劉國友　宋君偉　張文佳　劉　洋

中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院　101201　E-mail:lgyou111@126.com

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·論著·(精神衛(wèi)生)

綜合干預(yù)對慢性精神分裂癥患者的作用*

劉國友宋君偉張文佳劉洋

中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院101201E-mail:lgyou111@126.com

目的:探討包括技能訓(xùn)練在內(nèi)的綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥病人的作用。方法:將200名精神分裂癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，對干預(yù)組患者實施綜合式干預(yù)，經(jīng)過12個月的觀察，每3個月用自制一般情況調(diào)查表、服藥依從性調(diào)查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能篩選評定量表(SDSS)對兩組進(jìn)行比較。結(jié)果:干預(yù)9個月后兩組間服藥依從性有顯著差異(t=2.406,3.157；P<0.05)；第9個月時PANSS量表中的陽性、精神病理量表間有顯著差異(t=-2.467,-2.020；P<0.05)，至第12個月時陽性、陰性、精神病理及總評差異顯著(t=-3.028，-2.394，-2.301，-2.631；P均<0.05)；干預(yù)組復(fù)發(fā)明顯少于對照組(χ2=4.711，P<0.05)；第12個月時社會功能(SDSS)干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組(t=-2.215，P<0.05)。結(jié)論:包括技能訓(xùn)練在內(nèi)的綜合干預(yù)的康復(fù)形式，有利于促進(jìn)精神分裂癥患者病情穩(wěn)定，社會功能恢復(fù)。

社區(qū)；精神分裂癥；服藥；社會功能

精神分裂癥存在高復(fù)發(fā)[1-2]、高致殘[3-7]的特點，有研究表明，2年的復(fù)發(fā)率為43%，3年的復(fù)發(fā)率為66.7%[8],嚴(yán)重?fù)p害患者的社會功能，而社會功能是衡量自然生活狀態(tài)下個體獨立生活、工作能力和社交領(lǐng)域水平的重要方面。慢性精神分裂癥患者雖然經(jīng)過有效的藥物治療，陽性癥狀基本能夠得到有效控制，但陰性癥狀如思維貧乏、情感淡漠、主觀意志活動減退等緩解并不理想，由于患者長期服用抗精神病藥物，有的還會影響其社會功能的恢復(fù)成為精神殘疾，大大降低了患者的生活質(zhì)量。這種影響是長期的，給個人、家庭和社會造成巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，精神疾病患者的康復(fù)工作尤為重要。

“以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)”及“非住院化”治療漸成為共識，社區(qū)康復(fù)治療是改善患者的社會心理環(huán)境，提高社會適應(yīng)能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)，重新回歸社會的重要康復(fù)措施[9]。從國內(nèi)外的發(fā)展趨勢來看，精神疾病也像各類疾病殘疾的康復(fù)一樣，康復(fù)服務(wù)工作的重點正逐漸從醫(yī)院康復(fù)轉(zhuǎn)向社區(qū)防治康復(fù)，這也是精神衛(wèi)生一個重要發(fā)展方向[10]。然而我國的社區(qū)康復(fù)工作大多尚不完善，社區(qū)工作的重點大多集中在管理，而在治療及康復(fù)方面存在人員和技術(shù)的問題，導(dǎo)致患者出院后得不到相應(yīng)的指導(dǎo)，精神疾病治療往往出現(xiàn)反復(fù)住院現(xiàn)象。本研究結(jié)合社區(qū)管理，以社區(qū)綜合康復(fù)為核心，探討對社區(qū)精神分裂癥患者病情與社會功能的影響。

