鐘永輝　張錫林　何芷慧　吳智龍

[摘要]目的 分析經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效。方法 選擇我院2014年5月～2015年5月期間收治的141例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法不同分為治療組71例和對(duì)照組70例，兩組均使用規(guī)則抗結(jié)核治療和激素促進(jìn)胸水吸收，治療組經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡分離、松解胸腔內(nèi)網(wǎng)格狀粘連、多房分隔，而對(duì)照組則采用傳統(tǒng)彩超定位胸腔穿刺抽液或置管引流方法，分別觀察兩組療效及3個(gè)月隨訪(fǎng)不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組的平均住院天數(shù)為（9.21±2.36）d，明顯短于對(duì)照組的（11.94±7.16）d；并且治療組的有效率為78.87%，明顯高于對(duì)照組的57.14%，3個(gè)月隨訪(fǎng)均無(wú)不良反應(yīng)，兩組間差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎較傳統(tǒng)方法療效顯著，是治療結(jié)核性胸膜炎安全有效的手段。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)科胸腔鏡；結(jié)核性胸膜炎；療效；治愈率；不良反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R521.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-219-03

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見(jiàn)的結(jié)核病類(lèi)型，占結(jié)核病總數(shù)的21.5%，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示內(nèi)科住院患者中發(fā)病率約為3.5%。結(jié)核性胸膜炎患者早期癥狀多不明顯，病程長(zhǎng)，胸膜腔炎性產(chǎn)物滲出導(dǎo)致大量胸腔積液，胸膜充血、增生、纖維化，形成包裹或分隔成多個(gè)小房，呈網(wǎng)格狀。常規(guī)彩超定位抽液困難，引流不暢，常導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連、鈣化，影響患者正常呼吸功能，日久甚至出現(xiàn)膿胸，預(yù)后不佳。內(nèi)科胸腔鏡下分離、松解胸腔內(nèi)網(wǎng)格狀粘連、多房性包裹分隔，療效顯著，值得臨床推廣。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月～2015年5月我院結(jié)核性胸膜炎患者141例，所有患者的臨床資料均完整，并且在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意下，自愿簽訂了知情同意書(shū)。男99例，女42例，年齡14～73歲，平均（41.1±17.3）歲。B超、胸片或CT顯示纖維分隔、多房積液或包裹性積液的患者，經(jīng)診斷符合西醫(yī)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組：治療組71例，男48例，女23例，平均年齡為（39.9±17.1）歲，對(duì)照組70例，男51例，女19例，平均年齡（42.0±17.6）歲。兩組患者在年齡、性別上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)核中毒癥狀及相關(guān)臨床癥狀，如發(fā)熱、盜汗、納差、咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難等；（2）有胸腔積液體征，經(jīng)胸腔彩超、X線(xiàn)或CT掃描證實(shí)；（3）有胸腔積液抽液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，腺苷脫氨酶（ADA）>45U/L，乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L，細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；（5）肺內(nèi)無(wú)其他病變，無(wú)其他重要臟器疾病和出血性疾病。

1.3方法

兩組均使用規(guī)則抗結(jié)核治療和激素促進(jìn)胸水吸收，給予2HRZE/4HR方案，異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（z）、乙胺丁醇（E）治療，同時(shí)胸腔抽液，每晨頓服糖皮質(zhì)激素潑尼松30mg促進(jìn)胸水吸收。治療組使用內(nèi)科電子胸腔鏡。術(shù)前彩超定位確定術(shù)口位置，芬太尼0.06～0.1mg（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，H11022239）+咪唑安定3～5mg（合肥市新茂化工有限公司，H20041106），靜脈推注鎮(zhèn)靜，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)手臂伸直，充分暴露患側(cè)胸壁。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因于術(shù)口位置逐層浸潤(rùn)麻醉。于術(shù)口與肋骨平行作約1.5cm手術(shù)切口，用鈍性止血鉗鈍性分離肋間肌至胸膜腔。持胸腔鏡專(zhuān)用穿刺套管穿刺，穿刺成功進(jìn)入胸腔后，取出針芯插入內(nèi)科電子胸腔鏡可見(jiàn)胸腔積液，壁層胸膜可見(jiàn)充血水腫和（或）散在黃白色小結(jié)節(jié)、粘連帶等。予抽吸積液200～800mL不等，用活檢鉗松解粘連帶，剝離纖維板，對(duì)干酪樣、膿性物沖洗和充分引流胸腔積液。在患側(cè)壁層胸膜進(jìn)行活檢。術(shù)畢退出胸腔鏡和胸腔鏡專(zhuān)用穿刺套管，置入胸腔閉式引流管，接水封瓶可見(jiàn)氣泡及胸液流出并夾管，縫合手術(shù)傷口并固定胸腔閉式引流管。術(shù)后水封瓶無(wú)水柱波動(dòng)、無(wú)氣泡排出，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張后拔除引流管。對(duì)照組利用B超定位胸腔穿刺抽液或置管引流，至引流液<20mL/d，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張予拔除引流管，多次行胸腔穿刺抽液，胸水沉渣送病理。

