程少明　周東耀　黎靜華　石星亮　蔡乃增

[摘要]目的 探討碘伏消除ESBL定植菌在預(yù)防下呼吸道感染中的可行性。方法 選擇我院2013年3月～2014年12月入住神經(jīng)外科的重癥昏迷患者102例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各51例。對照組采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在采取常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上同時(shí)采取碘伏處理鼻腔護(hù)理措施，比較兩組患者的ESBL定植菌的發(fā)生率及下呼吸道感染的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組中ESBL定植菌的發(fā)生率為19.31%，明顯低于對照組的定植率41.18%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)觀察組中發(fā)生下呼吸道感染的感染率為21.57%，明顯低于對照組的感染發(fā)生率45.1%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 利用碘伏消除ESBL定植菌來預(yù)防下呼吸道感染的效果顯著，操作簡單，具有可行性，值得廣泛推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]碘伏；鼻前庭；ESBL定植菌；重癥昏迷；下呼吸道感染

[中圖分類號]R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-212-03

下呼吸道感染是神經(jīng)外科重癥昏迷患者的重要并發(fā)癥，它容易導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭，進(jìn)而造成患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起下呼吸道感染的細(xì)菌中革蘭陰性桿菌占首位。其中產(chǎn)超廣譜的B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的陰性桿菌的檢出率有逐年上升的趨勢，而且已經(jīng)成為近年來引起醫(yī)院感染主要的多重耐藥菌之一。由于ESBL菌感染率和致死率均較高，給家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重制約著醫(yī)療水平的發(fā)展。因此，如何預(yù)防ESBL菌引起感染顯得尤為重要。陳振華等指出定植是感染的先兆。所以，消除ESBL菌的定植是防止其引起下呼吸道感染的措施之一。本研究是采取碘伏處理鼻腔措施，評價(jià)碘伏消除ESBL定植菌在預(yù)防下呼吸道感染中的可行性，結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2014年12月到我院入住神經(jīng)外科的102例重癥昏迷患者作為研究對象，均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除剛?cè)朐簳r(shí)已有下呼吸道感染的患者?；颊逩CS評分：3～8分，年齡16～72歲，平均42.8歲，其中男66例，女36例；顱腦外傷72例，高血壓腦出血30例；手術(shù)治療94例，保守治療8例。隨機(jī)分為觀察組和對照組各51例，二組間GCS評分、年齡、性別分布、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 對神經(jīng)外科重癥昏迷患者在人院48h內(nèi)進(jìn)行首次篩選取樣，并且在患者入院后每周進(jìn)行鼻前庭ESBL菌定植的篩查和感染調(diào)查，至第28天時(shí)患者仍未出院，則視第28天為研究采樣終止日。取兩組共102例病患的鼻前庭拭子進(jìn)行ESBL菌定植的篩查和ESBL菌引起下呼吸道感染的調(diào)查。用無菌鹽水濕潤的咽拭子在雙側(cè)鼻前庭旋轉(zhuǎn)一周取樣，立即送檢。

1.2.2檢測方法 （1）采用由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的產(chǎn)色平板chromlD ESBL，對送檢的鼻前庭拭子進(jìn)行ESBL菌快速篩查，快速鑒定對最常見的腸桿菌科細(xì)菌可在孵育18～24h后，獲得直接鑒定結(jié)果。大腸埃希菌呈現(xiàn)粉色至酒紅色?？死撞鷮?、腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬呈現(xiàn)綠色/蘭色至棕綠色。變形菌族呈現(xiàn)深棕色至淺棕色。統(tǒng)計(jì)所有患者中存在ESBL定植菌的病例數(shù)。（2）運(yùn)用生物梅里埃ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行病原菌的鑒定。（3）血清降鈣素原與C反應(yīng)蛋白檢測，采用自動(dòng)免疫透射比濁法測定血清降鈣素原（PCT）含量，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測血清中c反應(yīng)蛋白（CRP）含量。

1.2.3護(hù)理措施 給予對照組常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在采取常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上同時(shí)采取用無菌棉枝蘸0.5%碘伏在雙側(cè)鼻腔均勻擦拭兩遍（間隔1min），3min后再用碘伏棉枝擦1次，每日上下午各一次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的ESBL茵定植的發(fā)生率比較

觀察組與對照組ESBL菌定植發(fā)生率兩組相比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.402，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者ESBL菌引起下呼吸道感染的發(fā)生率比較

