江培濤,楊　健,楊正南,朱　俊

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇儀征 211900)

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·臨床研究·

微量肉湯稀釋法檢測(cè)金黃色葡萄球菌誘導(dǎo)型克林霉素耐藥結(jié)果分析

江培濤,楊健,楊正南,朱俊

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇儀征 211900)

目的檢測(cè)金黃色葡萄球菌誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法用微量肉湯稀釋法檢測(cè)175株金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素及誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的情況。結(jié)果175株金黃色葡萄球菌中，紅霉素和克林霉素均敏感的有29株；紅霉素和克林霉素均耐藥的有38株；紅霉素敏感而克林霉素中介的有2株；紅霉素敏感而克林霉素耐藥的有0株；紅霉素耐藥而克林霉素中介的有18株；紅霉素耐藥而克林霉素敏感的有72株；誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)陽(yáng)性的有55株。結(jié)論誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的發(fā)生率較高，臨床微生物室在發(fā)現(xiàn)紅霉素耐藥而克林霉素非耐藥的金黃色葡萄球菌時(shí)，必須檢測(cè)其誘導(dǎo)型耐藥性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥。

微量肉湯稀釋法；金黃色葡萄球菌；誘導(dǎo)型克林霉素耐藥

金黃色葡萄球菌是臨床常見的病原性葡萄球菌，主要引起局部化膿性感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染性疾病。以紅霉素和克林霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗菌藥物是臨床用于治療金黃色葡萄球菌感染的重要藥物。克林霉素耐藥具有結(jié)構(gòu)型和誘導(dǎo)型兩種耐藥表型，紅霉素耐藥具有誘導(dǎo)克林霉素耐藥的作用[1-2]。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2004年將D試驗(yàn)列入葡萄球菌屬克林霉素誘導(dǎo)型耐藥的檢測(cè)。D試驗(yàn)雖操作簡(jiǎn)單，但為紙片法，這給采用微量肉湯稀釋法檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的實(shí)驗(yàn)室?guī)砹艘恍﹩栴}。目前已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)微量肉湯稀釋法檢測(cè)誘導(dǎo)型克林霉素耐藥進(jìn)行了詳細(xì)的研究[3-6]，證實(shí)稀釋法與D試驗(yàn)具有很好的一致性。本研究采用肉湯稀釋法檢測(cè)金黃色葡萄球菌誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源收集2014年1月至2015年12月本院門診及住院患者標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌175株，剔除同一患者同種標(biāo)本重復(fù)分離株。所有菌株均經(jīng)血漿凝固酶試驗(yàn)和細(xì)菌鑒定分析儀確認(rèn)。質(zhì)控菌株為ATCC29213，購(gòu)自江蘇省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2儀器與試劑Microscan-AS4細(xì)菌鑒定藥敏分析儀為德國(guó)西門子公司產(chǎn)品，CAMHB肉湯、PC33型葡萄球菌鑒定藥敏復(fù)合板均為西門子公司配套產(chǎn)品。

1.3方法

1.3.1藥敏試驗(yàn)微量肉湯稀釋法檢測(cè)紅霉素、克林霉素的耐藥性。所有操作和判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)和2012版CLSI標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7-8]。紅霉素敏感的判斷折點(diǎn)為≤0.5 μg/mL,中介折點(diǎn)為1～4 μg/mL,耐藥折點(diǎn)為≥8 μg/mL；克林霉素敏感的判斷折點(diǎn)為≤0.5 μg/mL,中介折點(diǎn)為1～2 μg/mL,耐藥折點(diǎn)為≥4 μg/mL。

1.3.2克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)在復(fù)合藥敏孔中含有4 μg/mL紅霉素和0.5 μg/mL克林霉素，并將菌液濃度配制為5×105CFU/mL,置35 ℃恒溫培養(yǎng)箱孵育18～24 h。以復(fù)合藥敏孔中有細(xì)菌生長(zhǎng)為誘導(dǎo)型耐藥試驗(yàn)陽(yáng)性，否則為陰性。

1.4耐藥表型判斷紅霉素和克林霉素均耐藥為結(jié)構(gòu)型耐藥；紅霉素耐藥而克林霉素敏感且誘導(dǎo)試驗(yàn)陽(yáng)性為誘導(dǎo)型耐藥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥表型175株金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)88株，占50.3%，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)87株，占49.7%。結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為21.7%(38株)。誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)陽(yáng)性2014年有21株(6株MRSA，15株MSSA)，2015年有34株(19株MRSA，15株MSSA)，發(fā)生率為31.4%。見表1。

