韓佳瑞　左振魁　張玉峰　孫新宇

（1河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，鄭州450002；2河南省中醫(yī)院肛腸科，鄭州450002）

臨床教學中關于“癥”“證”“病”的解析※

韓佳瑞1左振魁2*張玉峰1孫新宇1

（1河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，鄭州450002；2河南省中醫(yī)院肛腸科，鄭州450002）

在中醫(yī)臨床診療中辨證論治是基本原則，也是中醫(yī)思維的基本特點。在診療疾病中一定會面臨“癥”“證”及“病”，正確理解三者的區(qū)別與聯(lián)系對于正確辨證及后續(xù)的立法、遣方、用藥至關重要，因此也是臨床教學中的重點。本文主要解析了“癥”、“證”及“病”的概念及相互關系，從而指導臨床教學。

癥；證；?。慌R床教學

中醫(yī)專業(yè)本科生的培養(yǎng)注重素質和能力的全面培養(yǎng)，要求適應新世紀醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展需要，系統(tǒng)掌握中醫(yī)學的基本知識、基本理論和基本技能，具備較強的中醫(yī)臨床思維和實踐能力，具有一定創(chuàng)新能力，視野寬、基礎厚、能力強的高層次研究應用型中醫(yī)學人才。而中醫(yī)思維的基本特點是辨證論治，它是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是從整體觀念將“證”與“治”密切聯(lián)系的思維方法。辨證是論治的前提，正如東漢張仲景在其所著的《傷寒雜病論》中指出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。中醫(yī)想對疾病進行正確的治療，就必須掌握正確的辨證方法。因此，正確解析“癥”“證”及“病”的關系對于辨證論治十分重要，為了更好的培養(yǎng)學生中醫(yī)思維和臨證診療能力，在臨床帶教中應結合具體病人對“癥”、“證”及“病”的關系進行重點教學。

1　“癥”“證”及“病”的概念

“癥”即癥狀，中醫(yī)學又稱征候、病候等，一般是指患者自身覺察到的各種異常感覺，或由醫(yī)生的眼、耳、指等感覺器官所直接感知的，機體病理變化的外部表現(xiàn)。這些感覺或表現(xiàn)，通常都具有一定的規(guī)律性，是人們賴以認識疾病的航標或紐帶，它指引醫(yī)生去識別和區(qū)別具體的病證，并成為中醫(yī)辨證的主要依據(jù)［1］?！鹅`樞·本藏篇》指出：“視其外應，以知其內臟，則知所病也”，因此，癥狀是體內病變的外應。朱丹溪言：“有諸內者，形諸外”，“欲知其內者，當觀乎外；診于外者，斯以知內”［2］。體內的各種病機變化必然會通過癥狀的形式表現(xiàn)出來。包括自覺癥狀和他覺癥狀。自覺癥狀如眩暈、頭痛、胸痛、痞滿等。他覺癥狀如四肢厥冷、身熱炙手、目黃、舌紅少苔、脈滑等。兩類癥狀常同時存在，不可截然分開，例如身熱炙手、四肢厥冷既可自覺又為他覺。

“證”即證候，是從整體觀念出發(fā)，將望、聞、問、切四診所得的有效信息，進行綜合分析，再運用八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證等各種理論何方法，結合患者的具體情況并聯(lián)系客觀條件等各種有關因素，對疾病進行分析、歸納、推理、判斷，“去粗取精”、“去偽存真”，從而作出疾病在目前階段的綜合反應。因此，“證”的內涵包括疾病在某一階段的病因、病位、病邪、正邪關系及病勢等。

“病”是由一組臨床特征的癥狀構成，并各自有不同的演變規(guī)律，包含有各種不同階段的不同證的不健康狀況。徐大椿在《醫(yī)學源流論·病癥不同論》中說：“凡病之總者，謂之病，而一病必有數(shù)癥。……如瘧，病也；往來寒熱、嘔吐、畏風、口苦，是癥也，合之而成為瘧。”又在《醫(yī)學源流論·知病必先知癥論》中說：“凡一病必有數(shù)癥，有病同癥異者，有癥同病異者，有癥與病相因者，有癥與病不相因者，蓋合之則曰病，分之則曰癥，同此一癥，因不同，用藥亦異，變化無窮，當每癥究其緣由，詳其情況，辨其異同，審其真?zhèn)?，然后詳求治法”?］。

