強(qiáng)濟(jì)華，楊民，周瑛，許小強(qiáng)

1.江蘇宜興市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇宜興 214220；2.江蘇宜興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興 214220

腹部外科全麻病人圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防策略

強(qiáng)濟(jì)華1，楊民1，周瑛1，許小強(qiáng)2

1.江蘇宜興市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇宜興 214220；2.江蘇宜興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興 214220

目的 探究腹部外科全麻病人圍手術(shù)期深靜脈血栓形成 (深靜脈血栓)的有效預(yù)防策略。 方法 對(duì)該院2013年5月—2015年5月期間，在院就診治療的150例患者腹部外科全麻圍手術(shù)期間，對(duì)可能形成深靜脈血栓的患者進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)治療，其中綜合預(yù)防組：50例，在圍手術(shù)期間進(jìn)行Kendall SCDTMExpress感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)與藥物預(yù)防相結(jié)合等深靜脈血栓預(yù)防方式；常規(guī)預(yù)防組：50例，在圍手術(shù)期間只是藥物預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防的方式；對(duì)照組：50例，未采用預(yù)防措施。并測(cè)試在圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性治療的效果。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)對(duì)這150例患者深靜脈血栓情況進(jìn)行分析，得出以下結(jié)果，綜合預(yù)防組:50例患者中深靜脈血栓的發(fā)生率僅為2%（1/50），常規(guī)預(yù)防組：50例患者中深靜脈血栓的發(fā)生率僅為6%（3/50），對(duì)照組：50例患者深靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)16%(8/50)。結(jié)論 圍手術(shù)期采用Kendall SCDTMExpress感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)與藥物預(yù)防相結(jié)合等深靜脈血栓預(yù)防方式能夠有效預(yù)防深靜脈血栓形成。

腹部外科；全麻病人；深靜脈血栓；圍手術(shù)期；預(yù)防策略

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是常見(jiàn)的腹部外科術(shù)后并發(fā)癥之一[1]，指血液在四肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，DVT的形成率呈逐年的上升趨勢(shì)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道稱，伴發(fā)DVT形成的患者早期死亡率可達(dá)3.8%。而DVT是導(dǎo)致肺栓塞的重要因素，嚴(yán)重威脅到患者生命安全[2]，有43%的死亡病例發(fā)生在栓塞形成1 h內(nèi)，且在當(dāng)前醫(yī)療水平下，深靜脈血栓的治療率雖高，治愈率卻低，故對(duì)腹部外科全麻病人圍手術(shù)期DVT的形成采取有效的預(yù)防策略十分重要。該文對(duì)該院2013年5月—2015年5月收治的150例腹部外科全麻手術(shù)的病人，采用Kendall SCD Express感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)同時(shí)結(jié)合藥物預(yù)防等方法，降低DVT的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院2013年5月—2015年5月全身麻醉下行腹部外科手術(shù)的150例患者進(jìn)行分組治療。其中，男64例，女86例；年齡40～85歲，平均64歲。所有患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用影響凝血功能的藥物，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)血栓栓塞性疾病。術(shù)式：腹腔鏡膽囊、膽總管手術(shù)101例，胃大部分切除術(shù)11例，結(jié)直腸癌根治術(shù)16例，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)14例，闌尾切除術(shù)6例，后腹膜腫瘤切除術(shù)1例，肝臟手術(shù)1例。150例患者隨機(jī)分為綜合預(yù)防組（n=50）、常規(guī)預(yù)防組（n=50）、對(duì)照組（n=50）。綜合預(yù)防組男23例，女27例，年齡41～84歲，平均65歲；常規(guī)預(yù)防組男20例，女30例，年齡41～85歲，平均61歲；對(duì)照組男22例，女28例，年齡40～83歲，平均62歲。3組患者在年齡、性別、麻醉、手術(shù)術(shù)式等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)該院2013年5月—2015年5月份期間，在院就診治療的150例患者腹部外科全麻圍手術(shù)期間，對(duì)可能形成DVT的患者進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)治療，其中綜合預(yù)防組：50例，在圍手術(shù)期間進(jìn)行Kendall SCDTMExpress感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)與藥物預(yù)防相結(jié)合等深靜脈血栓預(yù)防方式；常規(guī)預(yù)防組：50例，在圍手術(shù)期間只是藥物預(yù)防DVT預(yù)防的方式；對(duì)照組：50例，未采用預(yù)防措施。并測(cè)試在圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性治療的效果。

