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(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

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急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析

吳軍，福婷

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的探討急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的影響因素，為減少腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法選擇80例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，均行尿激酶靜脈溶栓治療，根據(jù)有無(wú)腦出血性轉(zhuǎn)化分為出血組和無(wú)出血組，分析比較2組一般資料，并通過(guò)多因素Logistic回歸分析法分析尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)影響因素。結(jié)果出血組13例，無(wú)出血組67例。出血組糖尿病比例、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓24 h后收縮壓、溶栓24 h后舒張壓、血鈉、血糖、CT低密度病灶檢出率均明顯高于無(wú)出血組(P均<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間(OR=2.258)、溶栓前NIHSS評(píng)分(OR=2.671)、溶栓24 h后收縮壓(OR=2.426)為發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論發(fā)病至靜脈溶栓治療時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分及溶栓24 h后收縮壓與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)。

急性腦梗死；靜脈溶栓；腦出血性轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，由于患者腦動(dòng)脈硬化進(jìn)而導(dǎo)致血流變化、血管病變、血液成分變化，對(duì)血液流動(dòng)造成嚴(yán)重阻礙，引起局部腦組織缺氧缺血或者壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癡呆、精神錯(cuò)亂、偏癱、失語(yǔ)等癥狀。對(duì)于急性腦梗死無(wú)論其病灶大小，必須第一時(shí)間進(jìn)行治療，其中靜脈溶栓為臨床首選治療方案，可及時(shí)恢復(fù)患者腦血流灌注，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[1]。但是靜脈溶栓治療可增加腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，由此引發(fā)的腦出血是靜脈溶栓最危險(xiǎn)的一種并發(fā)癥，可加重患者局部腦組織損害，如不及時(shí)有效治療可能造成患者致殘甚至致死[2]。因此，了解急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)減少腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有重要意義?；诖?，本研究探討了急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的影響因素，旨在為減少腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年1月—2015年12月收治的80例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)磁共振成像或腦CT檢查確診。患者發(fā)病時(shí)間均在6 h內(nèi)；美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥4分[4]；入組前未接受過(guò)抗血小板、降纖、溶栓、抗凝等治療，且無(wú)顱內(nèi)出血；均給予注射用尿激酶(吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023692)100萬(wàn)～150萬(wàn)IU加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，60 min內(nèi)滴注完畢；治療期間未使用對(duì)血壓、心率有明顯影響的藥物。排除入組前3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦梗死病史者；溶栓前收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓>100 mmHg者；伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙或凝血功能障礙者；腦血管畸形或者既往有顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤發(fā)病史者；昏迷或者伴癲癇發(fā)作者。80例患者中男45例，女35例；年齡43～78(60.7±9.2)歲。

1.2研究方法治療前制定統(tǒng)一資料收集量表，主要包括患者的性別、年齡、吸煙史、高血脂癥史、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、既往用藥情況、溶栓治療前的NIHSS評(píng)分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓、溶栓24 h后收縮壓、溶栓24 h后舒張壓、CT 低密度病灶情況等基線資料。于溶栓治療24 h及1周后行腦CT復(fù)查，根據(jù)患者有無(wú)腦出血性轉(zhuǎn)化分為出血組和無(wú)出血組。分析比較2組一般資料，并通過(guò)多因素Logistic回歸分析法分析尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)影響因素。

2　結(jié)　　果

80例患者行尿激酶靜脈溶栓治療后，發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化13例，發(fā)生率為16.25%。

2.12組基線資料比較出血組13例占16.25%，無(wú)出血組67例。出血組糖尿病比例、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓24 h后收縮壓、溶栓24 h后舒張壓、血鈉、血糖、CT低密度病灶檢出率均明顯高于無(wú)出血組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2腦出血性轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析將腦出血性轉(zhuǎn)化作為因變量，糖尿病、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓24h后收縮壓、溶栓24h后舒張壓、血鈉、血糖、CT低密度病灶作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間(OR=2.258)、溶栓前NIHSS評(píng)分(OR=2.671)、溶栓24 h后收縮壓(OR=2.426)為發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組基線資料比較

3　討　　論

急性腦梗死指的是由于各種原因?qū)е戮植磕X組織血液供應(yīng)中斷，從而誘發(fā)缺血性壞死，并會(huì)造成患者神經(jīng)功能受損，且損傷具有不可逆性；同時(shí)，正常腦組織與梗死中心的壞死區(qū)域之間形成一個(gè)缺血半暗帶，此部分腦組織具有一定短暫生存的能力，如果能夠及時(shí)恢復(fù)血流灌注，可促進(jìn)缺血半暗帶的腦組織逐漸恢復(fù)正常的功能；但如果缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者是缺血較為嚴(yán)重，缺血半暗帶的腦組織可能會(huì)出現(xiàn)不可逆性的壞死，造成梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大[5]。因此，在臨床中對(duì)急性腦梗死患者及時(shí)行靜脈溶栓治療以盡快恢復(fù)腦血流灌注具有重要意義。靜脈溶栓具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單方便、快捷、時(shí)間短等特點(diǎn)，能夠?yàn)榧毙阅X梗死患者進(jìn)一步治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。但靜脈溶栓治療增加了急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[6]。本研究80例患者中發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化13例，發(fā)生率為16.25%，顯著高于臨床相關(guān)研究結(jié)果[7]。分析原因可能為本研究溶栓時(shí)間窗是6 h；另外選取了尿激酶靜脈溶栓，有研究指出，采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療的急性腦梗死患者治療后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率要高于重組人組織型纖溶酶原激活物溶栓治療患者[8]。

