駱曦圖，劉正軍，楊澄宇

(1. 南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515；2. 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

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開腹手術(shù)與腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)治療腹主動脈瘤的遠期療效比較

駱曦圖1，劉正軍1，楊澄宇2

(1. 南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515；2. 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

目的探討開腹手術(shù)與腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)治療腹主動脈瘤的遠期效果。方法將腹主動脈瘤患者207例隨機分為開腹手術(shù)組109例及腔內(nèi)修復(EVAR)組98例，采取相應方式進行手術(shù)治療，分別對2組進行至少5年的隨訪，比較2組患者生存率及免于再次手術(shù)率。結(jié)果EVAR組院內(nèi)病死率顯著低于開腹組(P<0.05)；2組院后隨訪病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均以心肺疾病為死亡的主要原因。在隨訪期間，開腹組患者免于再次手術(shù)率顯著低于EVAR組(P<0.05)，開腹組再次手術(shù)以傷口原因、局部或全身原因為主，EVAR組再次手術(shù)以移植物原因及局部或全身原因為主。結(jié)論與開腹手術(shù)比較，EVAR手術(shù)治療腹主動脈瘤可有效降低院內(nèi)病死率，卻增加了遠期的再次手術(shù)率，并不能有效提升遠期生存率。

開腹手術(shù)；腔內(nèi)修復術(shù)；腹主動脈瘤；生存率；再次手術(shù)率

腹主動脈瘤(Abdominal aortic aneurysm，AAA)是血管外科的常見疾病，其發(fā)病率在所有動脈瘤中居于首位[1]。AAA發(fā)病后危險度極高，若不進行及時治療，其破裂后的病死率高達100%，急診手術(shù)病死率為40%～60%[2-3]。開腹手術(shù)是最早應用于AAA治療的術(shù)式，且經(jīng)過多年的不斷發(fā)展已經(jīng)成為一種成熟的治療AAA的有效手段[4]。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)(Endovascular aneurysm repair，EVAR)是通過將折疊的覆有人工血管薄膜的金屬支架送入腹主動脈瘤腔內(nèi)，利用植入物重建新的血流通道，預防瘤體壁與人工血管之間繼發(fā)的血栓及機化，實現(xiàn)預防動脈瘤增大及破裂的一種手術(shù)方式。一項隨機對照研究表明EVAR手術(shù)在圍手術(shù)期的應用具有提升AAA患者生存率的優(yōu)勢[5]，但亦有研究認為該種優(yōu)勢通常不會超過2年[6]。為更好地了解開腹手術(shù)與EVAR手術(shù)治療AAA的遠期效果，為臨床治療AAA提供參考，本研究采用前瞻性、隨機、對照的設計思路，對接受2種手術(shù)方式的AAA患者進行了遠期隨訪，比較了接受2種手術(shù)的AAA患者的生存率及免于再次接受手術(shù)的差異，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料將南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院血管外科2005年3月—2010年6月收治的腹主動脈瘤患者207例作為研究對象，納入標準：①所有患者術(shù)前經(jīng)CTA或腹主動脈造影確診為AAA；②患者瘤體直徑>5 cm，瘤頸>1.5 cm，主髂解剖學形態(tài)適宜；③為非破裂性AAA，且為首次接受手術(shù)；④術(shù)前充分知悉病情、手術(shù)方式；⑤均有第二隨訪人，且至少配合進行5年隨訪。排除標準：①瘤體直徑<5 cm、瘤頸<1.5 cm、主髂解剖學形態(tài)變異患者；②伴有癌癥、移植、心肌梗死、心律不齊、嚴重心力衰竭、腎功能不全患者；③無第二隨訪人，且隨訪時間<5年的患者；④非首次接受手術(shù)的AAA患者。按照患者充分知情自愿原則隨機分為2組：開腹手術(shù)組109例，男94例，女15例；年齡52～81(69.4±5.9)歲。EVAR組98例，男89例，女9例；年齡54～83(70.2±6.3)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2手術(shù)方式

1.2.1腔內(nèi)修復術(shù)全身麻醉后，經(jīng)雙腹股溝做一約5 cm的斜切口，首先進行腹主動脈造影，充分了解瘤體的形態(tài)特征，明確股動脈是否出現(xiàn)扭曲、狹窄及閉塞情況，測量瘤頸長度、直徑及腎動脈至髂內(nèi)動脈長度。送入導絲，沿導絲送入輸送系統(tǒng)，將比瘤頸內(nèi)徑大10%～20%的帶膜支架于腎動脈下方準確釋放。如果置放分型人工血管內(nèi)支架，則經(jīng)對側(cè)股動脈置入分支支架，保持其主體緊密相連。再次行腹主動脈造影，確定動脈瘤內(nèi)封閉性良好后退出輸送裝置，如出現(xiàn)內(nèi)漏，則采用球囊或CUFF擴張，處理完畢后修復股動脈，常規(guī)關閉切口。