1.2.1 綜合預(yù)防組治療方法 患者入院后，詳細(xì)詢問(wèn)既往病史，包括是否存在原因不明的腿部疼痛、紅腫，是否存在既往靜脈血栓史、動(dòng)脈硬化史及循環(huán)系統(tǒng)疾病史，是否長(zhǎng)期臥床等。針對(duì)患有慢性心腦血管疾病、糖尿病等深靜脈血栓高危人群，術(shù)前應(yīng)特別注意對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的檢查，完善凝血七項(xiàng)、肢體血管彩超等，判斷患者心臟、肢體、盆腔、腹腔等處有無(wú)血栓。

表1 術(shù)后DVT的臨床觀察指標(biāo)和彩超檢查

①Kendall SCDTMExpress感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)。使用Kendall SCDTMExpress感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)，在麻醉誘導(dǎo)前安置好該感應(yīng)抗血栓壓力系統(tǒng)，設(shè)置每15～20 min使用1次至術(shù)畢患者清醒，術(shù)后48～72 h繼續(xù)使用該系統(tǒng)，3次/24 h[3]。醫(yī)生、護(hù)士也可每日至少3次的幫助病人自跟腱處向上進(jìn)行比目魚(yú)肌、腓腸肌的擠捏運(yùn)動(dòng)，使得在靜脈血管的回流方向上形成壓力梯度，以此來(lái)加速靜脈回流。

②藥物預(yù)防 術(shù)后采用抗凝的藥物來(lái)降低血液的黏稠度，在患者用藥期間應(yīng)密切觀察出血傾向，并對(duì)血小板的凝血功能進(jìn)行檢查。采用低分子肝素鈣 (國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20000706)，術(shù)前2～12 h之間，劑量：4 000 IU，采用皮下注射1次，術(shù)后12 h相同劑量皮下注射1次，之后4 000 IU/d皮下注射1次，直至下床活動(dòng)。另外，術(shù)后應(yīng)避免使用止血藥。

③其他輔助治療。指導(dǎo)患者在術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高纖維、低脂低鹽的食物，以保持大便的通暢，減少患者用力排便導(dǎo)致腹壓升高進(jìn)而影響下肢靜脈回流。指導(dǎo)陪護(hù)按摩或擠捏肢體、抬高肢體、鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，并使用適合患者自身的彈力襪，刺激腿部肌肉，以加速靜脈回流。下肢DVT的癥狀較為隱蔽，做好臨床觀察十分必要，同時(shí)每日為患者進(jìn)行Homan征及Neuhof征檢查，以便能夠及早發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

1.2.2 常規(guī)預(yù)防組 只在圍手術(shù)期間使用藥物預(yù)防DVT的方式，具體方法同上。

1.2.3 對(duì)照組 未采用預(yù)防措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有發(fā)生DVT的病例，均在術(shù)后第5天出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，Homans征陽(yáng)性，經(jīng)彩超檢查確診為深靜脈血栓。結(jié)果見(jiàn)表1。

綜合預(yù)防組DVT發(fā)生率為2%，常規(guī)預(yù)防組DVT發(fā)生率為6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜合預(yù)防組DVT發(fā)生率為2%，對(duì)照組DVT發(fā)生率為16%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)預(yù)防組DVT發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組深靜脈血栓發(fā)生率比較

3 討論

3.1 DVT的形成及預(yù)防

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)的日益完善，全身麻醉已被廣泛用于各醫(yī)院的各類腹部外科手術(shù)。全身麻醉不僅會(huì)使病人的心理、生理功能造成紊亂，也會(huì)有DVT形成的危險(xiǎn)，其DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉高[4]。DVT的形成，是指由紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板和纖維蛋白在靜脈內(nèi)形成的血液凝塊。其形成主要與患者血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜的損傷有關(guān)，而血管壁的損傷在DVT的形成過(guò)程中起到了十分重要作用。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停止及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素[5]。所有外界的危險(xiǎn)因素最終都通過(guò)這3個(gè)因素中的一個(gè)或多個(gè)引發(fā)DVT，腹部手術(shù)也不例外[6]。因此，該文采取的圍手術(shù)期DVT的綜合預(yù)防措施，從不同的側(cè)面減輕血流緩慢，降低血液的高凝狀態(tài)及修復(fù)血管內(nèi)膜損傷，取得了良好的預(yù)防效果。2016版中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南中也明確指出圍手術(shù)期DVT具體預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：彈力襪，間歇性充氣加壓泵。②藥物預(yù)防：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉。

