莫云長(zhǎng)，陳林碧，王茜茜，潘媛媛，駱珊，黃陸平，王均爐

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

?

·論著·

經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)顱腦手術(shù)行控制性降壓重要臟器功能的保護(hù)效應(yīng)

莫云長(zhǎng)，陳林碧，王茜茜，潘媛媛，駱珊，黃陸平，王均爐

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

目的：探討經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）在顱腦手術(shù)行控制性降壓過程中對(duì)腦、肝、腎等臟器的保護(hù)作用。方法：選擇顱腦手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。觀察組：TEAS+控制性降壓，刺激頻率為2/100 Hz，疏密波，強(qiáng)度為8～12 mA，電刺激雙側(cè)合谷、三陰交、曲池、足三里4個(gè)穴位，降低平均動(dòng)脈壓（MAP）到達(dá)目標(biāo)值持續(xù)40～50 min；對(duì)照組：僅用TEAS的電極貼附固定穴位，不進(jìn)行刺激，其余處理同觀察組一樣。分別于降壓前5 min（T1）、維持血壓60 min（T2）、升壓后60 min（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）等時(shí)間點(diǎn)抽取頸內(nèi)靜脈血，檢測(cè)腦保護(hù)和腦損傷因子：超氧化物岐化酶（SOD），降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、內(nèi)皮素（ET）、丙二醛（MDA）、白介素-6（IL-6）、S100β蛋白；心功能指標(biāo)：乳酸脫氫酶（LDH）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）；肝功能指標(biāo)：前白蛋白（PA）、α谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（α-GST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）；腎功能指標(biāo)：胱抑素C（Cys C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸等。結(jié)果：①在腦保護(hù)和腦損傷因子方面：與T1相比，對(duì)照組患者的SOD因子在T2、T3、T5時(shí)明顯降低（P＜0.05），CGRP、ET、MDA、IL-6水平在T3、T4或T5均明顯升高（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組可分別在T2降低IL-6和S100β水平，在T3降低ET水平，在T4提高SOD水平，在T5降低MDA水平（P＜0.05）；②在心功能指標(biāo)方面：2組患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③在腎功能指標(biāo)方面：與T1相比，對(duì)照組Cys C水平在T2與T3時(shí)明顯升高（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組在T2與T3時(shí)可以降低Cys C水平（P＜0.05）；④在肝功能指標(biāo)方面：與T1相比，對(duì)照組患者的AST、ALT、α-GST含量分別在T2、T3、T4或T5明顯升高（P＜0.05），PA含量在T2和T5顯著降低（P＜0.05）。與對(duì)照相比，觀察組在T2與T3時(shí)可以降低α-GST含量，在T4與T5時(shí)降低AST和ALT水平（P＜0.05）。結(jié)論：顱腦手術(shù)行控制性降壓時(shí)，對(duì)腦、肝、腎可產(chǎn)生一定的影響，TEAS在開顱手術(shù)行控制性降壓時(shí)對(duì)腦、肝、腎等器官起到一定的保護(hù)作用。

經(jīng)皮穴位電刺激；神經(jīng)外科手術(shù)；控制性降壓；器官保護(hù)