1.2.2開腹手術(shù)各種分型的AAA均采用全麻進行手術(shù)，對腎下型腹主動脈瘤行腹正中切口或旁正中切口，后逐層分離打開后腹膜，暴露腹主動脈瘤近遠端，切開瘤體前壁，清理動脈硬化斑塊及腹壁血栓，由瘤腔內(nèi)縫扎出血的腰動脈，取合適的分叉型人工血管進行移植，檢查吻合口內(nèi)無滲血后采用動脈瘤壁包裹人工血管，對伴有髂內(nèi)動脈瘤者給予髂內(nèi)動脈瘤切除后結(jié)扎或重建髂內(nèi)動脈，上述處理完畢后常規(guī)關閉后腹膜并逐層關腹。對腎型、腎上型AAA采用腹膜后入路，將瘤體及雙側(cè)腎動脈游離后，迅速進行人工血管置換，分段阻斷腹主動脈，縮短腎缺血時間，后以動脈瘤壁包裹人工血管，后腹膜縫合后逐層關腹。

1.3術(shù)后隨訪隨訪人員為血管外科醫(yī)師及護士，隨訪時間為術(shù)后1，3，6，12，18，24個月，隨訪形式為要求患者入院隨訪。第3—4年采用電話的方式聯(lián)系患者或第二隨訪人，采用問卷調(diào)查的形式了解患者的精神、身體健康狀態(tài)及住院情況。

2　結(jié)　　果

2.1隨訪情況2組均進行了5年隨訪，開腹組隨訪中位時間為6.2年(5.0～8.2年)，EVAR組隨訪中位時間為6.4年(5.0～7.9年)。2組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.024，P=0.144)。

2.2生存分析隨訪時間內(nèi)，開腹組院內(nèi)死亡9例，EVAR組院內(nèi)死亡2例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=4.088，P=0.043)。開腹組院后隨訪死亡27例，EVAR組死亡26例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.045，P=0.832)。開腹組總病死率與EVAR組比較差異無統(tǒng)計學意義(2=0.613，P=0.434)，見圖1。在死亡原因中，心肺疾病是主要的原因，見表2。

2.3術(shù)后免于再次手術(shù)分析開腹組患者術(shù)后再次手術(shù)14例(13.1%)，免于手術(shù)93例(86.9%)， EVAR組患者中再次手術(shù)32例(32.7%)，免于手術(shù)66例(67.3%)，開腹組患者免于再次手術(shù)率顯著低于EVAR組(2=11.255，P=0.001)。開腹組再次手術(shù)的患者中以傷口原因(42.9%)、局部或全身原因(35.7%)為主，EVAR組患者再次手術(shù)患者中以移植物原因(65.6%)及局部或全身原因(28.1%)為主，見表3。開腹組14例再次進行手術(shù)的患者中3年內(nèi)進行手術(shù)9例，占64.3%；EVAR組32例再次進行手術(shù)患者中以第3—5年內(nèi)再次進行手術(shù)居多，占53.1%(17/32)，見圖2。

圖1　2組Kaplan-Meier生存函數(shù)

表2　2組死亡原因　例

表3　2組術(shù)后再次手術(shù)情況比較　例

3　討　　論

3.1開腹手術(shù)及EVAR治療AAA的遠期生存率比較本研究結(jié)果顯示，開腹手術(shù)患者院內(nèi)病死率顯著高于EVAR組；經(jīng)至少5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2組隨訪時間內(nèi)的病死率及總體病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明EVAR手術(shù)在短期內(nèi)可有效降低AAA患者的手術(shù)病死率，但對于遠期生存率的提升幫助有限。De Bruin等[7]研究發(fā)現(xiàn)EVAR手術(shù)與開腹手術(shù)比較可有效降低AAA患者的院內(nèi)病死率。一項來自國內(nèi)的薈萃分析提示，EVAR手術(shù)在降低院內(nèi)30 d病死率與開腹手術(shù)比較具有明顯優(yōu)勢[OR=0.30，95%CI(0.16，0.55)，P=0.000 1][8]，本研究支持這一觀點。關于AAA術(shù)后遠期生存率的臨床報道較少，荷蘭著名的DREAM[9]試驗針對AAA患者分別采用開腹手術(shù)及EVAR手術(shù)的多中心、隨機研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后隨訪12個月～2年的時間內(nèi)，EVAR手術(shù)對生存率的提升優(yōu)勢逐漸消失。本研究中2組患者均經(jīng)至少5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)開腹組病死率與EVAR組相當，提示EVAR手術(shù)并不能有效提升AAA患者的遠期生存率。在院內(nèi)及隨訪期間死亡的原因中，基礎疾病是2組院內(nèi)死亡的主要原因，表明AAA患者術(shù)前的心肺功能狀況是影響院內(nèi)死亡的主要危險性因素，術(shù)前完善生命狀況的各項檢查，提升心肺功能，擇期進行手術(shù)是十分必要的。隨訪期內(nèi)死亡原因以心血管原因、癌癥及肺疾病為主，主動脈瘤破裂發(fā)生率極低，提示開腹手術(shù)及EVAR手術(shù)均有較低的動脈瘤破裂風險，基礎性疾病及身體狀況差仍舊是死亡的重要原因。

