朱水波，朱健，郗二平，張瑜，周孜孜，許貴華，李雪梅

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜性胸主動脈夾層的臨床療效

朱水波，朱健，郗二平，張瑜，周孜孜，許貴華，李雪梅

目的：探討胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療復(fù)雜性胸主動脈夾層的臨床療效，報道相關(guān)臨床經(jīng)驗。

方法：回顧性分析2011-02至2015-10因復(fù)雜性胸主動脈夾層在我院接受TEVAR治療的56例患者的病歷資料，分析其手術(shù)方式的選擇及原因。

結(jié)果：56例復(fù)雜性胸主動脈夾層患者中21例主動脈弓解剖條件復(fù)雜，行TEVAR7例，行TEVAR、封閉左鎖骨下動脈14例；主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜16例，行TEVAR5例，行TEVAR、封閉左鎖骨下動脈11例；夾層破口累及主動脈弓19例，行主動脈弓分支血管旁路術(shù)+TEVAR17例，預(yù)開窗血管支架的TEVAR 2例。所有手術(shù)均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：TEVAR是治療復(fù)雜性胸主動脈夾層的一種快速、有效的手術(shù)方式，可以通過封閉左鎖骨下動脈、分支血管旁路術(shù)、血管支架改良等方式擴大其應(yīng)用范圍。

主動脈瘤，胸；血管內(nèi)手術(shù)；Hybrid手術(shù)

Abstract

Objective:To investigate the clinical efficacy of thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for treating the patients with complicated thoracic aortic dissection and to report the relevant clinical experiences.

Methods:We retrospectively analyzed the records of 56 patients with complicated thoracic aortic dissection who received the operation of TEVAR in our hospital from 2011-02 to 2015-10 in order to analyze their operation methods with reasons.

Results:There were 21 patients with complex anatomic conditions for aortic arch，7 of them received TEVAR and 14 received TEVAR with covered left subclavian artery； 16 patients with complex shape of aortic dissection，5 of them received TEVAR and 11 received TEVAR with covered left subclavian artery； 19 patients with aortic dissection involving aortic arch，17 of them received hybrid procedures of aortic arch branch bypass surgery + TEVAR and 2 received TEVAR with fenestrated stent grafts. All operations were successful and no severe complications occurred.

Conclusion:TEVAR is a fast and effective method for treating complicated thoracic aortic dissection，which may expand the application ranges as covering left subclavian artery，branch vessel bypass and modified stent grafting.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:789.）

主動脈夾層是心胸血管外科常見、兇險的急重癥，是由各種原因引起的主動脈壁的分離或破裂。主動脈夾層的兇險程度遠遠高于腦梗塞、心肌梗死和惡性腫瘤，因此需要以外科手術(shù)為主的緊急治療［1，2］。近年來采用的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）應(yīng)用支架型人工血管在血管內(nèi)封閉內(nèi)膜破口，由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點，已成為胸主動脈夾層治療的最常用方法［3］，但復(fù)雜性胸主動脈夾層的治療仍為當(dāng)今心血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的研究課題之一［4］，需進一步探討以尋找優(yōu)化的腔內(nèi)治療方案。

1　資料與方法

1.1臨床資料

檢索2011-02至2015-10因復(fù)雜性胸主動脈夾層在我院接收TEVAR 56例患者的病歷資料。復(fù)雜性胸主動脈夾層定義為：主動脈弓解剖條件復(fù)雜（主動脈弓較陡等形態(tài)不佳）、主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜（螺旋形）、主動脈夾層破口累及主動脈弓重要分支［1，6，7］。符合上述檢索要求的56例患者，年齡平均（51.2±19.1）歲，男性38例。其中僅行TEVAR12例、封閉左鎖骨下動脈的TEVAR 25例、不開胸主動脈弓分支血管旁路術(shù)+TEVAR 17例、預(yù)開窗血管支架的TEVAR 2例。TEVAR治療所選的血管支架、輸送系統(tǒng)、導(dǎo)絲為中國深圳先健科技有限公司、美國COOK公司、美國美敦力公司生產(chǎn)。主動脈弓分支血管旁路術(shù)選用直徑8 mm Gore-Tex內(nèi)支撐環(huán)聚四氟乙烯材質(zhì)人工血管（美國戈爾公司）。