3.1.1 DVT形成的易患因素 ①年齡：＞40歲者，隨著年齡的增長(zhǎng)血液中的凝血因子活性逐漸增高，所以DVT隨年齡的增大而逐步增高，有報(bào)道80歲人群的DVT發(fā)病率是30歲人群的3倍。②制動(dòng)：長(zhǎng)期臥床者更易患深靜脈血栓。③靜脈血栓史：有23%～26%的DVT病人有靜脈血栓史，且研究表明新形成的血栓往往來(lái)自原來(lái)病變的靜脈。④惡性腫瘤、癌癥化療：19%～30%的深靜脈血栓患者合并有惡性腫瘤。⑤血型：A型血的人最容易患深靜脈血栓，相對(duì)而言O(shè)型血患DVT的風(fēng)險(xiǎn)最小。⑥炎癥性腸?。号R床上常有腸炎病人合并肺栓塞的報(bào)導(dǎo)。⑦系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡常合并動(dòng)靜脈血栓的形成。

3.1.2 DVT危險(xiǎn)等級(jí) ①高危組：超過(guò)70歲（含）的病人進(jìn)行腹部中型手術(shù)，超過(guò)40歲（含）的病人進(jìn)行腹部大手術(shù)，均伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素。②中危組：55～70歲的病人進(jìn)行腹部非復(fù)雜性手術(shù)，無(wú)臨床危險(xiǎn)因素；＜55歲的病人進(jìn)行腹部大手術(shù)，無(wú)臨床危險(xiǎn)因素。③低危組：40～55歲的病人進(jìn)行腹部非復(fù)雜性手術(shù)，無(wú)臨床危險(xiǎn)因素。

3.1.3 不同危險(xiǎn)等級(jí)的不同預(yù)防方法 ①高危組：采用機(jī)械性預(yù)防（包括彈力襪和間歇?dú)怏w壓迫裝置）和藥物預(yù)防（包括普通肝素和低分子肝素）相結(jié)合的方法。②中危組：在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，可在沒(méi)有抗凝禁忌證的前提下選擇藥物抗凝。③低危組：術(shù)后有效的活動(dòng)即可降低發(fā)病率。

3.2 圍手術(shù)期DVT的診斷難點(diǎn)

①術(shù)后病人常缺乏肢體癥狀，醫(yī)生多注意術(shù)后切口愈合情況及原發(fā)病情，不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)DVT。②部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)深靜脈血栓尤其是圍手術(shù)期DVT相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足及預(yù)防護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)缺乏[7]，護(hù)理及查房期間常重點(diǎn)關(guān)心與手術(shù)直接相關(guān)的身體部位及原發(fā)病的病情而忽視了對(duì)深靜脈血栓的檢查。③全麻病人術(shù)后搬動(dòng)存在困難，對(duì)臨床檢查身體造成困難。

3.3 圍手術(shù)期DVT的檢測(cè)

對(duì)圍手術(shù)期DVT的診斷的確存在一定的難度，但只要醫(yī)護(hù)人員能夠仔細(xì)檢查患者的相關(guān)體征 （如患者肢體有輕度腫脹、腓腸肌有壓痛感）,及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT其實(shí)不難。而臨床上彩超多普勒超聲是診斷DVT的首選方法[8-9]，這種方法對(duì)中央型的DVT檢測(cè)率可高達(dá)94%，對(duì)周圍型DVT的檢測(cè)率也可達(dá)88%。