圍術(shù)期行控制性降壓是控制開顱手術(shù)中因病灶血運(yùn)豐富而導(dǎo)致出血過多的重要措施。但是在行控制性降壓期間，重要臟器可能會(huì)產(chǎn)生缺血再灌注損傷［1-2］。目前采用控制性降壓的藥物中，麻醉藥物在控制性降壓方面能取得較滿意的效果，但是為了達(dá)到目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），需要較高濃度的麻醉藥物，從而會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響［3］。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）具有減少術(shù)中麻醉藥用量、調(diào)控患者生理指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)，目前已經(jīng)用于圍術(shù)期［2］。本研究通過對(duì)顱腦手術(shù)患者行控制性降壓期間，觀察降壓前后心、腦、肝、腎等重要臟器的功能指標(biāo)變化，探討MAP對(duì)顱腦手術(shù)行控制降壓是否能達(dá)到臟器保護(hù)的效應(yīng)，為針?biāo)帍?fù)合麻醉在圍術(shù)期行控制性降壓時(shí)的應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收住并符合臨床需行控制性降壓標(biāo)準(zhǔn)的顱腦手術(shù)患者50例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：I～I(xiàn) I級(jí)，其中男14例，女36例，年齡17～65歲，體質(zhì)量40～88 kg。其中ASA I級(jí)28例，I I級(jí)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、腦動(dòng)脈瘤和腦轉(zhuǎn)移腫瘤等需手術(shù)治療患者；②控制性降壓時(shí)間大于1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穴循行經(jīng)線進(jìn)行過手術(shù)的患者；②經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者；③有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者；④近4周內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)患者；⑤不能配合完成研究計(jì)劃的患者，包括語(yǔ)言困難、傳染病及其他病史。利用隨機(jī)化分組表，選取任意一行數(shù)字，規(guī)定對(duì)應(yīng)奇數(shù)隨機(jī)數(shù)字的患者入選試驗(yàn)組，對(duì)應(yīng)偶數(shù)隨機(jī)數(shù)字的患者入選對(duì)照組，每組各25例。觀察組為丙泊酚靜脈靶控輸注（target controlled infusion，TCI）復(fù)合TEAS，對(duì)照組為丙泊酚靜脈TCI復(fù)合假TEAS。本研究報(bào)請(qǐng)本院倫理委員會(huì)審核并通過，與研究對(duì)象簽訂知情同意書。

1.2觀察組處理 ①麻醉方法：誘導(dǎo)以靜脈TCI異丙酚3～5 μg/mL、舒芬太尼3～4 μg/kg、維庫(kù)溴胺0.1～0.15 mg/kg，氣管插管，控制呼吸，維持呼氣末CO2分壓30～35 mmHg（1 mmHg=1.4 cmH2O），術(shù)中以持續(xù)靜脈TCI異丙酚2～3 μg/mL，并分別于降壓前、剪腦膜、縫合腦膜時(shí)靜脈輸注舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、維庫(kù)溴胺0.1～0.15 mg/kg維持麻醉，麻醉深度以量化腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)，若BIS值高于50或低于40且持續(xù)1 min，按0.5 μg/mL的速度上下調(diào)整丙泊酚靶控濃度維持BIS值在45±5。②控制性降壓方法：打開腦膜麻醉穩(wěn)定后行控制性降壓，即通過調(diào)節(jié)硝酸甘油濃度，降低MAP到達(dá)目標(biāo)MAP（即MAP與術(shù)前比較下降30%～35%，同時(shí)確保MAP≥50 mmHg），并持續(xù)60 min。③TAES方法：麻醉誘導(dǎo)前給予30 minTAES誘導(dǎo)并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。刺激參數(shù)：頻率2/100 Hz，疏密波，強(qiáng)度8～12 mA。穴位取合谷、三陰交、曲池、足三里等4個(gè)穴位。④圍術(shù)期血壓控制：MAP高于目標(biāo)MAP值10%且持續(xù)時(shí)間超過3 min時(shí)，靜脈注射尼卡地平0.5 mg（可重復(fù)）；MAP低于目標(biāo)MAP 值10%且持續(xù)時(shí)間超過3 min時(shí)，靜脈注射麻黃堿3～5 mg（可重復(fù)）。若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，予阿托品0.5 mg靜脈注射；若出現(xiàn)心動(dòng)過速予艾司洛爾20 mg靜脈注射。2組患者術(shù)畢均采用新斯的明1.0 mg加阿托品0.5 mg拮抗肌松藥的殘余作用。術(shù)后30 min內(nèi)自主呼吸滿意，拔除氣管導(dǎo)管。觀察10 min，如生命體征穩(wěn)定，送恢復(fù)室。

1.3對(duì)照組處理 僅作相同穴位行TAES電極貼附固定，不進(jìn)行任何電刺激，其余處理方法均同觀察組。

1.4液體管理 患者麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)靜脈輸注乳酸林格氏液500 mL，誘導(dǎo)后輸注羥乙基淀粉500 mL，然后根據(jù)循環(huán)監(jiān)測(cè)輸注乳酸林格氏液或萬(wàn)汶。血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度＜7 g/dL時(shí)，開始成分輸血。鉆顱骨前，常規(guī)注射20%甘露醇250 mL。

