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血管內(nèi)支架成形術(shù)治療高齡癥狀性

2016-10-08 02:54李尚坤余恒旺黎治榮
中國醫(yī)藥科學 2016年4期
關(guān)鍵詞:藥物治療臨床研究

李尚坤+余恒旺+黎治榮

[摘要]目的探討采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療高齡癥狀性椎動脈狹窄的臨床療效。方法將我院2013年1月~2014年12月收治的62例椎動脈狹窄患者隨機分成觀察組(31例)和對照組(31例),觀察組使用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療方式,而對照組使用藥物保守治療方式。比較兩組患者血流動力學指標改變情況、并發(fā)癥情況、預后情況。結(jié)果觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組,而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組,而并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療老年癥狀性椎動脈狹窄的一種安全、有效的方法,近期療效良好。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)支架成形術(shù);椎動脈狹窄;藥物治療;臨床研究

癥狀性椎動脈狹窄是比較常見的心腦血管病癥之一,可發(fā)生在顱內(nèi)外任何部位,可引起缺血性卒中,往往預后較差。高齡患者是該病癥的高發(fā)人群,常合并高血壓、冠心病等多種心腦血管疾病,嚴重時可危及生命。目前高齡癥狀性椎動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、外科手術(shù)等,療效并不理想。隨著神經(jīng)介入學科的發(fā)展,血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的方法,取得了不錯的臨床療效。本研究對62例椎動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)的臨床療效進行回顧性分析,將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月~2014年12月收治的椎動脈狹窄患者62例為研究對象,其中男33例,女29例;年齡61~79歲,平均(69.3±7.2)歲。所有患者經(jīng)頭頸CTA或MRA證實,椎動脈狹窄程度均>70%,符合椎動脈狹窄診斷標準f41。該臨床研究取得患者同意,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過?;颊吲R床主要表現(xiàn):頭暈、頭痛、暈厥、黑曚、共濟失調(diào)、短暫性腦缺血等后循環(huán)缺血病癥,排除患有其他心、肝、肺、腎疾病、精神類疾病、血液疾病、免疫疾病、出血傾向、感染等的患者。將62例患者隨機分成觀察組與對照組兩組:觀察組31例,其中男18例,女13例,年齡61~79歲,平均(71.5±6.4)歲,椎動脈狹窄25例,基底動脈狹窄6例,采用血管內(nèi)支架成形術(shù)進行治療;對照組31例,其中男15例,女16例,年齡62~79歲,平均(67.7±7.9)歲,椎動脈狹窄27例,基底動脈狹窄4例,采用藥物進行保守治療。兩組患者性別、年齡及動脈狹窄程度、糖尿病、高脂血癥、高血壓等患病率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組觀察組采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療。入院后完善各項檢查。手術(shù)操作采用局部麻醉,在常規(guī)心電監(jiān)護下穿刺右側(cè)股動脈,置入6F動脈鞘,全身肝素化,在0.035in(1in=2.54cm)超滑導絲導引下,送入6F導引導管置于病變近心端,對于顱內(nèi)段,6F導引導管置于v2段。沿0.014in導絲送人預選支架,兩端各延長2mm左右,準確定位后經(jīng)造影明確支架可完全覆蓋病變區(qū)后.緩慢以壓力泵擴張球囊使支架完全釋放,釋放壓-10atm。重度狹窄先行引入冠脈球囊進行預擴張2~3次(每次3~5s,擴張壓力為6~8arm)。術(shù)中造影觀察狹窄段擴張情況,重復椎動脈造影及顱內(nèi)動脈造影,觀察支架釋放后椎動脈擴張情況以及顱內(nèi)段各分支的供血情況,直至滿意方可完成手術(shù)。術(shù)后復查頭部CT,保留動脈鞘,患者完全清醒后可進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。肝素失效后可拔除股動脈鞘,心電監(jiān)護監(jiān)測心率和血壓,注意術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后皮下注射低分子肝素(速碧林4100U)Q12h×3d;繼續(xù)口服拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d,持續(xù)6個月,若無不適可繼續(xù)服用拜阿司匹林100mg/d。

1.2.2對照組對照組采用藥物保守治療??诜⑺酒チ帜c溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,J20080078),用量100mg/d,氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,J20130007],用量75mg/d,持續(xù)治療半年以上,后可繼續(xù)服用阿司匹林100mg/d治療。