3.4 圍手術(shù)期DVT的預(yù)防

①DVT的高發(fā)病率以及其隱匿存在的危害，使人們深刻地意識(shí)到在圍手術(shù)期預(yù)防DVT的重要性。如無(wú)預(yù)防措施，普通外科手術(shù)病人DVT發(fā)生率為10%～40%,其中60～80歲不作預(yù)防DVT發(fā)生率為：26%,80歲以上不作預(yù)防DVT發(fā)生率為：33.33%[5]，該實(shí)驗(yàn)對(duì)照組中DVT發(fā)生率為16%。DVT與肺栓塞的形成有十分密切的關(guān)系,研究表明，近50%的DVT病人伴有沒(méi)有癥狀的肺栓塞，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有80%的肺栓塞病人患有DVT，因此，有專家認(rèn)為DVT是肺栓塞的預(yù)兆[1]。有證據(jù)表明，若采取合適的圍手術(shù)期預(yù)防措施，DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，肺栓塞相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低近2/3[10]。本實(shí)驗(yàn)中綜合預(yù)防組DVT發(fā)生率（2%）明顯低于對(duì)照組（16%）及常規(guī)預(yù)防組（6%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。②DVT治療效果不佳。由于DVT在臨床上不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加之其治療效果不盡如人意。與此同時(shí)，由DVT導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率和死亡率也較高；并且，DVT也有可能發(fā)展成為肺動(dòng)脈高壓，從而成為慢性DVT的后遺癥。③針對(duì)諸多與DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施。物理方法除了使用間歇性充氣加壓泵、彈力襪等，其他一些方法也簡(jiǎn)單易行，如將臥床病人應(yīng)從被動(dòng)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等盡早過(guò)渡到下床活動(dòng)等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。這些措施均有利于靜脈回流，有效預(yù)防的深靜脈血栓的形成[11]。④全麻手術(shù)前應(yīng)全面了解患者的身體情況和血小板凝血功能。⑤對(duì)于患者存在的DVT高危因素，如年長(zhǎng)、糖尿病、心腦血管疾病、有既往血栓病史等，應(yīng)努力取得患者及家屬的積極配合。DVT高?；颊呤中g(shù)前及術(shù)后應(yīng)使用用低分子肝素鈣（4 000 IU），以減輕患者的凝血傾向，且在術(shù)后避免止血藥的使用[12]。⑥術(shù)后應(yīng)避免患者膝下墊枕，以免墊枕影響小腿的深靜脈回流。⑦術(shù)后應(yīng)將患者的床尾抬高15°，待患者病情基本穩(wěn)定者術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)四肢，護(hù)士或家屬幫助患者自跟腱處向上進(jìn)行比目魚(yú)肌、腓腸肌的擠捏運(yùn)動(dòng)，使得在靜脈血管的回流方向上形成壓力梯度，同時(shí)患者可在床上做屈趾運(yùn)動(dòng)及背屈運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)足踝的運(yùn)動(dòng)等，以此來(lái)加速靜脈回流[13]。⑧如患者在術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫癥狀，腓腸肌深壓有痛感，雙下肢相對(duì)應(yīng)的平面周徑相差0.5 cm以上的應(yīng)警惕DVT的發(fā)生。⑨如患者術(shù)后需長(zhǎng)期輸液，應(yīng)盡量避免在患者同一部位的同一靜脈處反復(fù)進(jìn)行穿刺。

因此，腹部外科全麻病人通過(guò)圍手術(shù)期采用下肢間斷加壓裝置的物理方法和使用低分子肝素鈣這類抗凝藥物方法等干預(yù)手段能有效地預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展。

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Prevention Strategy of Perioperative Deep Venous Thrombosis in Patients Undergoing Abdominal Surgery Under General Anesthesia

QIANG Ji-hua1，YANG Ming1，ZHOU Ying1，XU Xiao-qiang2
1.Department of General Surgery,the Second People's Hospital of Yixing City,Yixing,Jiangsu Province,214220 China;2.Department of Anesthesiology,the Second People's Hospital of Yixing City,Yixing,Jiangsu Province,214220 China

Objective To explore the anesthesia patients of abdominal surgery peroperative period deep vein thrombosis(DVT)of effective prevention strategies.Methods In our hospital during May 2013 to May 2015 05 month 05 month,the hospital treated 150 cases of patients with abdominal surgery under general anesthesia during the perioperative period,the deep vein thrombosis patients were divided into experimental treatment,the comprehensive prevention group:50 cases,Kendall SCDTMExpress induction antithrombotic pressure system and drug prevention the combination of deep venous thrombosis prophylaxis in perioperative period;routine prevention group:50 patients in the perioperative period only drugs in the prevention of deep vein thrombosis;control group:50 cases,with no preventive measures.And to test the effect of prophylactic treatment in perioperative period.Results After the 150 patients with deep venous thrombosis were analyzed,and obtained the following results,comprehensive prevention group:50 cases of patients with deep vein thrombosis rate was only 2%(1/50),conventional prevention group:50 cases of patients with deep vein thrombosis rate was only 6% (3/50),the control group:50 patients with deep venous thrombosis incidence rate was 16%(8/50).Conclusion Perioperative using Kendall SCDTMExpress induction antithrombotic pressure system and the combination of drugs in the prevention of deep venous thrombosis prevention can effectively prevent deep venous thrombosis.

Abdominal surgery；Patients with general anesthesia；Deep venous thrombosis；Perioperative period；Preventive strategy

R47

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.25

2016-10-18；

2016-11-20

強(qiáng)濟(jì)華（1972.1-），男，江蘇宜興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃、結(jié)直腸。