陳楷　李恩

[摘要]目的 探討復(fù)發(fā)性胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)因素、再手術(shù)指征和手術(shù)效果評價。方法 回顧性分析2010～2015年間的62例復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)病例，分析其再手術(shù)指征、再手術(shù)方式和手術(shù)治療效果。結(jié)果62例患者中再手術(shù)切除35例（56.5%）；另27例為姑息手術(shù)病例（43.5%），其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術(shù)，6例單純探查。再手術(shù)后有3例患者發(fā)生吻合口出血（4.8%），2例發(fā)生吻合口瘺（3.2%），4例并發(fā)腹腔感染（6.5%），并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%；死亡10例，死亡率為16.1%；其中再手術(shù)切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），兩者死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.7976，P<0.05）。結(jié)論復(fù)發(fā)性胃癌凡證實為吻合口或殘胃復(fù)發(fā)，心肺功能尚可者，均宜再次手術(shù)切除，有利于提高生存率。

[關(guān)鍵詞]復(fù)發(fā)性胃癌；手術(shù)指征；效果評價

[中圖分類號]R735.2 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-125-03

胃癌是我國發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤之一，資料顯示進展期胃癌術(shù)后5年生存率不足50%，胃癌復(fù)發(fā)是患者最主要的死亡原因，可見影響患者生存率的主要因素是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，對于復(fù)發(fā)性胃癌，如何進行及早的診斷和采取積極手段進行治療，是臨床一直廣泛關(guān)注的問題。本研究探討了我院2010-2015年間的62例復(fù)發(fā)性胃癌的復(fù)發(fā)因素、再手術(shù)指征和手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010-2015年間的62例復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)病例，其中男40例，女22例，年齡42～74歲，平均（53.8±6.4）歲，所有患者均經(jīng)病理檢查證實為胃癌。本組患者臨床癥狀是胃癌術(shù)后再度出現(xiàn)上腹不適（51例）、嘔吐（25例）、黑便（16例）、嘔血（8例），影像學(xué)檢查示吻合口變窄或有充盈缺損，腔鏡下發(fā)現(xiàn)吻合口阻塞或殘胃新生物。

1.2手術(shù)概況

首次手術(shù)方式：開腹、腹腔鏡輔助或全腹腔鏡下根治性全胃、遠端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃；胃上部癌行脾門淋巴結(jié)清掃；開腹與腔鏡輔助消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、遠端胃畢I式、畢Ⅱ式吻合、Uncut-Roux-Y吻合；全腹腔鏡消化道重建：全胃Roux-en-Y吻合、遠端胃三角吻合、Uncut-Roux-Y吻合，全腔鏡下吻合的病例術(shù)后均行口服泛影葡胺消化道造影。再次手術(shù)情況：62例患者中再手術(shù)切除35例；另27例為姑息手術(shù)病例，其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術(shù)，6例單純探查。觀察記錄術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及生存期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

62例患者中再手術(shù)切除35例，切除率為56.5%；另27例為姑息手術(shù)病例（43.5%），其中14例單純行胃腸吻合，7例行空腸造口術(shù)，6例單純探查。再手術(shù)后有3例患者發(fā)生吻合口出血（4.8%），2例發(fā)生吻合口瘺（3.2%），4例并發(fā)腹腔感染（6.5%），并發(fā)癥發(fā)生率為（14.5%）；死亡10例，死亡率為16.1%；其中再手術(shù)切除的35例中死亡2例（5.7%），未切除的27例中死亡8例（29.6%），兩者死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.7976，P<0.05），見表1。

3.討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，以胃竇部最為多發(fā)，特別是在胃小彎側(cè)。引起胃癌的因素主要與遺傳、免疫、生活飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌的感染等諸多方面相關(guān)。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)較為常見，其中多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，可見很有必要在胃癌術(shù)后按照隨訪制度進行隨訪，一般建議術(shù)后2年內(nèi)至少每3個月復(fù)查1次，手術(shù)2年以后每6個月復(fù)查1次，手術(shù)5年以后每12個月復(fù)查1次，不可輕易認為術(shù)后上腹部脹痛不適、黑便、嘔血等是手術(shù)并發(fā)癥，一定要進行全方位綜合檢查（纖維胃鏡+腹部增強CT掃描+消化道造影+腫瘤標志物等），以利于早期診斷復(fù)發(fā)病例，其中纖維胃鏡檢查對于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性胃癌的意義較大，可作為首選檢查方法，一般復(fù)發(fā)病變?nèi)粑挥谙狼粌?nèi)，內(nèi)鏡活檢發(fā)現(xiàn)病變的幾率很高，診斷相對容易，很少延誤病情；而在吻合口或殘胃之外的復(fù)發(fā)病變，由于手術(shù)過后原本的脂肪間隙不再存在，局部的結(jié)構(gòu)被擾亂，加之個體差異的存在，使得通過單一的影像學(xué)手段發(fā)現(xiàn)病灶變得更加困難，因此多數(shù)認為同時行增強CT和（或）PET/CT、內(nèi)鏡超聲等檢查有利于病灶定位，在首次胃癌術(shù)后隨訪觀察或者是針對疑似病例建議首選增強CT。