2　辨“癥”與辨“證”的關系

癥狀是機體病理變化的外部表現(xiàn)，是醫(yī)生賴以識別疾病和分辨證候的紐帶和依據(jù)。相互間有著內在聯(lián)系的癥狀或癥候群，便是疾病和證候的臨床表現(xiàn)。如往來寒熱是瘧疾的特征性癥狀，如伴有胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等相關癥狀則可辨為邪踞少陽。癥狀鑒別是從癥狀的角度反映辨證規(guī)律。通過各種癥狀的性質、特點、相互關系及其診斷意義的系統(tǒng)、全面的思考，剖析與每個具體癥狀密切關聯(lián)的各種常見證候的特點，通過對病因、病機、主癥、兼癥的比較分析，認清各種證候之間的差異性，從而提高在臨證時根據(jù)病人的具體癥狀準確地進行辨證的能力?！恶沂线z書·除疾篇》云：“除疾之道，極其候證”。《丹溪心法·審察病機無失氣宜論》云：“別陰陽于疑似之間，辨標本于隱微之際；有無之殊者，求其有無之所以殊；虛實之異者，責其虛實之所以異”。因此在臨證進行癥狀鑒別時，需客觀全面，仔細準確。如舌質的紅與淡，就必須認清是否是真紅、真淡。因為除疾病外，有諸多外在因素可以影響舌質，如進食、熱飲、多言、長時間或反復強力伸舌等，均可導致舌質變紅甚或紅絳。由于長期慢性失血或生化乏源等原因導致血虛時，雖然患者為熱證，但其舌質也可能僅僅為淡紅色，此時需要從舌上津液的多寡和舌苔是否發(fā)黃等相關情況全面分析。因此，單一癥狀有其診斷的意義，但為了更為準確客觀的反映真實的病機，需全面客觀的分析。如患者舌苔黃膩，口渴但不欲飲水，此外結合其他四診資料舌質紅、脈濡數(shù)、脘腹?jié)M悶、納食減退、發(fā)熱、大便溏垢、尿黃，可知為濕熱中阻之證。但其還需與痰熱、濕溫、暑溫、伏暑之邪阻于胃腸等疑似病證相鑒別，因此還需進一步了解患者吐痰多否、痰質如何、胸腹有無灼熱如焚等有鑒別意義的癥狀、體征，并詳細詢問病前的情況，病程的新久，發(fā)病季節(jié)等。因此，對于“癥”需要全面考察、責其有無，客觀進行綜合分析，對“癥”作出準確的判斷，從而準確辨證。

望、聞、問、切所得信息是中醫(yī)辨證的前提，也是中醫(yī)癥狀鑒別的有效手段。在四診過程中應邊診察，邊思考辨析各“癥”之間的有機聯(lián)系，通過抽象思維，準確揭示其病機變化?！鹅`樞·外揣篇》云：“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也?！比缁颊甙l(fā)熱數(shù)日，汗出熱不退，食欲全無，大便數(shù)日未解，近日神昏譫語，舌紅苔黃垢而燥。從諸多癥狀中，便秘、發(fā)熱、汗出熱不退、譫語、苔黃提示此為實熱證，如進一步診察患者發(fā)現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，日晡為甚，寸口脈洪大有力，腹部切診觸得燥結糞便之形，則可提示其為實熱證之熱結陽明。也可從熱結陽明胃腑揭示其中的癥狀，胃中濁熱之氣熏蒸于上，擾動神明則神昏譫語；陽明熱迫津液外出，因此見自汗出，且汗出熱不退。從“癥”識“證”，繼而立法，對于此證需采用釜底抽薪之法。正如《素問·至真要大論》中提出“謹守病機，各司其屬”，臨證時需明了癥狀的“八綱”，并“審證求因”、“謹守病機”，以提高辨證的準確性。孫思邈在《千金方·論大醫(yī)精誠》曾指出：“五臟六腑之盈虛，血脈榮衛(wèi)之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之”，因此主張“省病診疾，至意深心，詳察形候，絲毫無失”。