1.5監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在降壓前5 min（T1）、維持血壓60 min（T2）、升壓后60 min（T3）、術(shù)后24 h （T4）、術(shù)后48 h（T5）抽取10 mL血液裝在抗凝管中，再分裝在預(yù)處理抗凝管中（預(yù)處理方法：每支抗凝管中加入1 500～2 000 U抑肽酶），2管血均放在4 ℃離心機(jī)中，4 000 r/min，20 min后取上層血漿，置于-70 ℃冰箱中保存。用于測(cè)定腦保護(hù)和腦損傷因子：包括內(nèi)皮素（endothelin，ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、S100β蛋白；心功能指標(biāo)：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）；腎功能指標(biāo)：胱抑素C（cystatin c，Cys C）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸；肝功能指標(biāo)：前白蛋白（prealbumin，PA）、α谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（α-glutathione-s-transferase，α-GST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，進(jìn)行正態(tài)分析及方差齊性檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。同一時(shí)間點(diǎn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者一般情況比較 2組手術(shù)患者的年齡、性別（男/女）、體質(zhì)量、出血量、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組患者一般情況（n=25）

2.22組患者降壓前、中、后腦功能指標(biāo)變化

2.2.1腦保護(hù)因子的變化：觀察組患者的SOD在T3時(shí)明顯較T1降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組患者的SOD在T2、T3和T5時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的CGRP水平在T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)上均較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的CGRP水平在T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)上均較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T1、T2、T3和T5時(shí)間點(diǎn)，2組患者的SOD和CGRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的SOD水平較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2組患者的CGRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。2.2.2 腦損傷因子的變化：觀察組患者的ET含量在T3時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者的ET含量在T3時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的MDA在T4明顯較T1時(shí)間點(diǎn)降低，而在T5點(diǎn)上較T1明顯升高，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的MDA在T3和T5時(shí)間點(diǎn)上明顯較T1點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的IL-6水平在T2時(shí)間點(diǎn)上較T1明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者的IL-6水平在T2時(shí)間點(diǎn)上較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的S100β含量在T2和T5時(shí)間點(diǎn)上較T1明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組患者的S100β含量在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)上均與T1時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在T2時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的IL-6和S100β水平均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T3時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的ET水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在T4時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的MDA水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T5時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的MDA和S100β水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　2組患者降壓前、中、后腦保護(hù)和腦損傷因子的變化（n=25，±s）

表2　2組患者降壓前、中、后腦保護(hù)和腦損傷因子的變化（n=25，±s）

與T1比：aP＜0.05；與對(duì)照組比：bP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)組別　ET（pg/mL）　CGRP（pg/mL）　SOD（μ/mL）　MDA（nmol/L）　IL-6（pg/mL）　S100β（ng/mL）T1　觀察組　73±10ab　207±52b　54±18b　7.8±2.2ab　21±4ab　0.47±0.09ab對(duì)照組　69± 9ab　201±35b　448±11b　8.2±1.8ab　20±6ab　0.45±0.11abT2　觀察組　74±12ab　223±40b　48±17b　7.8±2.0ab　15±3ab　0.38±0.08ab對(duì)照組　73±10ab　211±40b　41±11a　9.2±3.0ab　23±6ab　0.48±0.11abT3　觀察組　58± 8ab　231±40a　35±14a　8.3±3.2ab　19±6ab　0.47±0.10ab對(duì)照組　77±10ab　222±54a　30± 9a　9.2±2.8ab　19±6ab　0.45±0.07abT4　觀察組　71± 9ab　232±43a　51±10b　6.7±3.6ab　21±6ab　0.47±0.09ab對(duì)照組　73±10ab　228±43a　42±17b　8.3±2.9ab　22±5ab　0.48±0.06abT5　觀察組　68± 8ab　232±45a　60±10b　9.6±3.2ab　20±5ab　0.33±0.08ab對(duì)照組　71±11ab　226±51a　56±17a　12.0±4.6ab　21±5ab　0.46±0.11ab