圖2　2組術(shù)后免于再次手術(shù)情況

3.2開腹手術(shù)及EVAR手術(shù)治療AAA的遠期免于再次手術(shù)率比較本研究結(jié)果顯示，開腹組患者免于再次手術(shù)率顯著低于EVAR組。AAA患者的再次手術(shù)將增加術(shù)后相關并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用[10-11]，且多次手術(shù)會一定程度上給AAA患者的身心狀況造成不利影響[12]。在對再次手術(shù)的原因進行分析后發(fā)現(xiàn)，開腹組患者以傷口原因及局部或全身原因為主，而EVAR組患者的再次手術(shù)原因很大程度上是由于移植物的移動、內(nèi)漏、血栓閉塞所引發(fā)，這也是制約EVAR在AAA患者手術(shù)應用的重要原因。在對2組患者再次手術(shù)時間進行比較后發(fā)現(xiàn)，開腹組14例再次進行手術(shù)的患者中3年內(nèi)進行手術(shù)9例(64.3%)，EVAR組32例再次進行手術(shù)患者中第3—5年內(nèi)再次進行手術(shù)17例(53.1%)，提示開腹手術(shù)治療AAA術(shù)后并發(fā)癥多在近期內(nèi)出現(xiàn)，而EVAR手術(shù)由于與移植物相關的并發(fā)癥居多，短期內(nèi)出現(xiàn)的并不普遍，在移植3年后是其高發(fā)時間段。Giles等[13]的一項針對EVAR與開腹手術(shù)在AAA患者的治療發(fā)現(xiàn)，EVAR手術(shù)帶來的并發(fā)癥在2年內(nèi)與開腹手術(shù)相當，但由第3年開始，移植物并發(fā)癥明顯增多，二次手術(shù)率顯著增加增加。Buth等[14]針對EVAR手術(shù)帶來的并發(fā)癥與生存率的Logistic分析發(fā)現(xiàn)，移植物并發(fā)癥是AAA患者生存率的獨立危險性因素。

綜上所述，開腹手術(shù)與EVAR手術(shù)在AAA患者的應用遠期生存率相當，EVAR可有效提升AAA患者的院內(nèi)生存率，但由于血管支架的長時間植入，易引發(fā)移植物相關并發(fā)癥，增加再次手術(shù)率，但隨著介入技術(shù)的不斷成熟及腹膜支架材料的不斷更新，與移植物相關的并發(fā)癥必將不斷降低，二次手術(shù)率降低，EVAR將會更為廣泛地應用于AAA患者的治療。

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Long-term efficacy comparison of laparotomy versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in abdominal aortic aneurysm

LUO Xitu1, LIU Zhengjun1, YANG Chengyu2

(1. Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China; 2. The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, Guangdong, China)

Objective It is to explore the long-term efficacy comparison of laparotomy versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in abdominal aortic aneurysm. Methods 207 cases of abdominal aortic aneurysm patients were selected as research subjects. According to separate surgery they were divided into the abdominal surgery group (n=109 patients) and endovascular repair (EVAR) group (n=98 patients), two groups of patients were at least 5 years of followed-up,the survival rates and the freedom from reoperation rate were compared. Results The hospital mortality in the EVAR group was significantly lower than the open group (P<0.05); the followed-up mortality after hospital in the EVAR group had no significant difference with the open group (P>0.05), the heart and lung disease was the leading cause of death. In the followed-up period, the freedom from reoperation rate in the open group was significantly lower than EVAR group (P>0.05), the again reoperation in the open group was operative wound reasons, local or systemic reasons of Lord, the re-operation reason in the EVAR group was graft reasons and local or systemic reasons based. Conclusion EVAR surgery in the treatment of abdominal aortic aneurysm and laparotomy relatively effective in reducing hospital mortality, reoperation rate has increased long-term, EVAR surgery does not effectively enhance the long-term survival.

laparotomy; endovascular repair; abdominal aortic aneurysm; the survival rate, reoperation rate

駱曦圖，男，副主任醫(yī)師，研究方向為血管外科。

劉正軍，E-mail:21693549@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.006

R543.16

A

1008-8849(2016)25-2754-04

2016-02-25