1.3觀察指標

經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況(狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段峰值流速、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段血流量)、并發(fā)癥情況(假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血)、預后情況(顯效率、有效率、無效率、總有效率)。

1.4療效評價標準

療效評價:(1)完全改善:眩暈、耳鳴、視力障礙、復視、平衡障礙或跌倒發(fā)作完全消失無再次發(fā)作;(2)部分改善:眩暈、耳鳴、視力障礙、復視、平衡障礙或跌倒發(fā)作時有發(fā)生但程度減輕及次數(shù)減少;(3)上述癥狀無改變?yōu)槲锤纳疲?0d為評價療效的時間。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以百分比表示,采用x2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

兩組患者治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著降低(P<0.05),患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著增加(P<0.05)。觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05),而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者療效比較

觀察組顯效率為54.8%,總有效率87.1%,均顯著高于對照組的25.8%和71.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)假性動脈瘤1例、顱內(nèi)出血2例,總發(fā)生率為9.7%(3/31);對照組出現(xiàn)假性動脈瘤1例、動脈夾層1例、支架內(nèi)血栓2例、腦梗死1例、顱內(nèi)出血2例,總發(fā)生率為22.6%(7/31),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.87,P<0.05)。

3討論

癥狀性椎動脈狹窄是較為常見的缺血性腦血管病,可引起不同程度的后循環(huán)缺血,造成眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性后循環(huán)供血不足,這些情況明顯降低患者生活質(zhì)量;斑塊或血栓脫落又可引起腦干梗死,從而導致患者偏癱、吞咽困難等嚴重臨床表現(xiàn),發(fā)生時病情嚴重,致殘率與致死率非常高,預后較差。

目前椎動脈狹窄的治療方法主要包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和血管內(nèi)支架成形術(shù)。然而藥物治療的效果一般,長期效果不能保證。外科手術(shù)的創(chuàng)傷大,風險大,并發(fā)癥多,療效也有限。內(nèi)科保守治療以控制血壓、血脂、血糖為主,而藥物治療主要針對抗血小板聚集為主,但一般藥物治療的效果較差。有研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的確可降低缺血性腦卒中,但有效率僅為33%,而阿司匹林僅為25%,因此采取藥物保守治療的效果仍然比較有限。Sundt等于1980年,首用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)治療椎基底動脈狹窄,但由于血管彈性回縮,術(shù)后仍有10%的患者存在動脈嚴重狹窄(>70%),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高。目前僅在支架置入前預擴張或支架分期置入術(shù)中應用。近年來,隨著柔順性冠脈支架的應用和導管導絲的更新完善,血管內(nèi)支架成形術(shù)用于臨床來治療椎動脈狹窄的病例越來越多。該術(shù)不僅可有效改善動脈狹窄,減輕血管急性閉塞的概率,也能降低血栓形成,減少復發(fā)率。

本研究觀察組31例癥狀性椎動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架成形術(shù),手術(shù)成功率100%,觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05),而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組(P<0.05),觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組(P<0.05)。說明經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著,可進一步改善患者的顱內(nèi)的血流動力學指標,顯著改善患者的臨床病癥,引發(fā)假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥較少,利于患者的術(shù)后恢復,有助于改善患者的預后。

為保證血管內(nèi)支架成形術(shù)成功率,術(shù)者在手術(shù)過程中應注意以下幾個方面:(1)支架的選擇:宜選擇直徑大于血管內(nèi)徑0.5mm且長度長于狹窄段兩端0.5~1.0mm的球囊擴張式支架,如果血管患者迂曲路徑較差,應選擇柔順性較好的winspan自膨脹式支架;(2)麻醉方式的選擇:常規(guī)選用局麻方式,若情況嚴重則選擇全麻;(3)注意保護分支或穿支動脈:支架盡可能不覆蓋分支血管,否則可能擠壓動脈粥樣硬化斑塊而覆蓋分支或穿支動脈;(4)注意血壓調(diào)控:支架釋放后應控制血壓水平并嚴密病情變化,及時復查頭顱CT。

綜上所述,經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著,可明顯改善患者的臨床病癥和顱內(nèi)血流動力學指標,并發(fā)癥少且安全性高,值得臨床推廣使用。

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