表2　腦出血性轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，出血組糖尿病比例、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓24 h后收縮壓、溶栓24 h后舒張壓、血鈉、血糖、CT低密度病灶檢出率均明顯高于無(wú)出血組，表明對(duì)于溶栓治療前血糖、血鈉、NIHSS評(píng)分較高，伴有糖尿病和CT低密度病灶，以及溶栓延遲的患者應(yīng)作為腦出血性轉(zhuǎn)化的高?；颊?，在行尿激酶靜脈溶栓治療后定期進(jìn)行腦CT檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至溶栓時(shí)間為發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與楊潤(rùn)華等[9]的研究結(jié)果相似。不過(guò)目前臨床中關(guān)于發(fā)病至溶栓治療時(shí)間與腦出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系尚存在一定爭(zhēng)議，有研究在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果顯示發(fā)病至溶栓治療時(shí)間與腦出血性轉(zhuǎn)化并無(wú)明顯關(guān)系[10]。而本研究患者在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，隨著發(fā)病至溶栓治療時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了患者發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

NIHSS評(píng)分與急性腦梗死患者病情密切相關(guān)，NIHSS評(píng)分越高，表示患者病情越嚴(yán)重，即梗死面積越大，在發(fā)生腦梗死后腦水腫會(huì)使得血管受到壓迫從而出現(xiàn)缺血，破壞了血管壁的完整性，增加了血管壁通透性，當(dāng)血栓被溶解后出現(xiàn)再灌注出血[11]。歐艷[12]研究顯示，溶栓治療前NIHSS評(píng)分可優(yōu)先預(yù)測(cè)腦梗死急診溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，且NIHSS評(píng)分為12分時(shí)預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度分別為72.4%和80.4%，具有較高的靈敏度和特異度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶栓治療前NIHSS評(píng)分為發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著NIHSS評(píng)分每增加1個(gè)單位，腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約增加2.67倍。因此，對(duì)于NIHSS評(píng)分偏高的急性腦梗死患者應(yīng)慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療，且要加強(qiáng)溶栓后顱內(nèi)監(jiān)測(cè)，以確?；颊呷芩ㄖ委煹陌踩?。

國(guó)外關(guān)于靜脈溶栓治療患者的大樣本研究顯示，在進(jìn)行靜脈溶栓治療24 h內(nèi)，患者收縮壓越高，則預(yù)后越差，患者收縮壓在141～150 mmHg時(shí)預(yù)后最好，且血壓與出血性轉(zhuǎn)化呈線性關(guān)系[13]。黃銀輝等[14]研究指出，溶栓治療24 h后收縮壓升高為急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的主要因素。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，溶栓24 h后收縮壓為發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著收縮壓增加，患者發(fā)生腦出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)約為2.43倍。高血壓本身便是腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，過(guò)高的血壓增加了患者腦水腫程度，且急性腦梗死患者由于組織缺血本身也導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血壓升高后增加了血管內(nèi)皮受損程度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮出現(xiàn)玻璃樣變性，增加了血管通透性，在溶栓治療后血液極易從受損的血管內(nèi)皮中滲出并流入腦組織中，從而造成腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生[15]。因此，在臨床中要做好患者血壓監(jiān)測(cè)，將血壓控制在140～150 mmHg/80～90 mmHg之間，以減少腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

綜上所述，發(fā)病至靜脈溶栓治療時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分及溶栓24 h后收縮壓與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)。不過(guò)本研究樣本量偏少，在隨后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Analysis of influencing factors of cerebral hemorrhage transformation after intravenous thrombolysis with urokinase in patients with acute cerebral infarction

WU Jun, FU Ting

(Central Hospital of Xianyang City, Xianyang 712000, Shaanxi, China)

Objective It is to investigate the influencing factors of cerebral hemorrhage transformation after intravenous thrombolysis with urokinase in patients with acute cerebral infarction, to provide a reference for reducing the occurrence of hemorrhagic transformation of brain. Methods 80 cases of acute cerebral infarction treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research objects, all patients were treated with intravenous thrombolysis with urokinase, according to whether there was no cerebral hemorrhage, the conversion was divided into hemorrhage group and non-hemorrhage group. The general data were compared between the two groups, and logistic regression analysis was used to analyze the related influencing factors of cerebral hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infarction treated by intravenous thrombolytic therapy with urokinase. Results In 80 patients, 13 patients had hemorrhagic transformation of brain, the others had no hemorrhage.The proportion of hemorrhage, onset to thrombolysis time, before thrombolysis NIHSS score, thrombolysis 24 h after contraction pressure, 24 hours after thrombolysis in diastolic blood pressure, blood sodium, blood glucose and CT low density lesion detection rate in DM group were higher than those without hemorrhage group (P<0.05);Multivariate Logistic regression analysis showed, the Onset to thrombolysis time (OR=2.258), NIHSS score (OR=2.671), and Systolic blood pressure after 24 h thrombolysis(OR=2.426) were the independent risk factors for the occurrence of cerebral hemorrhagic transformation (P<0.05). Conclusion Onset to intravenous thrombolysis treatment time, NIHSS score before thrombolysis and thrombolysis after 24h systolic blood pressure and acute cerebral infarction patients with acute cerebral infarction were closely related to the occurrence of cerebral hemorrhagic transformation.

acute cerebral infarction; intravenous thrombolysis; hemorrhagic transformation of brain; Influencing factor

吳軍，女，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)檠炁c腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.007

R743

A

1008-8849(2016)25-2758-04

2016-04-10