2.32組患者降壓前、中、后心功能指標(biāo)變化 觀察組患者的LDH水平在T5上相較于T1顯著升高（P＜0.01）；對(duì)照組患者的LDH在T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者的MYO含量在T3，T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的MYO含量在T3，T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T1、T2、T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)上，2組患者的心功能指標(biāo)LDH、cTnI、MYO、CK和CK-MB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.42組患者降壓前、中、后腎功能指標(biāo)變化 觀察組患者的Cys C水平在T3上相較于T1顯著升高（P ＜0.01）；對(duì)照組患者的Cys C在T2和T3時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的尿酸含量在T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T2時(shí)間點(diǎn)上，相比于T1，對(duì)照組患者的尿酸含量顯著升高（P ＜0.05）。觀察組患者血Cr含量在T2時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；相比于T1，對(duì)照組患者的血Cr含量在其它時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的血BUN含量在T3時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T5時(shí)間點(diǎn)上，相比于T1，對(duì)照組患者的血BUN含量顯著升高（P＜0.05）。在T2時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的Cys C水平較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的Cys C水平較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

2.52組患者降壓前、中、后肝功能指標(biāo)變化 觀察組患者的AST含量在T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的AST含量在T2、T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的ALT含量在T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的ALT含量在T4和T5時(shí)間點(diǎn)明顯較T1時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的α-GST水平在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)上較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的α-GST水平在T2和T3時(shí)間點(diǎn)上較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T2、T3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)上，相比于T1，2組患者的GGT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組在T4時(shí)間點(diǎn)的ALP水平較T1升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的ALP水平在其他時(shí)間點(diǎn)相較于T1差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。觀察組患者的PA含量在T5時(shí)間點(diǎn)上相較于T1顯著降低（P＜0.01）；對(duì)照組患者的PA含量在T2和T5時(shí)間點(diǎn)上相較于T1顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T2時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的α-GST較對(duì)照組顯著降低（P＜0.01）；在T3時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者的α-GST較對(duì)照組顯著降低（P＜0.01）；在T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的AST和ALT均較對(duì)照組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的AST和ALT均較對(duì)照組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3　2組患者降壓前、中、后心功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

表3　2組患者降壓前、中、后心功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

與T1比：aP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)組別　LDH（U/L）　cTnI（μg/L）　MYO（μg/L）　CK（U/L）　CK-MB（U/L）T1　觀察組　125±36a　0.0020±0.0013　21±17a　51± 7　7.6±2.8對(duì)照組　133±52a　0.0021±0.0014　24±16a　50± 9　7.5±2.0 T2　觀察組　125±37a　0.0022±0.0018　24±20a　49± 8　7.7±2.3對(duì)照組　129±42a　0.0023±0.0020　25±21a　53± 8　7.9±2.8 T3　觀察組　124±39a　0.0023±0.0021　27±17a　50± 9　7.4±3.0對(duì)照組　133±48a　0.0023±0.0020　28±24a　55±13　7.5±2.2 T4　觀察組　135±29a　0.0026±0.0014　43±27a　48±11　6.5±2.1對(duì)照組　142±43a　0.0030±0.0025　40±27a　51±14　6.7±1.8 T5　觀察組　145±29a　0.0028±0.0020　41±24a　48± 7　7.8±2.4對(duì)照組　150±37a　0.0034±0.0021　30±28a　50± 8　7.8±2.6

表4　2組患者腎功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

表4　2組患者腎功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

與T1比：aP＜0.05；與對(duì)照組比：bP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)組別　Cys C（mg/L）　尿酸（μmmol/L）　血Cr（μmmol/L）　血BUN（mmol/L）T1　觀察組　0.69±0.15ab　201±75b　48± 8b　4.2±0.9b對(duì)照組　0.72±0.21ab　228±54b　52±14b　4.8±1.5bT2　觀察組　0.77±0.17bb　249±44b　55± 6a　4.8±0.9b對(duì)照組　1.24±0.35ab　240±60a　59± 8b　4.7±0.9bT3　觀察組　0.79±0.20ab　210±31b　48±12b　4.8±0.8a對(duì)照組　1.12±0.37ab　205±64b　45± 9b　5.2±1.3bT4　觀察組　0.78±0.20ab　188±46b　48±10b　4.4±0.6b對(duì)照組　0.79±0.11ab　189±61b　46±11b　4.7±0.5bT5　觀察組　0.74±0.14ab　192±37a　48± 8b　5.1±1.2b對(duì)照組　0.82±0.21ab　188±46b　45±12b　5.0±1.4a

