黃焜云+唐偉泰+莫浩偉

[摘要]目的研究顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦干出血患者的療效及預(yù)后影響。方法選取2013年6月～2015年6月我院收治的30例利用顯微手術(shù)治療的高血壓腦干出血患者作為研究對(duì)象，將其設(shè)為觀察組，另選取同期在我院進(jìn)行常規(guī)保守或側(cè)腦室外引流術(shù)的高血壓腦干出血患者作為對(duì)照組，對(duì)比兩組患者療效以及預(yù)后情況。結(jié)果觀察組治療有效率、NIHSS評(píng)分下降幅度、ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，NDS評(píng)分以及死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論顯微手術(shù)治療高血壓腦干出血療效顯著，具有安全性高，機(jī)體損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦干出血的首選方法之一。

[關(guān)鍵詞]高血壓；腦干出血；顯微手術(shù)；療效；預(yù)后

高血壓所引起的腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病急，預(yù)后差，死亡率高，而由于解剖部位的特殊性，腦干出血是高血壓腦出血中最為兇險(xiǎn)的一種，患者常會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，因?yàn)槠渌劳雎室黠@高于其他類型的腦出血。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，顯微技術(shù)也得到了較大的突破，加上神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)應(yīng)用，許多高血壓腦出血患者都得到了有效的救治，但腦干出血由于手術(shù)難度較大，之前國內(nèi)外對(duì)于腦干出血的治療多采用比較保守的治療。本研究旨在探究顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦干出血患者的療效及預(yù)后影響，特選取資料進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院2013年6月～2015年6月收治的30例高血壓腦干出血患者作為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，其中男17例，女13例，年齡35～54歲，平均（48.5±5.1）歲，采用顯微手術(shù)進(jìn)行治療；另選取同期來我院進(jìn)行常規(guī)保守或側(cè)腦室外引流術(shù)的高血壓腦干出血患者作為對(duì)照組，其中男18例，女12例，年齡36～57歲，平均（45.4±5.3）歲。兩組患者年齡等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為高血壓腦出血，且出血量>10mL或者5～10mL意識(shí)障礙重、對(duì)呼吸功能影響的患者；（2）無嚴(yán)重肝腎或其他器質(zhì)性病變的患者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組觀察組采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施顱腦CT檢查，確定血腫的位置，并且根據(jù)血腫所處的不同部位采取不同的手術(shù)入路。當(dāng)血腫位于橋腦以及延髓背側(cè)時(shí)，可采用枕下正中入路，將患者小腦蚓部切開，并將小腦半球抬起，使第四腦室底部直接暴露出來，根據(jù)術(shù)前顱腦CT的監(jiān)測(cè)結(jié)果定位出血區(qū)域，并在顯微鏡下進(jìn)行辨認(rèn)，若出血部位存在局部的外形隆起和顏色的改變，則可切開該部位實(shí)施血腫清楚；部分患者的病灶出血可能會(huì)破入第四腦室，此時(shí)則能夠從破口進(jìn)入將血腫清除。血腫位于其他部位的，如橋腦腹外側(cè)，采用經(jīng)枕下-乙狀竇后入路，血腫位于中腦，則采用采用經(jīng)顳中上回或顳下入路。部分患者手術(shù)前先行側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.3.2對(duì)照組對(duì)照組采用常規(guī)給予生命支持、脫水、護(hù)腦等保守治療，部分患者予行側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

1.4.1觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS），并應(yīng)用臨床病情評(píng)分（NDS）以及日常生活能力評(píng)分（ADL）調(diào)查患者預(yù)后情況。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，調(diào)查患者死亡率。

1.4.2療效評(píng)價(jià)痊愈：患者各項(xiàng)癥狀基本消失，NIHSS評(píng)分下降90%以上；顯效：患者各項(xiàng)癥狀得到明顯緩解，NIHSS評(píng)分下降46%～89%；有效：患者各項(xiàng)癥狀略有緩解，NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無效：癥狀無變化甚至惡化，NIHSS評(píng)分下降<18%?？傆行?痊愈率+顯效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，百分比數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效情況比較

觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組患者相比無明顯差異，治療后兩組均有所下降，但觀察組下降的幅度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者NDS、ADL評(píng)分比較

治療前兩組患者各項(xiàng)評(píng)分無明顯差異，治療后觀察組患者NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者死亡率比較

