李利義，盧明東，黃和，周磊，鄭志強(qiáng)

微創(chuàng)腹腔鏡用于復(fù)雜性闌尾炎患者臨床療效分析

李利義，盧明東，黃和，周磊，鄭志強(qiáng)

目的探討傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式與微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式對(duì)復(fù)雜性闌尾炎患者近期療效、炎癥反應(yīng)指標(biāo)及免疫功能的影響。方法90例復(fù)雜性闌尾炎患者，采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組（45例）和微創(chuàng)組（45例），分別行傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式和微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)值，術(shù)前術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-、免疫球蛋白（IgG）、前白蛋白（PA）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果微創(chuàng)組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后CRP、PCT、IL-6及TNF-水平均低于對(duì)照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后IgG和PA水平均高于對(duì)照組（均＜0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療復(fù)雜性闌尾炎患者可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)康復(fù)，控制炎癥反應(yīng)程度，提高機(jī)體免疫功能，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式。

腹腔鏡；復(fù)雜性闌尾炎；炎癥反應(yīng)；免疫功能

闌尾炎是普外科常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，其發(fā)病率在急腹癥中居于第一位。而復(fù)雜性闌尾炎是因病程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致合并穿孔、壞疽或彌漫性腹膜炎的一種特殊闌尾炎類型，該類闌尾炎患者如不及時(shí)治療臨床預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。目前微創(chuàng)腹腔鏡切除術(shù)式已被廣泛用于闌尾炎治療，但復(fù)雜性闌尾炎治療方面是否較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)尚存在較大爭(zhēng)議。本研究擬探討傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式與微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式對(duì)復(fù)雜性闌尾炎患者近期療效、炎癥反應(yīng)指標(biāo)及免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年3月至2015年12月收治復(fù)雜性闌尾炎患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往病史及影像學(xué)檢查確診闌尾炎；（2）術(shù)中確認(rèn)穿孔或壞疽存在；（3）年齡18～70歲；（4）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（5）患者或家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹部手術(shù)史；（2）合并其他急腹癥需行手術(shù)治療；（3）血液系統(tǒng)疾?。唬?）嚴(yán)重臟器功能障礙；（5）妊娠哺乳期女性；（6）臨床資料不全。入選患者以隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和微創(chuàng)組，每組各45例；對(duì)照組男31例，女14例；年齡18～62歲，平均（34.75±4.26）歲。病程13～48h，平均為（25.17±5.42）h；其中穿孔性闌尾炎25例，壞疽性闌尾炎20例。微創(chuàng)組男28例，女17例；年齡19～64歲，平均（34.90±4.31）歲。病程13～50h，平均（25.25±5.48）h；其中穿孔性闌尾炎27例，壞疽性闌尾炎18例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式治療。即連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，仰臥位放置于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作切口，徹底吸盡腹腔內(nèi)積存液體，切除闌尾及周圍系膜，以“8”字法包埋闌尾殘端，最后徹底沖洗腹腔后關(guān)閉切口；微創(chuàng)組患者采用微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療。即連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，仰臥位放置于手術(shù)臺(tái)，于臍上緣作弧形切口，長(zhǎng)度約1.0cm；常規(guī)建立人工CO2氣腹（壓力12～13mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）后放置觀察Trocar，徹底探查腹腔并徹底清除腹腔積存液體，確定穿孔、壞疽位置及有無(wú)腹膜炎；頭低腳高及左傾20°位下沿結(jié)腸帶對(duì)闌尾周圍黏膜進(jìn)行分離，輕柔拉提闌尾后切除，同時(shí)對(duì)闌尾動(dòng)脈進(jìn)行游離、夾閉及離斷；最后燒灼闌尾根部殘端以止血消毒[2]；如闌尾根部穿孔應(yīng)在切除闌尾后對(duì)殘端行“8”字縫合。