1.4觀察指標(biāo)

（1）住院天數(shù)；（2）臨床中毒癥狀，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等；（3）分別于出院前、出院后3個(gè)月行胸部X線(xiàn)或胸部彩超檢查，觀察肺復(fù)張情況、胸水有無(wú)增多。

1.5療效判定

治愈：彩超、胸部X線(xiàn)檢查證實(shí)胸水完全吸收，多房分隔、包裹消失，無(wú)胸膜粘連和胸膜增厚，肺基本復(fù)張，臨床癥狀消失；顯效：彩超示胸水及多房分隔大部分消失，胸部X線(xiàn)檢查見(jiàn)肺復(fù)張>50%，臨床癥狀明顯減輕；好轉(zhuǎn)：胸水少部分吸收，多房分隔部分消失，肺復(fù)張25%～50%，臨床癥狀減輕；無(wú)效：彩超、X線(xiàn)顯示胸水無(wú)改變，或肺復(fù)張<25%。總有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)、x²檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本Kruskal-wallis檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院天數(shù)比較

治療組平均住院天數(shù)（9.21±2.36）d，對(duì)照組平均住院天數(shù)（11.94±7.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.672，P<0.05）。

2.2兩組療效比較

治療后，出院前1天行相關(guān)檢查，綜合分析兩組患者療效，治療組與對(duì)照組總療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組治愈率比較有顯著性差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3隨訪(fǎng)

術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)兩組患者對(duì)比，治療組的胸水吸收情況及肺復(fù)張情況較對(duì)照組更優(yōu)，出院時(shí)均無(wú)胸水增多，無(wú)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)。見(jiàn)表2。

3討論

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染，和（或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為滲出性胸膜炎，胸膜明顯充血水腫，不同程度的胸腔積液；由于滲出性胸膜炎治療不當(dāng)或大量結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜可導(dǎo)致結(jié)核性膿胸。

在結(jié)核性胸膜炎的不同階段胸膜主要有以下3種表現(xiàn)：（1）胸膜彌漫性充血水腫：一般在發(fā)病早期，胸膜急性炎癥，表現(xiàn)為彌漫性充血水腫，可見(jiàn)散在糜爛出血。（2）結(jié)節(jié)：病情進(jìn)展，胸膜分布大小不一的結(jié)節(jié)樣病變，病灶中含有干酪樣組織。（3）粘連肥厚：由于胸腔積液中含有大量纖維蛋白，纖維蛋白沉積可導(dǎo)致胸膜增厚，使胸膜之間形成條狀、網(wǎng)狀或片狀粘連帶，形成多房包裹性積液。這樣不但積液難以吸收，積液中的纖維蛋白又繼續(xù)沉積加重粘連，形成惡性循環(huán)。同時(shí)由于肺和膈肌受到牽拉，膈肌上升，使肺容積變小，影響肺功能。隨著病情進(jìn)展，不斷增厚的胸膜未得到及時(shí)徹底的治療，逐漸形成鈣化，出現(xiàn)胸廓塌陷，肺不張，甚至脊柱扭曲，可并發(fā)咯血，結(jié)核性膿胸等，往往需要外科干預(yù)。早期若能分離、松解胸腔內(nèi)粘連帶，剝離纖維板，不但可促進(jìn)胸水吸收，減少粘連，而且可以使膈肌下移，肺復(fù)張，改善肺功能。

結(jié)核性胸膜炎的治療除了規(guī)則抗結(jié)核，激素促進(jìn)胸水吸收之外，傳統(tǒng)上常用胸腔穿刺或胸腔置管引流胸液。此方法對(duì)疾病早期急性滲出的患者是有效的。但由于結(jié)核性胸膜炎除了滲出之外，常合并胸膜粘連肥厚，多房分隔包裹，所以穿刺未能完全抽出胸水，治療效果欠佳，未能有效防止胸膜鈣化及其并發(fā)癥的發(fā)生。而使用了內(nèi)科電子胸腔鏡，醫(yī)生可在直視下用活檢鉗分離、松解粘連帶，剝離纖維板，盡可能吸出胸腔積液，減少纖維蛋白沉積，避免胸膜進(jìn)一步增厚，打破惡性循環(huán)?？纱龠M(jìn)肺復(fù)張，改善肺功能，最大程度防止并發(fā)癥的發(fā)生。

我院從2014年5月～2015年5月共對(duì)71例結(jié)核性胸膜炎采用內(nèi)科電子胸腔鏡治療，對(duì)比胸腔穿刺或置管引流的傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為：（1）徹底引流胸腔積液，縮短住院時(shí)間；（2）明顯改善臨床癥狀，如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等；（3）促進(jìn)胸水排出，肺復(fù)張，改善肺功能；（4）一次性操作，避免患者多次反復(fù)胸穿的痛苦；（5）術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)患者對(duì)比出院時(shí)無(wú)胸水增多，無(wú)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)胸腔穿刺或置管引流治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著，是治療結(jié)核性胸膜炎安全有效的手段，值得臨床推廣。