復(fù)發(fā)性胃癌多為進展期病例，有較高的死亡率，分析復(fù)發(fā)性胃癌的成因中最主要的是由于首次手術(shù)切除范圍不夠大而導(dǎo)致癌組織殘留。鄒禮仟報道在首次手術(shù)切除的170例胃癌病例中有12例（7.1%）存在切端癌殘留情況，其中近端癌殘留5例，遠端癌殘留3例，全胃切除殘留4例；并且認為切端癌殘留與胃癌的手術(shù)類型有一定關(guān)系：根治性胃癌切除病例切端癌殘留率低于姑息性胃癌切除病例（5.63%vs 30%，P<0.05）。韋炳鄧等對160例行胃癌切除術(shù)的患者進行回顧性分析結(jié)果表明，該組病例術(shù)后切端癌的殘留率為11.3%，其中根治性切端癌殘留率（8.7%）低于姑息性切端癌殘留率（50%），而全胃切端癌殘留率（1.7%）低于近、遠端切端癌殘留率（20.0%、12.5%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這些切端殘留癌是胃癌高復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，因此在這些復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)時，務(wù)必盡可能地切除復(fù)發(fā)病灶，延長生存期。此外，文獻報道胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)還與麻醉、選擇手術(shù)切口、術(shù)野的暴露、術(shù)者操作和腫瘤的病理組織學(xué)特征等諸多因素有關(guān)。在我國的一些地區(qū)尤其是在農(nóng)村，患者和患者家屬存在著保胃思想的影響，勉強一部分能夠進行全胃切除的患者進行了保胃手術(shù)，也可導(dǎo)致切除的胃組織長度不夠。吳道宏等對30例復(fù)發(fā)性胃癌患者的年齡（小于60歲或大于等于60歲）、吸煙史（有或無吸煙史）、腫瘤家族史（有或無家族病例）、化療（有或無化療）、腫瘤發(fā)生部位（遠端或近端）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有或無轉(zhuǎn)移）、腫瘤的直徑（小于等于2cm或大于2cm）、大體分型（隆起型或非隆起型）、組織分化（分化良好或不良）、淋巴管受累（癌栓有或無）、癌周黏膜（中重度萎縮、輕度或無萎縮；是否有黏膜腸化及其程度；是否有黏膜異型增生及其程度）等多項指標采取Log-Rank檢驗法進行分析的結(jié)果表明：腫瘤組織分化不良、家族史、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素與胃癌近期復(fù)發(fā)相關(guān)，癌周黏膜腸化與胃癌延遲復(fù)發(fā)相關(guān)。

復(fù)發(fā)性胃癌一旦確診就要考慮盡量進行再手術(shù)，但并非所有復(fù)發(fā)病例都適宜手術(shù)切除，我們在復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)指征方面的主要考慮有以下幾點：（1）凡吻合口或殘胃復(fù)發(fā)被證實，即使有臨近臟器受累而考慮仍有可能切除的病例；（2）進行全方位的綜合檢查，各項檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移病灶；（3）患者機體一般情況較好，特別是心、肺功能，要能夠耐受再手術(shù)，無嚴重的營養(yǎng)不良情況。

復(fù)發(fā)性胃癌手術(shù)方式的選擇，筆者認為有以下幾方面可視情況進行選擇：（1）根治性殘胃大部切除、全胃切除，聯(lián)合臟器切除+淋巴結(jié)清掃；（2）姑息性切除，可切除大部分病灶，使癌組織體積、癌細胞數(shù)量減少，結(jié)合其他綜合治療方式；（3）短路手術(shù)，例如殘胃一空腸吻合術(shù)、食管一空腸吻合術(shù)、空腸造瘺術(shù)等，適用于不能切除的梗阻性病例，緩解患者痛苦，提高生存質(zhì)量有幫助。局部復(fù)發(fā)的病例由于切除率較高，一般預(yù)后較好，生存期較長，應(yīng)爭取行根治性切除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃+受累器官切除。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)性病例一般根治性切除較難，多采取姑息性切除加以其他綜合治療。對于晚期胃癌累及脾、胰、十二指腸、肝臟、橫結(jié)腸等器官的時候，在患者全身情況良好且未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的前提下，若胃上部癌癥侵出漿膜層者，還應(yīng)該進行脾臟一遠側(cè)胰腺聯(lián)合切除；局限于胃遠端的胃癌，侵及十二指腸者應(yīng)行聯(lián)合胰一十二指腸切除術(shù)；胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟的若肝外門靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無轉(zhuǎn)移灶、肝儲備充足，可行聯(lián)合肝葉切除根治術(shù)。

綜上所述，筆者認為復(fù)發(fā)性胃癌凡證實為吻合口或殘胃復(fù)發(fā)，心肺功能尚可者，均宜再次手術(shù)切除，有利于提高生存率和生存質(zhì)量。