1.2診療方法

所有入院疑似主動脈夾層患者均行全主動脈計算機斷層攝影術(shù)（CT）血管造影（CTA）檢查。明確診斷后，若生命體征平穩(wěn)，積極予以控制血壓、心率、止痛等處理，盡量保守治療至發(fā)病2周后行外科手術(shù)。若生命體征難以維持，必要時通過綠色通道直接由CT室轉(zhuǎn)入手術(shù)室或?qū)Ч苁沂中g(shù)，TEVAR采用常規(guī)方式進行［6］。

封閉左鎖骨下動脈可行性評估：根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果，同時結(jié)合TEVAR術(shù)中數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）判斷主動脈病變位置與左鎖骨下動脈開口部位的關(guān)系，評估腦循環(huán)、頸動脈、椎基底動脈及Willis環(huán)情況。（1）Willis環(huán)完整，右側(cè)椎動脈血供良好，左側(cè)椎動脈無明顯劣時，根據(jù)需要直接封閉左鎖骨下動脈；（2）Willis環(huán)完整，右側(cè)椎動脈明顯優(yōu)勢，則左側(cè)椎動脈需行球囊閉塞試驗（balloon test occlusion）［8］，若結(jié)果陰性則可封閉左側(cè)椎動脈；若結(jié)果陽性則需旁路手術(shù)保證左側(cè)椎動脈入顱血流后方可封閉左鎖骨下動脈；（3）Willis環(huán)完整，左側(cè)椎動脈明顯優(yōu)勢，需旁路手術(shù)保證左側(cè)椎動脈入顱血流。

預(yù)開窗血管支架制作方式：在TEVAR時將大動脈覆膜血管支架系統(tǒng)在體外部分釋放（約覆膜支架全長1/2～2/3）后，根據(jù)患者主動脈弓解剖特點用電灼筆在覆膜血管支架背筋處灼燒出一個方形窗口（窗口大小約為15 mm×40 mm），然后將開窗后的覆膜血管支架按原先釋放路徑退回導(dǎo)管及輸送鞘內(nèi)在EVAR中釋放至相應(yīng)位置。

主動脈弓分支血管旁路術(shù)方式：手術(shù)麻醉選擇全身麻醉，左右側(cè)橈動脈穿刺用于監(jiān)測血壓，主動脈弓分支血管旁路術(shù)在手術(shù)室實施：（1）右頸總動脈阻斷，右頸總動脈-人工血管吻合，開放右頸總動脈；（2）左頸總動脈阻斷，人工血管-左頸總動脈吻合，開放左頸總動脈；（3）左鎖骨下動脈阻斷，人工血管-左鎖骨下動脈吻合，開放左鎖骨下動脈。人工血管與分支血管吻合采用6-0 prolene線。

術(shù)后回我科重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)護，全麻患者予以呼吸機輔助呼吸，同時給予控制血壓及心率、止痛等治療。術(shù)后7天復(fù)查主動脈CTA，確認主動脈破口修復(fù)良好，支架位置形態(tài)正常后出院。術(shù)后第3個月、6個月、12個月復(fù)查主動脈CTA，以后每年復(fù)查1次主動脈CTA。

1.3統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2　結(jié)果

56例復(fù)雜性胸主動脈夾層患者中主動脈弓解剖條件復(fù)雜（主動脈弓較陡等形態(tài)不佳，圖1）21例、主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜（螺旋形，圖2）16例、主動脈夾層破口累及主動脈弓重要分支19例。復(fù)雜性胸主動脈夾層的處理方式見表1。

主動脈弓解剖條件復(fù)雜21例患者中7例僅行TEVAR，其中5例使用美國美敦力血管覆膜支架，2例使用中國深圳先健血管覆膜支架。5例使用美國美敦力血管覆膜支架中2例出現(xiàn)近端血管支架“抬頭”現(xiàn)象（貼壁不佳），2例使用中國深圳先健血管覆膜支架中1例出現(xiàn)這一現(xiàn)象。出現(xiàn)近端血管支架“抬頭”現(xiàn)象的3例患者均未發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。主動脈弓解剖條件復(fù)雜的另14例因Willis環(huán)完整，右側(cè)椎動脈血供良好，左側(cè)椎動脈無明顯劣勢，或主動脈夾層破口與左鎖骨下動脈較近。予以行TEVAR、封閉左鎖骨下動脈。

