程利　陳月華　陳坤　龔原忠　黃映輝　胡艷芳

[摘 要] 目的：觀察雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）所致急性肺損傷（Acute lung injury，ALI）療效。方法：選取我院呼吸內(nèi)科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者，隨機分為BiPAP組及對照組各25例。均給予常規(guī)治療，BiPAP組加用BiPAP，對照組加用面罩吸氧。比較兩組患者治療前后呼吸功能變化及住院情況、不良反應(yīng)情況，分析其療效及安全性。結(jié)果：兩組患者治療后呼吸頻率均逐漸下降，氧合指數(shù)及動脈血氧分壓均逐漸上升，BiPAP組治療后1 h上述指標(biāo)即出現(xiàn)明顯變化，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療后48 h呼吸參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。BiPAP組住院時間、機械通氣時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。BiPAP組總有效率為84.0%，顯著高于對照組的56.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。BiPAP組氣管插管率及死亡率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：BiPAP能夠及時、有效地改善CAP所致ALI患者呼吸功能，降低氣管插管率與病死率，具有良好的療效及安全性，同時可降低患者機械通氣時間及住院時間，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 雙水平氣道正壓通氣；社區(qū)獲得性肺炎；急性肺損傷；療效；安全性

中圖分類號：R 563.1 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-009-03

DOI：10.11876/mimt201604004

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。部分CAP患者可發(fā)生急性肺損傷（Acute lung injury，ALI），進而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高達40%[2]。因此，在CAP向ARDS發(fā)展的ALI階段，及時治療，阻止病情進展具有重要意義。無創(chuàng)機械通氣，已在各類急慢性呼吸衰竭的治療中得到了廣泛應(yīng)用[3]。目前，國內(nèi)關(guān)于雙水平氣道正壓通氣（Biphasic positive airway pressure，BiPAP）對感染相關(guān)性ALI的治療效果鮮有報道，為此，本文選取我院呼吸內(nèi)科CAP所致ALI患者進行了前瞻性對照研究如下。

1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年2月—2016年2月收治的50例CAP所致ALI患者，經(jīng)患者及其家屬知情同意后，按照隨機數(shù)字表分為BiPAP組及對照組各25例。兩組患者一般臨床資料比較其年齡、體重、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）、肺損傷評分（LIS）、Logistic器官功能障礙評分（LODS）、性別比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

入組患者CAP診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定標(biāo)準(zhǔn)[4]。ALI參照美國胸科學(xué)會和歐洲危重病學(xué)會制定標(biāo)準(zhǔn)確診[5]，病因明確為CAP。排除合并氣胸者、合并凝血功能障礙、肝腎功能不全等臟器功能嚴(yán)重病變者、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、疾病已進展至ARDS階段者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，包括積極控制感染、液體管理、營養(yǎng)支持及維護重要臟器功能等。BiPAP組采用德爾格Savian呼吸機，經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，S/T模式，設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率12～18次/分，吸氣壓（IPPV）4～8 cmH2O，呼氣壓（EPPV）3～12cmH2O，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10～25 cmH2O），目標(biāo)潮氣量6～8 mL/kg，以緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和理想的人機同步性為目標(biāo)。氧濃度調(diào)節(jié)力求在<50%情況下，保持SaO2≥90%。除患者咳痰、飲水進食及日常護理外盡可能長時間通氣（每日至少10 h），

待臨床癥狀和動脈血氣改善后，逐漸減少每日使用BiPAP治療時間，降低IPPV壓力，直至治療終止[6]。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上面罩予中高濃度吸氧（吸氧濃度=氧流量×4+21%），盡可能長時間吸氧，保證SaO2≥90%。氣管插管指征參照文獻[7]。撤機指征：1）肺部感染得到控制（呼吸道癥狀減輕、肺部羅音減少或消失、血像正常、胸片炎癥吸收改變）；2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）400～500。

2.2 觀察指標(biāo)及評價方法

記錄兩組患者治療前及治療1 h、24 h、48 h后呼吸頻率、氧合指數(shù)、動脈血氧分壓值等呼吸參數(shù)，比較其呼吸功能、住院時間及機械通氣時間。比較治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率、氣管插管率及死亡率。

療效評價：參照文獻[8]，總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。出院標(biāo)準(zhǔn)：1）肺部感染得到控制（呼吸道癥狀減輕、肺部羅音減少或消失、血像正常、胸片炎癥吸收改變）；2）氧合指數(shù)400～500；3）出院前3 d內(nèi)呼吸道癥狀無反復(fù)或加重。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后呼吸參數(shù)變化

表1可見兩組患者治療后呼吸頻率均逐漸下降，氧合指數(shù)及動脈血氧分壓均逐漸上升，BiPAP組治療后1 h

上述指標(biāo)即出現(xiàn)明顯變化，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療后48 h呼吸參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 兩組治療情況比較

BiPAP組住院時間、機械通氣時間均顯著低于對照組，總有效率為84.0%，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

4.3 兩組患者其他指標(biāo)比較

BiPAP組氣管插管率及死亡率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3?；颊卟涣挤磻?yīng)以血流動力學(xué)改變和脫機延遲為主，經(jīng)對癥處理后均有效恢復(fù)。

5 討論

機械通氣是ALI治療的主要措施，過往臨床常采用面罩高濃度給氧，Kallet等[9]研究發(fā)現(xiàn)，該方式對肺部的反復(fù)強烈牽拉往往導(dǎo)致肺損傷的加重、炎性因子水平上升，引發(fā)血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒血癥，不僅肺順應(yīng)性和氣體交換功能無法得到有效緩解，預(yù)后質(zhì)量也無法得到保證。