1　對象與方法

1.1對象

在北京市平谷區(qū)社區(qū)居住的精神分裂癥患者200人，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各100人。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版[11]中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥2年且近1年來未達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)；③15～59歲；④患者及其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。排出標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病或物質(zhì)濫用者；②伴嚴(yán)重軀體殘疾，無法進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練者；③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異,見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組患者均在社區(qū)內(nèi)維持原來抗精神病藥物治療。針對干預(yù)組進(jìn)行為期12個月的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，前3個月在社區(qū)內(nèi)參加社區(qū)技能訓(xùn)練，此后每月入戶1次，每次1～1.5小時。對照組每月入戶1次，由精防醫(yī)生進(jìn)行日常隨訪，除嚴(yán)重藥物反應(yīng)及應(yīng)急事件外不進(jìn)行額外的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容干預(yù)組患者和家屬共同參加。采用集中訓(xùn)練方式，由1名精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)，按照Liberman的社會獨立生活技能為內(nèi)容[12]，分別包括社區(qū)獨立生活技能，讓患者了解回歸社會技能訓(xùn)練的內(nèi)容及意義，制訂康復(fù)計劃，交往和應(yīng)對生活的壓力等；藥物自我處置技能，患者掌握抗精神病藥物的作用和有關(guān)知識，正確管理和使用藥物，處理藥物的不良反應(yīng)，主動與醫(yī)務(wù)人員商討與藥物作用有關(guān)的問題；癥狀自我監(jiān)控技能，識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀，掌握處置持續(xù)癥狀的常用技能、拒絕飲酒和吸毒的技能等。訓(xùn)練中以看錄像、角色扮演、正性反饋和課外作業(yè)等方法幫助患者克服認(rèn)知功能障礙。學(xué)習(xí)采取每周上課2次，60分鐘/次。3個月訓(xùn)練結(jié)束后每月1次進(jìn)行社區(qū)隨訪或家訪并進(jìn)行干預(yù)性指導(dǎo)，由社區(qū)精防醫(yī)生負(fù)責(zé)。干預(yù)性指導(dǎo)內(nèi)容包括：心理指導(dǎo)：開展家庭危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認(rèn)識水平，增強(qiáng)患者與家庭成員的溝通能力；活動能力指導(dǎo)：幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業(yè)康復(fù)、認(rèn)知矯正方面訓(xùn)練；社區(qū)工作指導(dǎo)：幫助患者家屬、親友掌握協(xié)助患者開展康復(fù)的基本技能。

表1　一般資料

1.2.3評定工具陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[13]、社會功能篩選評定量表(SDSS)[14]、藥物依從性調(diào)查表。藥物依從性調(diào)查表參照北京安定醫(yī)院用表，共10個題目，其中7、8題答“是”及其余題答“否”，各記為1分。①您有過忘記服藥的情況嗎？②服藥的時候，您有時會漫不經(jīng)心、粗心大意嗎？③當(dāng)感覺良好時，您有時會自行停藥嗎？④有時如果在服藥情況下您感到病情惡化，您會自行停藥嗎？⑤我只是在我認(rèn)為生病時才會服藥；⑥服藥情況下，我的想法和身體不自然；⑦服藥情況下我的思路更加的清晰了；⑧堅持服藥，我能夠避免生病；⑨服藥后我覺得自己很怪，就像個“怪人”；⑩藥物讓我感到疲倦和遲鈍。

1.2.4評定方法由兩名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行各量表的評定，在0、3、6、9、12個月使用以上各評定量表對干預(yù)組和對照組進(jìn)行評估，及時測評病情波動或復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：①研究者認(rèn)為患者因精神病癥狀惡化需再住院治療；②研究者判斷患者需要加強(qiáng)護(hù)理，并且PANSS分比基線值增加25%，或當(dāng)基線≤40分時PANSS分?jǐn)?shù)增加10分以上；③有故意自傷行為；④臨床出現(xiàn)明顯的自殺或殺人的念頭；⑤有導(dǎo)致嚴(yán)重傷人或毀物后果的暴力行為。

1.3統(tǒng)計處理

通過SPSS 16.0對兩組患者進(jìn)行進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1服藥依從性比較

至第9個月、12個月時兩組間有顯著性差異(P<0.05)兩組間服藥依從性，見表2。

表2　服藥依從性比較±s)

2.2兩組間PANSS比較

第9個月時陽性及總評有顯著性差異，兩組間陽性、陰性、精神病理量表及總評在第12個月時4項均有顯著性差異，見表3。

2.3兩組間復(fù)發(fā)情況比較

干預(yù)組明顯少于對照組，有顯著性差異(P=0.030)，見表4。

2.4兩組間社會功能比較

至第12個月時有顯著差異(P=0.028)，見表5。

表3　兩組間PANSS比較

表4　兩組間復(fù)發(fā)情況比較(n)

表5　兩組間社會功能(SDSS)比較

3　討　論

精神分裂癥有著易復(fù)發(fā)、衰退等特點，隨著治療理念的發(fā)展，社會功能改善已經(jīng)成為精神分裂癥治療的重要目標(biāo)，因此在社區(qū)康復(fù)過程中，不但要以堅持服藥來控制精神癥狀，同時還要積極采取各種措施以改善其預(yù)后和結(jié)局。有研究證實[15]，精神分裂癥的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括社會技能缺乏、認(rèn)知功能障礙、服藥依從性差、各方面壓力和支持系統(tǒng)缺乏等，這些因素通過單純抗精神病藥物治療不能得到有效改善。

