患者合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防治[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2012,18(5):569-570.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.017

R575.2

A

1671-0800(2016)05-0594-04

2015-04-12

（本文編輯：姜曉慶）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫(yī)院

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