3　討論

顱內(nèi)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多等特點(diǎn)，如何減少術(shù)中出血量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。控制性降壓應(yīng)用于顱腦手術(shù)可以減少出血，是一項(xiàng)非常重要的技術(shù)［4］?？刂菩越祲菏侵冈谀承┦中g(shù)麻醉期間，采用降壓藥物與技術(shù)使患者M(jìn)AP降低至50～65 mmHg左右，終止降壓后迅速恢復(fù)至正常水平?？刂菩越祲翰粌H能夠減少失血和輸血，還能改善術(shù)野的環(huán)境，縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)期的安全性增加。但是控制性降壓造成的缺血再灌注會(huì)對(duì)重要臟器產(chǎn)生損傷：①控制性降壓期間，由于神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性低，因此一旦發(fā)生腦供血不足就會(huì)引起腦細(xì)胞功能損害［5］。并且研究發(fā)現(xiàn)一旦MAP低于55 mmHg，腦血流將隨動(dòng)脈血壓而平行地下降，從而影響腦功能造成術(shù)后腦功能不全。②控制性降壓期間因藥物對(duì)心肌的抑制和對(duì)外周血管阻力的降低，從而引起心輸出量和主動(dòng)脈壓的降低，最終可能導(dǎo)致心肌缺血性損害［6］。③由于控制性降壓期間的低灌注特點(diǎn)，容易導(dǎo)致肝組織的缺血、缺氧損傷，而肝的缺血、缺氧必然會(huì)導(dǎo)致肝功能的改變［7］。④腎臟本身對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過率有調(diào)節(jié)作用，但是隨著MAP的降低超出腎臟自身調(diào)節(jié)的下限，腎血流量將減少，從而誘發(fā)急性腎損傷［8］。研究表明，術(shù)中血壓下降引起的血流量減少和術(shù)后血壓回升引起的再灌注/無(wú)復(fù)流損傷是引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷的主要原因［9］。

表5　2組患者降壓前、中、后肝功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

表5　2組患者降壓前、中、后肝功能指標(biāo)變化（n=25，±s）

與T1比：aP＜0.05；與對(duì)照組比：bP＜0.05

時(shí)間點(diǎn)組別　AST（U/L）　ALT（U/L）　α-GST（μg/L）　γ-GT（U/L）　ALP（U/L）　PA（mg/L）T1　觀察組　8.6±3.5ab　10.7±2.9ab　21±6ab　15±5　43±9b　186±30b對(duì)照組　8.8±2.8ab　9.4±3.6ab　22±8ab　14±5　47±9b　179±42bT2　觀察組　10.9±2.0ab　11.1±2.1ab　26±6ab　15±5　41±9b　165±63b對(duì)照組　10.3±2.5ab　11.6±3.1ab　33±5ab　14±5　46±9b　137±51aT3　觀察組　12.1±3.6ab　9.4±2.8ab　25±5ab　15±5　43±9b　172±44b對(duì)照組　11.2±3.5ab　9.6±3.6ab　36±7ab　14±4　45±9b　169±38bT4　觀察組　17.5±6.0ab　16.7±5.6ab　25±6ab　14±3　48±9a　173±34b對(duì)照組　24.4±8.1ab　22.4±7.8ab　26±5ab　14±7　49±9b　159±58bT5　觀察組　26.8±7.6ab　25.0±7.3ab　24±7ab　15±5　45±9b　154±45a對(duì)照組　39.1±6.1ab　37.9±5.9ab　24±7ab　14±6　44±9b　144±51a

已有研究［7，10-11］表明，針刺在低血壓狀態(tài)下對(duì)腦、心、肝、腎、胃都具有一定的保護(hù)作用。目前針?biāo)帍?fù)合麻醉在圍術(shù)期逐漸得到應(yīng)用，這既保留了針刺麻醉的優(yōu)勢(shì)，又解決了針刺鎮(zhèn)痛不全的難題，同時(shí)大大減少了麻醉藥物的用量，提高了患者的安全性［12］。