表1　56例復(fù)雜性胸主動脈夾層的處理方式（例）

主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜16例患者中，11例患者主動脈夾層破口累及左鎖骨下動脈或鄰近左鎖骨下動脈，在TEVAR中封閉了左鎖骨下動脈，另外5例單純行TEVAR。

夾層破口累及主動脈弓的19例患者中，17例行不開胸主動脈弓分支血管旁路術(shù)+TEVAR：其中行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù)4例，右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù)（圖3）3例，右頸總動脈-左頸總動脈術(shù)、封閉左鎖骨下動脈10例。這17例患者中1例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為失聲、嗆咳，其余均無明顯并發(fā)癥。預(yù)開窗血管支架（圖4）的2例患者中1例手術(shù)中因開窗部位未對準(zhǔn)主動脈弓上分支血管，術(shù)中加放1枚血管支架予以干預(yù)，術(shù)后患者出現(xiàn)輕微Ⅰ型內(nèi)漏。

共計35例患者封閉了左鎖骨下動脈（封閉左鎖骨下動脈的TEVAR 25例，在主動脈弓分支血管旁路術(shù)+TEVAR中封閉左鎖骨下動脈10例）。35例患者中，左腋動脈均有來自于左椎動脈通過Willis環(huán)動脈分流的微弱正向血流，術(shù)后所有患者能測及左上肢體脈率［平均（63±18）次/min］及袖帶血壓［（71.5±24.3）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］。 這35例患者中13例左上肢皮色稍蒼白，皮膚溫度較對側(cè)低；5例左上肢運動輕微減少，短暫性麻木、針刺感；3例左上肢間歇性肌力減弱，35例患者均無左上肢明顯活動障礙，不影響日常生活與工作。

所有患者TEVAR取得成功，術(shù)后30 天無死亡病例，術(shù)后7天、3個月、1年及其后每年復(fù)查CT，人工血管旁路通暢，無明顯內(nèi)漏。TEVAR后1年，42例患者獲得隨訪，所有支架形態(tài)良好，無移位，無新的破口出現(xiàn)，假腔血栓逐漸形成，體積減少，真腔體積增大。

注：圖1數(shù)字減影血管造影。顯示主動脈弓較陡，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中使用中國深圳先健血管覆膜支架且未封閉左鎖骨下動脈，近端血管支架 “抬頭”現(xiàn)象不明顯，血管支架在弓降部折疊現(xiàn)象存在，但不嚴(yán)重。圖2 16排主動脈計算機斷層攝影術(shù)血管造影三維重建。顯示主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜，假腔呈螺旋型。圖3 顯示主動脈弓分支血管旁路術(shù)后重建分支血管通暢，主動脈夾層破口存在。圖4 顯示主動脈預(yù)開窗血管支架置入在主動脈弓，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后夾層破口消失，無內(nèi)漏

3　討論

胸主動脈夾層發(fā)病急驟，病情兇險，若處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，未經(jīng)積極有效治療，其致殘率、死亡率極高［9］。開胸主動脈弓置換手術(shù)已在各中心醫(yī)院廣泛開展并取得了良好的結(jié)果，但其涉及術(shù)中深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注，伴隨著高死亡率及截癱和腦卒中等高危并發(fā)癥的風(fēng)險［10］。因此它不太適合伴隨呼吸道、心血管并發(fā)癥及老年患者。近年來采用的TEVAR應(yīng)用支架型人工血管在血管內(nèi)封閉胸主動脈夾層內(nèi)膜破口，療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低，已成為這一疾病最常用的治療方式。

對于病變發(fā)生于降主動脈、破口較為局限、未累及主動脈分支血管的胸主動脈夾層的TEVAR已在各中心醫(yī)院廣泛開展，對于那些主動脈夾層鄰近主動脈弓且主動脈弓解剖條件復(fù)雜（主動脈弓較陡等形態(tài)不佳）或主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜（螺旋形）或主動脈夾層破口累及主動脈弓重要分支等復(fù)雜性胸主動脈夾層一直是心胸血管外科醫(yī)師挑戰(zhàn)的課題。