精神分裂癥患者服藥依從性低，而抗精神病藥物的持續(xù)、鞏固治療是防止復(fù)發(fā)的最重要因素，提高患者對維持治療的依從性是改善預(yù)后的關(guān)鍵[16]。本研究通過對患者進(jìn)行健康教育及藥物自我處置技能的訓(xùn)練，使患者掌握抗精神病藥物的作用和重要性，進(jìn)行自我監(jiān)控來最大限度的減少漏服藥的次數(shù)，通過表2可看出，到第9個月時兩組間有顯著差異，說明干預(yù)組主觀認(rèn)識到服藥的重要性已經(jīng)明顯高于對照組。在PANSS量表中，至第9個月時干預(yù)組的陽性及總評量表均明顯優(yōu)于對照組，至第12個月時包括陰性癥狀等4項均優(yōu)于對照組，究其原因可能與患者服藥主動性增加，癥狀趨于穩(wěn)定，同時通過癥狀自我監(jiān)控，出現(xiàn)復(fù)發(fā)先兆癥狀時能夠及時得到干預(yù)，有效的避免了復(fù)發(fā)?；颊卟∏楦纳坪?，社會功能也呈現(xiàn)出相應(yīng)的提高，至第12個月兩組間的SDSS有顯著性差異，提示患者的社會功能隨著病情改善在逐步恢復(fù)，與司天梅等[17-19]研究相近。

既往文獻(xiàn)[20-21]顯示，陰性癥狀在患者的社會功能損害中起了重要的作用，在很大程度上妨礙了患者回歸社會、恢復(fù)社會角色和人際交往，根據(jù)患者基線時的陰性癥狀嚴(yán)重程度能夠預(yù)測患者以后的社會功能水平。陰性癥狀與社會功能呈負(fù)相關(guān)，且其與社會功能的相關(guān)性大于陽性癥狀。本文中陽性癥狀改善較早，但社會功能沒有明顯改善，至第12個月時陰性癥狀和社會功能同時改善也支持了這一點。

慢性精神分裂癥患者因患病時間長、長期脫離社會生活以及藥物副作用等原因，導(dǎo)致了其生活懶散、社會技能和心理適應(yīng)能力較差等精神衰退的癥狀。通過技能訓(xùn)練，患者學(xué)習(xí)到了基本的生活技能，在訓(xùn)練中不斷得到強(qiáng)化，有利于患者建立規(guī)律的生活習(xí)慣，消除不良情緒。在訓(xùn)練中的不斷鼓勵，還能增強(qiáng)患者治療的信心，從而形成良性循環(huán)，有利于患者康復(fù)。精神病人大多與家人共同居住，家庭是精神分裂癥患者治療和康復(fù)的重要場所，通過家庭干預(yù)把家庭、醫(yī)院、社會聯(lián)系起來，提高家庭成員對疾病的正確認(rèn)識，減輕患者的心理壓力。

研究表明，在社區(qū)中采取綜合性康復(fù)治療能有效的緩解癥狀、改善社會功能。因此，加強(qiáng)社區(qū)精神病人管理的同時，還應(yīng)加強(qiáng)各種形式的康復(fù)內(nèi)容。

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Comprehensive Intervention Effects on Patients with Chronic Schizophrenia

Liu Guoyou,Song Junwei,Zhang Wenjia,et al

Pinggu County Psychiatric Hospital,Beijing 101201,China

Objective:To investigate the role of integrated interventions including skills training,including the community of patients with schizophrenia.Methods:200 patients with schizophrenia were randomly assigned to the intervention group and the control group,the intervention group were implemented a comprehensive formula to intervene,observed after 12 months;every three months the two groups were compared with a homemade general questionnaire,medication compliance questionnaire,positive and negative syndrome scale(PANSS),social function screening assessment scale(SDSS).Results:Intervention medication compliance between the two groups were significantly different nine months later(t=2.406,3.157,P<0.05);There were significant differences in positive and psychopathology of the PANSS between the two groups in the first nine months(t=-2.467,-2.020,P<0.05),to 12 months,there were also significant differences in positive,negative and psychopathology of the PANSS(t=-3.028,-2.394,-2.301,-2.631;P<0.05);the intervention group was significantly less than the recurrence in the control group(χ2=4.711,P<0.05);to 12 months,social function(SDSS)in the intervention group were better than that in the control group(t=2.215,P<0.05).Conclusion:Rehabilitation in the form of conclusions,including a comprehensive skills training interventions,can promote stable disease and social functional recovery in patients with schizophrenia.

Community;Schizophrenia;Medication;Social function

北京市平谷區(qū)科委科研項目(編號：pgqkw-001)

R749.3，R749.05

A

1005-1252(2016)06-0820-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.007

2015-12-11)