而TEAS是一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）與穴位治療相結(jié)合的新型針刺療法，具有與電針相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及神經(jīng)化學(xué)機(jī)制。并且相對(duì)于手針和電針，TEAS操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)。隨著麻醉監(jiān)測(cè)方法的進(jìn)步，如BIS、Narcotrend監(jiān)測(cè)等增加了針刺以及相關(guān)技術(shù)干預(yù)效應(yīng)的說服力［13-14］，采用TEAS代替?zhèn)鹘y(tǒng)電針用于針?biāo)帍?fù)合麻醉將成為一種有益的探索。

圍術(shù)期維護(hù)組織氧供需平衡是減輕機(jī)體術(shù)后繼發(fā)性損傷的有效措施。在顱腦手術(shù)中行控制性降壓后，通過檢測(cè)一系列腦保護(hù)和腦損傷因子，來明確是否會(huì)帶來不同程度的腦損傷。其中SOD與MDA作為反映氧自由基水平的2個(gè)指標(biāo)，兩者比例失衡代表著腦神經(jīng)元氧自由基水平明顯升高［15］。CGRP廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)。它可以直接擴(kuò)張腦血管或拮抗ET的縮血管作用，恢復(fù)和增加腦血流量，減少腦組織缺血性損傷，并對(duì)缺氧神經(jīng)元有保護(hù)和功能恢復(fù)等作用［16］。而ET廣泛分布于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞中，是迄今所知作用最強(qiáng)、最持久的縮血管活性多肽，作為內(nèi)源性損傷因子參與許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病理過程。ET與CGRP的比值往往作為腦組織損傷的一個(gè)指標(biāo)之一［17］。而有研究［18］表明炎癥因子中IL-6具有神經(jīng)毒性作用、促退行性變作用或促進(jìn)炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大作用等。S100β蛋白主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，其含量的升高與腦損傷相關(guān)，而且可以作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)在控制性降壓期間，SOD的含量減低，MDA含量增加，提示控制性降壓時(shí)腦自由基水平明顯升高，而且ET含量增加，IL-6明顯升高，均提示控制性降壓后腦損傷因子明顯升高。而TEAS組患者術(shù)后早期的SOD和CGRP含量升高，ET、MDA、IL-6和S100β蛋白含量均明顯減少，提示TEAS可以明顯增加腦保護(hù)因子，降低腦損傷因子的產(chǎn)生，從而達(dá)到腦功能保護(hù)效果。在動(dòng)物研究上也發(fā)現(xiàn)，通過穴位刺激的預(yù)處理能夠減少大腦中動(dòng)脈阻塞造成的腦梗死體積，并且凋亡抑制蛋白Bcl-2表達(dá)量也明顯增加［19］。

cTnI是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷最重要的診斷依據(jù)，MYO是檢測(cè)急性心肌缺血的早期指標(biāo)。除了以上2個(gè)指標(biāo)外，CK-MB和LDH是檢測(cè)心肌損傷的早期指標(biāo)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前和控制性降壓期間相比，MYO在T4和T5均明顯增高，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且2組患者在組間和組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的LDH、cTnI、CK、CK-MB均無(wú)明顯差異。由此提示顱腦外科手術(shù)在全麻期間行控制性降壓對(duì)心肌并未產(chǎn)生明顯的損傷，但是可能存在一定程度的缺血。

α-GST在肝臟中含量最高，當(dāng)肝組織受損時(shí)會(huì)迅速釋放到血液中，并且該酶的半衰期只有60 min，是肝臟功能損傷的早期靈敏標(biāo)志［21］。ALT和AST是在臨床上檢驗(yàn)肝功能時(shí)應(yīng)用最多的指標(biāo)，主要存在于肝細(xì)胞中，其升高常提示肝功能受損。我們的研究發(fā)現(xiàn)，2組患者T4和T5均可出現(xiàn)血ALT、血AST增高，并且α-GST含量于行控制性降壓期間明顯增加，提示控制性降壓會(huì)影響肝臟功能，并且通過TEAS能夠降低血ALT、AST及α-GST的增高幅度，由此提示穴位刺激可能具有保護(hù)肝功能的效應(yīng)。2組患者的一系列腎臟功能指標(biāo)，其中Cys C的血清濃度與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，在腎功能不全等多種疾病中能夠很好地替代血Cr和肌酐清除率成為一種新的可反映腎小球?yàn)V過率的理想標(biāo)記物［22］。根據(jù)我們的臨床試驗(yàn)結(jié)果，與降壓前相比，Cys C在行控制性降壓時(shí)含量明顯增高，提示控制性降壓對(duì)腎臟功能有所損害，并且給予TEAS的觀察組患者的Cys C的增高幅度低于對(duì)照組，提示了穴位刺激可能具有保護(hù)腎臟功能的效應(yīng)。