主動脈弓較陡等形態(tài)不佳的解剖條件復(fù)雜主要是指Ⅲ型主動脈弓。眾所周知，主動脈弓分支分3型：Ⅰ型，主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于或小于頭臂干寬度；Ⅱ型，主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于2倍頭臂干的寬度； Ⅲ型，主動脈弓頂切線到頭臂干起始部的距離等于3倍或以上頭臂干寬度。如果主動脈弓較陡（Ⅲ型弓）且胸主動脈夾層破口鄰近左鎖骨下動脈，降主動脈置入覆膜支架時會造成貼壁困難：若近端進入主動脈弓較多，則血管支架在弓降部易折疊；若近端進入主動脈弓較少，則近心端血管支架在弓部易“抬頭”，主動脈弓小彎側(cè)貼壁不佳，易發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。解決辦法：若計劃血管支架近端進入主動脈弓較多時，為防止血管支架在弓降部折疊，宜選用中國深圳先健血管覆膜支架，其在血管的彎曲側(cè)有較強硬的“背筋”；若計劃血管支架近端進入主動脈弓較少時，為防止近心端血管支架在弓部 “抬頭”宜選用美國美敦力血管覆膜支架，其相對柔順性、貼壁性能更佳。

主動脈夾層形態(tài)復(fù)雜，是指夾層破口位于主動脈小彎側(cè)（內(nèi)側(cè)曲線）或主動脈夾層假腔螺旋。破口位于主動脈小彎側(cè)可以通過封閉左鎖骨下動脈、主動脈弓分支血管旁路術(shù)、預(yù)開窗血管支架技術(shù)解決。主動脈夾層假腔螺旋帶來的TEVAR復(fù)雜主要是真假腔難以辨別、破口數(shù)目的難以辨別、對血管支架柔順性的要求明顯增加、遠端血栓形成及器官缺血可能性增加。行TEVAR前應(yīng)充分造影盡可能找到每一曲面的破口，辨別好真假腔，必要時行肱動脈穿刺置管逆行造影。血管支架選擇使用徑向支撐力高且柔順性高的血管支架，例如美國美敦力血管覆膜支架。本組病例中僅需TEVAR或在TEVAR中封閉了左鎖骨下動脈。

主動脈夾層破口累及主動脈弓重要分支若行TEVAR，則需對血管支架進行個性化設(shè)計（如預(yù)開窗血管支架技術(shù)）或在TEVAR前對主動脈弓分支血管行旁路術(shù)（Hybrid術(shù)）。若手術(shù)需要，還能保證左鎖骨下動脈、左椎動脈正向血流，恢復(fù)患者正常的解剖血流方向。部分專家及心胸血管中心還開展煙囪技術(shù)解決這一難題［11］。

綜上所述，開胸主動脈弓置換術(shù)盡管是應(yīng)用較為成熟、療效確切的一種手術(shù)方式。但其創(chuàng)傷大、臨床用血多、術(shù)后并發(fā)癥相對發(fā)生率高。TEVAR是近年來興起的一種療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低的治療復(fù)雜性胸主動脈夾層的手術(shù)方式，通過封閉左鎖骨下動脈、分支血管旁路術(shù)、血管支架改良等方式擴大其應(yīng)用范圍。

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Clinical Efficacy of Thoracic Endovascular Aortic Repair for Treating the Patients With Complicated Thoracic Aortic Dissection

ZHU Shui-bo，ZHU Jian，XI Er-ping，ZHANG Yu，ZHOU Zi-zi，XU Gui-hua，LI Xue-mei.
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery，Wuhan General Hospital of Guangzhou Command，Wuhan （430070），Hubei，China
Corresponding Author: XI Er-ping，Email: xierping@126.com

Aortic Aneurysm，Thoracic； Endovascular operation； Hybrid procedures

2016-01-13）

（編輯：漆利萍）

武漢市科技局應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃（2015060101010053）；2010年度軍隊臨床高新技術(shù)重大項目（2010gxjs036）

430070湖北省武漢市，中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心胸外科

朱水波主任醫(yī)師博士博士研究生導(dǎo)師主要從事心血管疾病研究Email：zhudandan2008@163.com通訊作者：郗二平Email：xierping@126.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0789-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.015