表1　　金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥表型(n)

注：EM為紅霉素；CM為克林霉素；S為敏感；I為中介；R為耐藥。

2.2誘導(dǎo)型克林霉素耐藥發(fā)生率比較88株MRSA中，結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為33.0%(29株)，誘導(dǎo)型耐藥的發(fā)生率為28.4%(25株)；87株MSSA中，結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為10.3%(9株)，誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的發(fā)生率為34.5%(30株)。兩者誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)陽(yáng)性率比較的，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.749，P>0.05)。

3　討　　論

紅霉素主要用于治療包括金黃色葡萄球菌在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性球菌引起的各種感染，臨床常用作對(duì)青霉素過敏者的替代藥物。克林霉素主要用于革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌引起的呼吸道、軟組織、膽道、腹腔及婦科等感染，是金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選治療藥物[9]。然而，隨著近年來MRSA檢出率的逐年增高[10-11]，葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物也呈現(xiàn)出不同程度的耐藥，其耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為藥物泵出和核糖體藥物結(jié)合靶位的改變。泵出型耐藥由msrA基因編碼，表型為紅霉素耐藥而克林霉素敏感，且誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)陰性；核糖體藥物結(jié)合靶位改變是由erm基因調(diào)控的，分為自身結(jié)構(gòu)的變異和紅霉素誘導(dǎo)產(chǎn)生的變異[12]，其中前者的耐藥表型為紅霉素和克林霉素同時(shí)耐藥，又稱為結(jié)構(gòu)型耐藥，后者的耐藥表型為紅霉素耐藥克林霉素敏感，經(jīng)紅霉素誘導(dǎo)后克林霉素耐藥[13]。這種菌株體外藥敏試驗(yàn)克林霉素表現(xiàn)為敏感，但實(shí)際使用中治療無效。

上述三種耐藥表型中，結(jié)構(gòu)型耐藥易于檢測(cè)，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室需要區(qū)分泵出型和誘導(dǎo)型耐藥，即對(duì)紅霉素耐藥而克林霉素敏感或中介的情況進(jìn)行克林霉素誘導(dǎo)型耐藥檢測(cè)并報(bào)告給臨床相應(yīng)的結(jié)果。目前CLSI推薦的檢測(cè)方法有D試驗(yàn)和微量肉湯稀釋法，前者簡(jiǎn)單直觀，適用于手工檢測(cè)，后者易于與微生物鑒定板條整合并一體化，適用于儀器檢測(cè)。有研究表明這兩種方法檢測(cè)誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)具有很好的一致性[3-6]。本研究用微量肉湯稀釋法檢測(cè)金黃色葡萄球菌的誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)，結(jié)果顯示在175株金黃色葡萄球菌中，結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為21.7%(38株)，誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的發(fā)生率為31.4%(55株)，比國(guó)內(nèi)關(guān)幼華等[14]報(bào)道略低。MRSA的檢出率為50.3%(88株)。在88株MRSA中，結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為33.0%(29株)，誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的發(fā)生率為28.4%(25株)；在87株MSSA中，結(jié)構(gòu)型耐藥的發(fā)生率為10.3%(9株)，誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的發(fā)生率為34.5%(30株)，低于國(guó)內(nèi)徐洪偉等[15]的報(bào)道。造成這些差異的原因可能與因地區(qū)差異的耐藥基因不同，以及與該類抗菌藥物在不同地區(qū)的使用頻度甚至各個(gè)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的操作水準(zhǔn)有關(guān)，還有待進(jìn)一步探索。

本研究顯示，金黃色葡萄球菌的誘導(dǎo)型克林霉素耐藥發(fā)生率很高，微生物實(shí)驗(yàn)室在給臨床報(bào)告紅霉素耐藥而克林霉素敏感或中介的藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，還應(yīng)該報(bào)告誘導(dǎo)型克林霉素耐藥試驗(yàn)的結(jié)果，以免林可霉素類抗菌藥物被濫用，造成患者的經(jīng)濟(jì)損失和耐藥菌株的流行。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.17.047

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1673-4130(2016)17-2467-03

2016-02-21

2016-04-26)