郭亞光，陳于藍(lán)，何永春

維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素分析

郭亞光，陳于藍(lán)，何永春

目的探討維持性血液透析（MHD）患者中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法對(duì)363例MHD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者中心靜脈導(dǎo)管感染率和病原菌分布情況，分析MHD患者各個(gè)變量與中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)性。結(jié)果363例MHD患者中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染者59例，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%；病原菌檢出42株，革蘭陰性菌25株，革蘭陽(yáng)性菌9株，真菌8株。年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)及有糖尿病史均為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素（均＜0.05）；多因素分析顯示：穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)及存在糖尿病史均為中心靜脈導(dǎo)管感染因素（均＜0.05）。結(jié)論年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)以及糖尿病為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；感染；危險(xiǎn)因素

維持性血液透析（MHD）是慢性腎衰竭患者的常用治療方法，其中血液通路的建立是血液透析成功的關(guān)鍵所在[1]。由于中心靜脈導(dǎo)管置管具有血流量大、操作簡(jiǎn)便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓檢測(cè)、血液透析、藥物治療及輸血等[2]。然而作為一種侵入性操作，如果中心靜脈導(dǎo)管置管建立時(shí)使用方法錯(cuò)誤，會(huì)容易導(dǎo)致導(dǎo)管感染，而一旦出現(xiàn)感染，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，使患者病情加重，甚至導(dǎo)致死亡[3]。中心靜脈導(dǎo)管感染是導(dǎo)致血液透析感染的一種重要因素，為此筆者回顧性分析363例MHD患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月浙江省紹興市立醫(yī)院進(jìn)行MHD治療的患者363例，其中男254例，女 109例；年齡 15～ 78歲，平均（45.95±10.52）歲。原發(fā)疾病為急性腎功能衰竭患者116例，包括上尿路急性梗阻29例、急性腎小管腎小球壞死72例、多器官功能衰竭15例；慢性腎功能衰竭205例，包括慢性腎小球腎炎57例、上尿路梗阻30例、糖尿病腎病51例、高血壓腎病36例、腎梗阻31例；安眠藥中毒28例；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例。初次透析患者288例，建立動(dòng)靜脈瘺失敗患者75例。

1.2方法首先將中心靜脈穿刺處及動(dòng)靜脈接頭處進(jìn)行消毒，注意無(wú)菌操作，穿刺部位的無(wú)菌巾2～3d更換1次；取肝素帽時(shí)，先回抽管中的少量肝素及血液，用0.9%氯化鈉注射液將動(dòng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，再重新注入新肝素，封緊肝素帽，按時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管，并且定時(shí)送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，及時(shí)觀察并報(bào)告結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) （1）中心靜脈導(dǎo)管感染率和病原菌分布情況；（2）MHD患者與中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，包括年齡、性別、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間及是否患有糖尿病等。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic多因素分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中心靜脈導(dǎo)管感染率及病原菌分布發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染有59例，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%；病原菌共檢出 42株，革蘭陰性菌 25株，占59.52%；革蘭陽(yáng)性菌9株，占21.43%；真菌8株，占19.05%，見表1。

2.2中心靜脈導(dǎo)管感染的單因素分析

年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)以及有糖尿病史均為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素（均＜0.05），見表2。

2.3中心靜脈導(dǎo)管感染的多因素分析

穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)及存在糖尿病史均為中心靜脈導(dǎo)管感染因素（均＜0.05），見表3。

表1　中心靜脈導(dǎo)管感染病原菌分布構(gòu)成比

3　討論

近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)在MHD治療終末期腎病中的應(yīng)用日趨廣泛，其發(fā)生感染的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。本研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%，其中革蘭陰性菌占59.52%，革蘭陽(yáng)性菌占21.43%，真菌占19.05%，與張燕等[3]研究結(jié)果基本一致。若中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染，不僅會(huì)影響治療效果，甚至?xí)?dǎo)致死亡[4]，因此，研究MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

本研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素：（1）股靜脈置管感染發(fā)生率高于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管（＜0.05），其原因可能與不同部位汗腺的發(fā)達(dá)程度有關(guān)，汗腺比發(fā)達(dá)區(qū)域感染發(fā)生率較高[5]。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易滋生細(xì)菌，感染發(fā)生率越高，研究證實(shí)導(dǎo)管的感染發(fā)生率與留置時(shí)間呈正相關(guān)。（3）護(hù)理不當(dāng)：護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，未仔細(xì)處理患者傷口，均可能使感染發(fā)生率增加[6-7]。（4）自身危險(xiǎn)因素：如患者本身存在糖尿病，免疫力較低，易發(fā)生感染[8]，有糖尿病史患者感染發(fā)生率高于無(wú)糖尿病史患者（＜0.05），且多因素回歸分析顯示：穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)及存在糖尿病史為中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。

表2　單因素分析中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

表3　Logistic多因素分析中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

針對(duì)MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的高危因素，提出相關(guān)的預(yù)防措施：（1）臨床醫(yī)護(hù)人員需要按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，置管前均進(jìn)行嚴(yán)格消毒，熟練操作將血管暴露時(shí)間盡量縮短[9]。（2）中心靜脈置管之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，其中包括個(gè)人衛(wèi)生狀況、置管處皮膚情況等。（3）確認(rèn)置管部位無(wú)炎癥，置管前對(duì)周圍皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，置管后認(rèn)真反復(fù)檢查縫線緊密程度是否符合要求。（4）置管成功后，每隔24 h換藥1次，采用無(wú)菌巾進(jìn)行遮蓋，若導(dǎo)管出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，須重新更換導(dǎo)管及部位重新插管[10]。（5）做好宣教工作，注重糖尿病患者血糖控制，增加自身免疫力。

綜上所述，年齡、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間以及有糖尿病為MHD中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。臨床中須盡量減少穿刺次數(shù)，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以此降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.033

R459.5

A

1671-0800(2016)05-0627-03

2015-12-25

（本文編輯：孫海兒）

312000浙江省紹興，紹興市立醫(yī)院（郭亞光、陳于藍(lán)）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（何永春）

郭亞光，Email:guoyaguang 1023@163.com