雖然TEAS輔助麻醉尚存在一定的不足之處，如效果的穩(wěn)定性、評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀性、穴位的最優(yōu)化等，但是本研究得出TEAS與全麻結(jié)合應(yīng)用于顱腦手術(shù)行控制性降壓中對(duì)腦、肝、腎等重要臟器具有一定的保護(hù)作用，為圍術(shù)期行控制性降壓提供一定的臨床依據(jù)。

［1］王宇,崔宇,劉馨燭,等. 控制性降壓對(duì)大腦影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(1): 88-92.

［2］方劍喬,王均爐,邵曉梅,等. 針?biāo)帍?fù)合麻醉的新思路—經(jīng)皮穴位電刺激參與全麻行控制性降壓中對(duì)器官保護(hù)的可行性[J]. 針刺研究,2007,32(6): 402-406.

［3］楊云,汪小海. 麻醉藥物不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(3): 243-245.

［4］林海,王均爐,姚尚龍. 神經(jīng)外科手術(shù)期問地氟烷復(fù)合丙泊酚控制性降壓的臨床研究[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,35(5): 379-382.

［5］林洪啟,韓冬梅,孟凡民. 全髖置換術(shù)中控制性降壓對(duì)內(nèi)臟灌注的影響[J]. 中醫(yī)正骨,2005,17(10): 16-18.

［6］方劍喬,邵曉梅,張樂樂,等. 經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合藥物全麻行控制性降壓對(duì)心功能及心肌抗氧化能力的影響[J].中國(guó)針灸,2012,32(10): 913-917.

［7］張樂樂,方劍喬,邵曉梅,等. TEAS復(fù)合藥物全麻行控制性降壓至60%基礎(chǔ)MAP水平時(shí)的肝保護(hù)效應(yīng)分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(10): 2167-2171.

［8］陳鶯,劉樂,金烈烈,等. 顱腦手術(shù)患者不同血壓水平對(duì)內(nèi)臟灌注和代謝指標(biāo)的影響[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,40 (2): 152-155.

［9］李秋霞,楊慧蓉,安剛,等. 控制性低血壓聯(lián)合血液稀釋對(duì)兔腎小球?yàn)V過率的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(7): 420-422.

［10］ 邵曉梅,方劍喬,周傳龍,等. 經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合麻醉藥物全麻行控制性降壓對(duì)丘腦局部血流的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6): 599-601.

［11］ 石君杰,李新偉,王海云,等. TEAS足三里預(yù)處理對(duì)NSAIDs胃粘膜損傷的保護(hù)作用[J]. 浙江中醫(yī)雜志,2013,48(6): 406-407.

［12］ 中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì),中國(guó)針灸學(xué)會(huì). 2011-2012針灸學(xué)學(xué)科發(fā)展報(bào)告[M]. 北京: 中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2012: 115-122.

［13］ 楊瓊卉,馬武華,黎玉輝. 針刺不同穴位輔助全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的作用比較[J]. 中國(guó)針灸,2012,32(1): 59-64.

［14］ 陳雪,王保國(guó),李錦. 經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)經(jīng)蝶垂體瘤切除患者圍術(shù)期靜脈全麻的影響[J]. 中國(guó)針灸,2013,33(8): 732-736.

［15］ 周凡. 顱腦損傷的繼發(fā)性損傷因子和保護(hù)因子[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(6): 1012-1013.

［16］ KRESSE A，TACOBOWTIZ D M，SKOFITSCH G. Detailed mapping of CGRPmRNA expression in the rat central nervous system： comparison with previous in munocytochemical fndings［J］. Brain Res Bull，1995，36（3）： 261-274.

［17］ 王均爐,任秋生,沈財(cái)成,等. 經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)開顱術(shù)圍術(shù)期腦損傷相關(guān)因子的影響[J]. 針刺研究,2008,33(1): 26-30.