BiPAP是一種新型機械通氣模式，主要原理是將自主通氣與壓力控制通氣有機結(jié)合，模仿氣道壓力釋放通氣特點，通過預(yù)定的高壓持續(xù)時間與低壓持續(xù)時間之間的轉(zhuǎn)換，引起肺容量改變，患者自主呼吸在兩種不同的氣道正壓水平上進行，起到輔助通氣作用[10]。與面罩吸氧相比，BiPAP能夠完全保留患者的自主呼吸，在確保人機同步的同時，能夠更有效改善患者通氣和氧合功能[11]。在本次研究中，雖然兩組患者治療48 h后呼吸參數(shù)均獲得了無差別的改善，但BiPAP組患者呼吸參數(shù)改善更早且更為明顯。

國內(nèi)外研究均表明，BiPAP能夠降低氣道內(nèi)峰壓，并在呼氣相減輕肺水腫，增加氧彌散和分鐘通氣量，從而迅速改善患者缺氧狀態(tài)，阻斷ALI向ARDS的發(fā)展過程，并為其他治療爭取時間[12]，因此，本研究中BiPAP組總有效率顯著高于對照組。此外，殷娜等[13]通過動物實驗證實，BiPAP可增加吸氣相胸內(nèi)壓，達到降低左心室跨壁壓、減輕心臟后負荷、改善心功能的目的，對于合并心功能障礙和心包積液的患者亦可應(yīng)用。我們發(fā)現(xiàn)，BiPAP顯著降低了患者住院時間及機械通氣時間，這對于降低CAP患者院內(nèi)感染發(fā)生率、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)亦具有積極意義。但De Abreu等[14]認(rèn)為，BiPAP對感染性疾病的治療效果有限。

在其他指標(biāo)的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，BiPAP能夠在不增加不良反應(yīng)的前提下，有效降低患者的氣管插管率及病死率。這主要得益于BiPAP短時間內(nèi)即可改善患者呼吸功能，促進原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，能夠避免因ALI加重引發(fā)的氣道分泌物增加、人機配合度下降，故一般無須建立人工氣道，亦有著更低的ARDS及MODS發(fā)生風(fēng)險。需要注意的是，隨著患者ALI病情的迅速進展，其低氧血癥、肺間質(zhì)水腫、呼吸肌疲勞的加重往往會影響B(tài)iPAP的效果[15]，因此，我們認(rèn)為，一旦確診CAP所致ALI，則應(yīng)及時應(yīng)用BiPAP，以避免病情進展，達到改善患者預(yù)后的目的。

BiPAP具有較高的臨床價值，同時，該方案能夠降低患者住院時間及機械通氣時間，從而降低醫(yī)療費用與患者心理負擔(dān)，表現(xiàn)出了一定的社會效益。

參 考 文 獻

[1] 劉天嬋. 重癥社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征 20 例臨床分析[D]. 大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[2] Kudlak K， DeMuro J P， Hanna A F， et al. Acute lung injury following the use of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor[J]. Int J Crit Illn Inj Sci， 2013， 3（4）： 279.

[3] Essouri S， Carroll C. Noninvasive Support and Ventilation for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome： Proceedings From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference[J]. Pediatr Crit Care Med， 2015， 16（5 suppl）： S102-S110.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 1999， 29（04）：158-160.

[5] GUARRACINO F， BERTINI P， BORTOLOTTI U， et al. Flexible bronchoscopy during mechanical ventilation in the prone position to treat acute lung injury[J]. Rev Port Pneumol， 2013， 19（1）： 42-44.

[6] ZHAN Q， SUN B， LIANG L， et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury： a multicenter randomized controlled trial[J]. Crit Care Med， 2012， 40（2）： 455-460.

[7] Güldner A， Braune A， Carvalho N， et al. Higher levels of unsupported spontaneous breathing improve lung aeration and redistribute perfusion in experimental acute lung injury： 5AP4-7[J]. Eur J Anaesthesiol， 2013， 30： 91-91.

[8] 陳燦. 社區(qū)獲得性肺炎治療合理性的回顧性分析[D]. 昆明：昆明醫(yī)學(xué)院， 2008.

[9] KALLET RH. Patient-ventilator interaction during acute lung injury， and the role of spontaneous breathing： part 2： airway pressure release ventilation[J]. Respir Care， 2011， 56（2）： 190-206.

[10] Gueldner A， Braune A， Carvalho N， et al. Higher levels of spontaneous breathing induce lung recruitment and reduce global stress/strain in experimental lung injury[J]. Anesthesiology， 2014， 120（3）： 673-682.

[11] 朱華棟， 于春華， 王仲，等. 無創(chuàng)雙水平正壓通氣對不同病因急性呼吸衰竭的治療評價[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2003， 23（09）：608-609.

[12] McAuley DF， Laffey JG， OKane C M， et al. Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibition with simvastatin in Acute lung injury to Reduce Pulmonary dysfunction （HARP-2） trial： study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials， 2012， 13（1）： 170.

[13] 殷娜， 宋志芳， 謝偉， 等. APRV-BIPAP 模式對急性肺損傷豬肺復(fù)張/開放策略實驗研究[J]. 中華肺部疾病雜志 （電子版）， 2011， 1（1）： 76-82.

[14] GAMA DE ABREU M， G?LDNER A， PELOSI P. Spontaneous breathing activity in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2012， 25（2）： 148-155.

[15] Xia J， Zhang H， Sun B， et al. Spontaneous breathing with biphasic positive airway pressure attenuates lung injury in hydrochloric acid-induced acute respiratory distress syndrome[J]. Anesthesiology， 2014， 120（6）： 1441-1449.