觀察組與對照組下呼吸道感染發(fā)生率兩組相比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.524，P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白含量比較

觀察組血清PCT、CRP顯著低于對照組（P<0.05）。具體結(jié)果見表3。

3討論

鼻咽部的細(xì)菌，在正常情況下可通過呼吸道的防御機(jī)制等將細(xì)菌清除。而神經(jīng)外科重癥昏迷患者大多數(shù)以腦血管意外或者因?yàn)檐嚨?、重?chuàng)而導(dǎo)致顱腦重度損傷，由于術(shù)后要?dú)夤芮虚_、吸痰、各種侵入性操作、術(shù)后留管天數(shù)、住院時(shí)間長、多數(shù)接受過氣管插管麻醉等因素使呼吸道的防御功能降低，不能將外來細(xì)菌清除，口咽部菌群極易發(fā)生改變，條件致病菌增加，在這種情況下更易引起下呼吸道感染。而引起下呼吸道感染的病原菌中，革蘭氏陰性桿菌有增加的趨勢。

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，30%～40%普通住院患者住院48h內(nèi)即有細(xì)菌定植，危重患者則達(dá)70%～75%，入院后有細(xì)菌定植者較無定植者醫(yī)院感染率高，產(chǎn)ESBLs的陰性桿菌由定植發(fā)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)為25%。而且產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢出率有逐年上升的趨勢。有報(bào)道，在中國重癥監(jiān)護(hù)病房產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌從1994年的12%和10%分別增到2000年的30%和25%。在2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBLs株分別平均為56.2%和43.6%。

基于對神經(jīng)外科重癥昏迷患者下呼吸道感染的易感因素及常見感染病原菌的認(rèn)識，研究者們提出許多預(yù)防措施。并有學(xué)者通過研究得出，不一定所有的消毒劑對ESBL菌定植菌都有效，有實(shí)驗(yàn)表明，ESBL對醫(yī)院常用的含氯及含碘消毒劑的抗力均小于標(biāo)準(zhǔn)菌株，也有文獻(xiàn)報(bào)道臨床分離出的ESBLs腸桿菌對0.5%活力碘敏感。諸多學(xué)者指出插管前用碘伏處理口、鼻腔能有效降低經(jīng)鼻插管后下呼吸道感染的發(fā)生率。碘伏是一種表面活性新型消毒劑，能與菌體蛋白的氨基結(jié)合使之變性壞死，達(dá)到滅菌的目的，對皮膚黏膜無刺激、不著色、無需脫碘，具有殺菌譜廣、無毒、無刺激性，性能穩(wěn)定，通過緩慢釋放有效碘，而達(dá)到持續(xù)較長時(shí)間的殺菌作用。本研究采取前瞻性護(hù)理干預(yù)措施，對重癥昏迷患者在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上采用碘伏處理鼻腔，觀察組的產(chǎn)ESBL菌的定植率為19.31%，對照組的ESBL菌定植率為41.18%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，觀察組中下呼吸道感染的發(fā)生率為21.57%，明顯低于對照組下呼吸道感染的發(fā)生率45.10%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

降鈣素原（PCT）為定位于第11號染色體上的單拷貝基因，轉(zhuǎn)錄后可在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)翻譯成前體降鈣素原。正常生理狀態(tài)下，PCT在特異性蛋白酶作用下，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解過程，產(chǎn)生有生物活性的降鈣素。為一種次級炎癥因子，在感染性疾病的病理過程中發(fā)揮重要作用。C反應(yīng)蛋白（CRP）為常見的急性時(shí)相蛋白，在急性時(shí)相反應(yīng)中，被激活的單核細(xì)胞可釋放白細(xì)胞介素，次級肝臟加速合成CRP，從而使血清中CRP水平顯著增長。CRP、PCT均可作為下呼吸道感染的敏感指標(biāo)，也可用于預(yù)后判斷。本組研究中，觀察組治療后CRP、PCT水平顯著低于對照組，提示觀察組治療后炎癥水平顯著降低。

本研究通過實(shí)驗(yàn)證明，利用碘伏消除ESBL定植菌來預(yù)防下呼吸道感染的效果顯著，操作簡單，具有可行性，對提高治療效果和控制醫(yī)院內(nèi)感染均有重要意義，值得廣泛推廣運(yùn)用。