1.3觀察指標(biāo) （1）記錄患者包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間在內(nèi)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)值，計(jì)算平均值；（2）采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn) AU5800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行炎癥因子水平檢測(cè)，包括CRP、PCT、IL-6及TNF-；（3）免疫蛋白指標(biāo)IgG和PA，檢測(cè)試劑盒采用美國(guó)Genzyme公司ELISA試劑盒；（4）記錄患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法選擇 Epidata 3.01和SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)值比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2炎癥因子水平比較兩組患者術(shù)前CRP、PCT、IL-6及TNF-水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均有所改善；兩組術(shù)后CRP、PCT、IL-6及TNF-差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3免疫蛋白水平比較對(duì)照組患者IgG由術(shù)前（12.53±2.40） g/L降至（8.56±1.74）g/L，PA由術(shù)前（0.39±0.13）g/L降至（0.15±0.04）g/L；微創(chuàng)組患者IgG術(shù)前（12.45±2.35）g/L降至（10.72±2.04）g/L，PA由術(shù)前（0.42±0.16）g/L降至（0.31±0.09）g/L，兩組術(shù)后IgG、PA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.37、2.05，均＜0.05）。

2.4術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，肺部感染1例，腹腔膿腫2例，腸梗阻1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.78%；微創(chuàng)組術(shù)后僅出現(xiàn)切口感染及腸梗阻各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.44%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.25，＜0.05）。

3　討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式因其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢及不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺陷，近年來(lái)已逐漸被微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式取代[3]。隨著微創(chuàng)腔鏡器械發(fā)展及術(shù)者操作水平提高，腹腔鏡闌尾切除已成為闌尾炎臨床治療首選術(shù)式。但對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎患者早期因腔鏡微創(chuàng)術(shù)式操作繁瑣，術(shù)中視野易受限，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)接近甚至增加，嚴(yán)重影響臨床治療依從性[4]。

本次研究結(jié)果中，微創(chuàng)組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05），提示微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療復(fù)雜性闌尾炎有助于縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中創(chuàng)傷及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；以往研究認(rèn)為微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療復(fù)雜性闌尾炎因術(shù)中操作較為繁瑣，故手術(shù)用時(shí)多較傳統(tǒng)術(shù)式延長(zhǎng)[5]；筆者認(rèn)為術(shù)者操作水平及患者個(gè)體差異是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生主要原因之一，微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式切口長(zhǎng)度較開(kāi)腹術(shù)式明顯減少，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷降低，而腹腔鏡操作直視下行腹腔完整視野探查則能夠有效減少手術(shù)對(duì)于腹腔臟器影響較小[6]，這對(duì)于縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間具有重要意義。

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值比較

表2　兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

本次研究結(jié)果中，微創(chuàng)組患者術(shù)后炎癥因子和IgG均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05），說(shuō)明對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎患者行微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式治療在控制炎癥反應(yīng)水平和提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能方面優(yōu)勢(shì)明顯。CRP、PCT、IL-6及TNF-是目前臨床評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥水平主要指標(biāo)。其中CRP水平變化與機(jī)體免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)、應(yīng)激反應(yīng)程度關(guān)系密切[7]；PCT是一種急性期炎癥反應(yīng)蛋白及標(biāo)志物，具有參與機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展和刺激炎性介質(zhì)形成雙重作用，主要用于術(shù)后炎性并發(fā)癥早期評(píng)價(jià)[8]；而IL-6和TNF-則是公認(rèn)機(jī)體應(yīng)激及炎癥水平敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)。已有研究顯示，兩者水平與機(jī)體炎癥應(yīng)激程度呈正相關(guān)性[9]。而IgG和PA則主要用于反映患者機(jī)體免疫功能狀態(tài)，已有研究顯示，IgG水平降低程度與手術(shù)創(chuàng)傷及免疫抑制程度關(guān)系密切；而PA則可反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝水平。IgG和PA水平提高均有助于加快患者外科術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[10]。

本次研究結(jié)果中，微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（＜0.05），證實(shí)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式，微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式用于復(fù)雜性闌尾炎治療可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全性和依從性；手術(shù)切口長(zhǎng)度減少、術(shù)中腔鏡下直視探查及避免手部接觸腹部臟器是其具有這一優(yōu)勢(shì)關(guān)鍵原因。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.038

R574.61

A

1671-0800(2016)05-0637-03

2016-03-05

（本文編輯：吳迪漢）

325027浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李利義，Email：wzpwli1113 @163.com