3　辨“病”與辨“證”的關系

病與證是不同的診斷概念，各自從不同的角度對疾病本質作出判斷。為了使病的診斷與證的診斷相互補充，為了加深對疾病本質的認識，“病”即疾病，通常是從總的方面反映人體機能或形質異常變化或病理狀態(tài)的診斷學概念。正確的病名，是對某種疾病矛盾運動全過程的綜合概括，而這種過程往往具有一定的獨立性和比較規(guī)則的演化發(fā)展軌跡，且在其演化發(fā)展的過程中又可表現(xiàn)為若干相應的證候。疾病產(chǎn)生癥狀和證候，沒有疾病，也就無所謂癥狀和證候。在反映疾病病機方面，證候比癥狀深刻。證候反映疾病的本質，在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，它以一組相關的脈癥表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病位、病性、病機，為治療提供依據(jù)，并指明方向。在臨床診療過程中，正確認識“病”，有助于從整體方面了解疾病矛盾運動變化的全過程，有利于考慮總的治療策略。例如診斷為痰飲，由于痰飲水濕均為陰邪，其性寒，因此其治療總則為“當以溫藥和之”。但當面對具體病人時，應當選擇什么“溫藥”以“和之”，如不做到具體問題，具體分析，不辨證候，單純從疾病概念出發(fā)，則難免過于盲目。病是對疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括，注重從貫穿疾病始終的根本矛盾上認識病情。證是對疾病當前階段的病位、病因、病性等所作的結論，主要從反應狀況上認識病情。因此，只有將辨證與辨病相結合，才有利于全面認識疾病的本質。中醫(yī)不只是辨證，也不是僅僅重視辨證。漢代醫(yī)學經(jīng)典著作《傷寒雜病論》中就是以“辨某某病脈證并治”或“某某病脈證并治”來論述的，可見中醫(yī)自古以來就注意辨證與辨病相結合。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中云：“陽微陰弦，即胸痹而痛”，又云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！比缂嬗小安坏门P，心痛徹背者”，即痰涎壅塞胸中之胸痹之證，用瓜蔞薤白半夏湯，治以通陽散結、蠲飲降逆。如兼有“心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，即胸中氣滯、肝胃氣逆之證，用枳實薤白桂枝湯，治以通陽開結，泄?jié)M降逆。如兼有“心中痞，諸逆，心懸痛”，即寒飲內停之證，用桂枝生姜枳實湯，治以通陽散寒、溫化水飲、開結下氣。說明既要辨出胸痹之病，又要辨出胸痹病中各種不同證候，然后再分別立法選方用藥。每種不同疾病都有各自不同的發(fā)生、發(fā)展、轉化、傳變，而辨證只能認識到疾病目前階段的主要病情變化，而不能全面認識疾病的整體病理過程和變化規(guī)律。

總之，“癥”、“證”及“病”三者之間既有密切聯(lián)系又有區(qū)別。臨床診療工作中需認清三者的關系，作為后續(xù)論治的基礎。因此這也是需要在臨床教學中應重點講述，結合臨床具體病人，引領學生在分析癥狀的基礎上認清疾病，辨別證候，將三者正確地結合起來，從而提高學生的中醫(yī)辨證水平。

［1］趙金鐸.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：1.

［2］朱震亨.丹溪心法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：15.

［3］徐大椿.醫(yī)學源流論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：21.

HAN Jiarui1， ZUO Zhenkui2△， ZHANG Yufeng1， SUN Xinyu1
（1. Second C1inica1Medica1Co11ege， Henan University of Traditiona1Chinese Medicine， Zhengzhou 450002， China）2. Department of Procto1ogy， Henan Provincia1Hospita1of TCM， Zhengzhou 450002， China）

TCM c1inica1syndrome differentiation is the basic princip1e and basic characteristics of traditiona1Chinese medicine thinking.In the diagnosis and treatment of the disease，we wi11face″symptoms″，″syndrome″and″disease″，the correct understanding of the differences and connections of the three for correct differentiation and subsequent 1egis1ation，herba1prescription and medication is very important.So it is a1so the focus of c1inica1teaching.This paper main1y ana1yzed the″symptoms″，″syndrome″and″disease″concept and the re1ationship between them，so as to guide the c1inica1teaching.

symptoms；syndrome；disease；c1inica1teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.006

1672-2779（2016）-12-0013-03

（本文編輯：張文娟本文校對：張玉峰2016-03-12）

河南省教育科學“十二五”規(guī)劃課題（No：［2014］-JKGHC-0096）

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