［18］ ISHIHARA K，HIRANO T. Molecular basis of the cell specifcity of cytokine action［J］. Biochimica et Biophysica Acta （BBA）-Molecular Cell Research，2002，1592（3）： 281-296.

［19］ 梁冬冬,王宏法,張明曉,等. 百會(huì)穴局部腺苷A1受體對(duì)電針誘導(dǎo)腦缺血耐受的作用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93 (7): 537-540.

［20］ 潘柏申. 心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,28(1): 124-126.

［21］ 聶立紅. 谷胱甘肽硫-轉(zhuǎn)移酶研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)病理生理雜志,2000,16(11): 1240-1243.

［22］ 劉欣,王彤. 血清胱抑素C測(cè)定及臨床意義[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(5): 473-477.

（本文編輯：吳昔昔）

The protective effect of transcutaneous electrical stimulation on vital organ function in neurosurgery doing controlled hypotension

MO Yunchang，CHEN Linbi，Wang Xixi，PAN Yuanyuan，LUO Shan，HUANG Luping，WANG Junlu. Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325015

Objective： To study the protective effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation （TEAS） combined with controlled hypotension on brain，liver and kidney in neurosurgery. Methods： Fifty elective surgery patients with brain tumor were randomly divided into control group and treatment group，each was 25 cases. The treatment group （TEAS group） with TEAS plus controlled hypotension，stimulation frenquecy was 2/ 100 Hz，density wave，the intensity of 8-12 mA，electrical stimulation of bilateral Hegu，Sanyinjiao，Qu Chi and Zusanli，and reduced the mean arterial pressure （MAP） to the target and maintained 40-50 minutes. In the control group （Sham group）： only electrodes attached to the same points，no stimulation，as other treatments with the TEAS group. Then we extracted internal jugular vein in these time points，including 5 minutes before lowering blood pressure （T1），to maintain blood pressure 60 minutes （T2），after elevated blood pressure 60 minutes （T3），24 hours and 48 hours after surgery （T4 and T5），detected cerebral protection factor and damage factor： SOD，CGRP，ET，MDA，IL-6 and S100β protein； the function indicators of heart： LDH，cTnI，MYO，CK and CK-MB；indexes of liver function： prealbumin，glutathione，ALT，AST，ALP，γ-transglutaminase； renal function parameters：Cystatin C，BUN，Cr，uric acid. Results： ①The cerebral protection factor and damage factor： Compared with T1，the level of SOD decreased obviously in the patients of control group at T2，T3 and T5 time points （P＜0.05），however the level of CGRP，ET，MDA，IL-6 increased in T3，T4 and T5 （P＜0.05）. Compared with the control group，the TEAS group respectively reduced IL-6 and S100β in T2，reducing the level of ET in T3，increasing the SOD in T4，and lowering the MDA in T5 （P＜0.05）. ②The function indicators of cardiac： there was no difference between these two groups in the function indicators of cardiac （P＞0.05）. ③The indexes of renal function：the level of cystatin C of sham group was signifcantly higher in the T2 and T3 compared with the T1 time point （P＜0.05）. Compared with the control group，the treatment group could reduce the level of cystatin C in the T2 and T3 （P＜0.05）. ④The indicators of liver function： compared with T1，the level of AST，ALT and α-GST respectively increased in the T2，T3，T4 and T5 （P＜0.05），while the prealbumin level signifcantly decreased in two points，including T2 and T3 （P＜0.05）. The patients of TEAS group was observed the level of α-GST could be reduced in T2 and T3 and the level of AST and ALT also reduced in the T4 and T5 in these two points （P＜0.05）. Conclusion：The neurosurgery combines with controlled hypotension can cause a certain impact on the function of brain，liver and renal. However the transcutaneous electrical acupoint stimulation （TEAS） can play a role in organ protection.

transcutaneous electrical acupoint stimulation； neurosurgical procedures； controlled hypotension；organ protection

R246.2

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.001

2015-12-22

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2007CB51206）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（8127926，81573742）。

莫云長(zhǎng)（1983-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，在職博士生。

王均爐，教授，主任醫(yī)師，Email：wangjunlu973@163.com。