兩組患者第3個(gè)月、第6個(gè)月的死亡率無明顯差異，第12個(gè)月觀察組要明顯比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，多發(fā)于中老年人群體，冬春季的發(fā)病率要明顯高于夏秋季。其發(fā)生的機(jī)制主要與高血壓病有關(guān)，當(dāng)高血壓發(fā)生時(shí)，患者腦底的小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生微小的病理性變化，其主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁上發(fā)生纖維樣或者玻璃樣的變形以及局部的出血、壞死，從而削弱血管壁的強(qiáng)度，使得血管出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，而形成微小的動(dòng)脈瘤。當(dāng)患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)、過度勞累或者用腦過度時(shí)，患者血壓會(huì)急劇升高，導(dǎo)致已經(jīng)發(fā)生病變的血管破裂而發(fā)生出血。且由于腦干的特殊解剖部位，當(dāng)腦干出血發(fā)生時(shí)，手術(shù)難度以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都極大，死亡率較高，因此過去人們一直將高血壓腦干出血作為外科手術(shù)的禁忌，以保守治療為主。而隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)不存在于理論中，因此我們能夠利用顯微技術(shù)對(duì)腦干出血進(jìn)行手術(shù)治療。

為探究顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦干出血患者的療效及預(yù)后影響，特選取我院收治的病例進(jìn)行分組研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用顯微手術(shù)的觀察組患者治療有效率、NIHSS評(píng)分下降幅度、ADL評(píng)分均要明顯大于對(duì)照組，死亡率以及NDS評(píng)分要明顯低于對(duì)照組，與谷朝華等人的報(bào)道相符。提示顯微手術(shù)在高血壓腦干出血患者的治療中有著十分顯著的作用，為此，筆者對(duì)顯微手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行分析，將其總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)。高血壓腦出血是由于腦部的微小動(dòng)脈瘤破裂后而形成的一次性出血，多數(shù)患者在發(fā)病后的半小時(shí)內(nèi)停止，但約有80%的血腫會(huì)在發(fā)病后的6h內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)散。此外，高血壓腦出血的起病急，血腫在短時(shí)間內(nèi)可迅速擴(kuò)大會(huì)直接破壞患者的正常腦組織造成顱內(nèi)占位效應(yīng)，容易導(dǎo)致患者周圍的腦組織發(fā)生水腫，使得患者的病情進(jìn)一步惡化，增大了治療的難度，因此較早的清楚患者腦部血腫對(duì)于患者的預(yù)后來說顯得至關(guān)重要。而以往的保守治療，由于其無法直接清除腦干血腫，容易導(dǎo)致呼吸功能衰竭，因此治療效果并不理想。而隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，其能夠很好的根據(jù)發(fā)病時(shí)間、出血部位、出血量以及血腫形態(tài)制定相應(yīng)的手術(shù)方案。在患者生命體征允許的情況盡早手術(shù)治療對(duì)解除壓迫，減輕水腫，預(yù)防腦干功能進(jìn)一步惡化至關(guān)重要。（2）手術(shù)入路的選擇也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，在對(duì)患者顯微手術(shù)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)血腫的類型選擇不同的手術(shù)入路，進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí)，應(yīng)該遵循以下幾個(gè)原則：①手術(shù)的路徑達(dá)到最短；②對(duì)患者的正常腦組織造成的損傷最?。虎塾欣谀X干以及其他部位微小血腫的清除；④有利于腦積水以及顱內(nèi)高壓的解除；⑤其他部位的神經(jīng)損傷程度最小。根據(jù)以上原則選擇最適合的手術(shù)入路，在徹底清除患者腦干血腫的同時(shí)，對(duì)于患者腦部的損傷達(dá)到最小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

此外，在對(duì)患者的治療中還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）脫水治療。患者發(fā)生腦出血后，極易發(fā)生腦水腫，若水腫持續(xù)不消退，則有可能壓迫腦神經(jīng)，造成較為嚴(yán)重的后果，因此腦出血患者水腫的消除也至關(guān)重要。而甘露醇與大量白蛋白同時(shí)使用，能夠很好的清楚患者腦部的水腫情況，有利于患者的預(yù)后。（2）營養(yǎng)支持。腦出血患者由于長(zhǎng)期的昏迷，導(dǎo)致不能進(jìn)食，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況而引發(fā)器官衰竭，因此對(duì)于此類患者的營養(yǎng)支持也不容忽視?？刹扇”俏腹艿姆绞綄?shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輔以靜脈注射人體必需電解質(zhì)、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)。（3）并發(fā)癥。患者由于長(zhǎng)期的臥床，可能會(huì)出現(xiàn)肢體僵硬、肺部感染以及褥瘡等常見并發(fā)癥，因此在手術(shù)完成后，要盡可能針對(duì)以上情況做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

綜上所述，顯微手術(shù)治療高血壓腦干出血療效顯著，具有安全性高，機(jī)體損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦干出血的首選方法之一。