蔣　銘，萬(wàn)年亮，李　博，李　軍

(重慶市開縣人民醫(yī)院,重慶 405400)

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經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

蔣銘，萬(wàn)年亮，李博，李軍

(重慶市開縣人民醫(yī)院,重慶 405400)

目的觀察經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法 將78例急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組經(jīng)胃鼻管管飼，觀察組經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼。觀察2組治療前后呼吸指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況，比較2組APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS評(píng)分和并發(fā)癥情況。結(jié)果治療后，2組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB均明顯升高(P均<0.05)，血BUN明顯降低(P<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可明顯改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低誤吸率及反流率，改善氧合指數(shù)。

經(jīng)鼻空腸；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；急性顱腦外傷；機(jī)械通氣

顱腦損傷是常見的一種急性損傷，致殘率、致死率較高，給家庭乃至社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力[1]。患者會(huì)因顱腦損傷而使得代謝功能加速，容易出現(xiàn)免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良，如不積極干預(yù)易導(dǎo)致病情加重，因此需行營(yíng)養(yǎng)支持治療[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療雖可改善患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，但和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，其在改善免疫功能方面相對(duì)較差，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療還能降低患者在醫(yī)院獲得感染的可能性，提高患者的生存率。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最為常見的方式是經(jīng)胃管給予，常常會(huì)伴有反流等并發(fā)癥，不利于早期給予足量的腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供給[3]。為此筆者觀察比較了經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管飼與胃管管飼的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年7月—2015年2月在我院進(jìn)行治療的78例急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者，年齡20～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到前來(lái)本院進(jìn)行治療的時(shí)間在24 h內(nèi)；GCS評(píng)分3～8分；無(wú)明顯基礎(chǔ)病史；生存期經(jīng)預(yù)計(jì)至少超過(guò)半個(gè)月[4]。排除中途退出或者死亡者，伴有其他會(huì)對(duì)代謝造成影響的內(nèi)分泌疾病者，重要器官存在嚴(yán)重合并傷者。研究在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行，并獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，2組性別、年齡、GCS評(píng)分及受傷類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法患者在進(jìn)入ICU后均進(jìn)行以下治療：①抑酸、脫水降顱壓、抗感染、促胃腸動(dòng)力等一般治療。②機(jī)械通氣，確保p(CO2)在32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在必要情況下可加用PEEP，將床頭抬高至32～45°，每天給予脫機(jī)試驗(yàn)；進(jìn)行脫機(jī)時(shí)需確保如下條件：將自主呼吸頻率保持在12～20次/min，吸氧濃度<35%，氣道存在較少的分泌物并且易咳出，指末氧飽和度需確保在90%以上，PEEP<5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，p(O2)在60 mmHg以上，經(jīng)CT或者胸片檢查炎癥消失，且原感染灶吸收。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組經(jīng)胃鼻管管飼，觀察組通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼?；颊咴谌朐夯蛘呤中g(shù)結(jié)束后2 d內(nèi)利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑在20 h內(nèi)予以勻速滴注完畢，使用輸液增溫器的熱度保持在37～40 ℃。最初的滴注速度保持在20～40 mL/h，速度的增減需依據(jù)患者耐受情況而定，在2 d后達(dá)到1 500 mL/d。對(duì)胃腔殘留量予以緊密監(jiān)測(cè)，若存在反流時(shí)需予以胃腸減壓，喂養(yǎng)量取決于胃內(nèi)容物，若存在能量不足需給予全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3觀察指標(biāo)①在治療前和治療后10 d觀察2組呼吸指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況，其呼吸指標(biāo)包括氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2))、呼出潮氣量(VE)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)。②比較2組治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分[5]和急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分。③比較2組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。④記錄并發(fā)癥發(fā)情況，包括應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、誤吸及反流。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后呼吸指標(biāo)比較治療前2組VE、p(O2)/Fi(O2)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組VE、p(O2)/Fi(O2)均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較治療前2組BUN、Hb、ALB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組BUN、Hb、ALB水平均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后呼吸指標(biāo)比較±s)

2.32組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分及GCS評(píng)分比較治療

表3　2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

前2組APACHE Ⅱ評(píng)分及GCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組APACHE Ⅱ評(píng)分及GCS評(píng)分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分及GCS評(píng)分比較，分)

2.42組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較±s，d)

2.52組并發(fā)癥情況比較2組應(yīng)激性潰瘍、腹瀉發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組誤吸率、反流率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6　2組并發(fā)癥情況比較　例(%)

3　討　　論

機(jī)體在受到重度損傷后會(huì)有應(yīng)激性反應(yīng)出現(xiàn)，加強(qiáng)代謝的分解，免疫功能會(huì)顯著下降，因此需給予機(jī)械通氣。有研究顯示，在我國(guó)因機(jī)械通氣治療后而伴有營(yíng)養(yǎng)不良癥的患者，其發(fā)生率為73%～98%，可見機(jī)械通氣會(huì)使得呼吸衰竭癥狀加重，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙的出現(xiàn)，患者因顱腦損傷而需機(jī)械通氣，而因?yàn)榈拖碌难灏椎鞍住⒏叻纸獯x及營(yíng)養(yǎng)較差的因素?fù)p傷免疫功能，也容易引發(fā)全身及肺部感染，加重腦水腫，增加患者的病死率與致殘率[7-8]。但是此類患者常常有自主進(jìn)食困難的存在，因此在早期給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于促醒及支持各臟器功能。給予合理有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，不但有利于患者的機(jī)體免疫功能改善，并且還能在一定程度上緩解因呼吸機(jī)而引發(fā)的相關(guān)性肺炎，在一定程度上使機(jī)械通氣患者在脫機(jī)中的成功性更大[9-10]。

采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可保障腸道黏膜的完整性，促進(jìn)局部血流增加，有利于腸蠕動(dòng)，對(duì)膽汁、消化酶及腸道黏液的分泌產(chǎn)生刺激性影響，進(jìn)而降低病原體黏附于腸管上皮細(xì)胞，避免了細(xì)菌易位及菌群失調(diào)的現(xiàn)象，免去了腸源性遭受感染的可能性，并且予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低重癥創(chuàng)傷患者感染的概率[11]。在重型顱腦損傷后，會(huì)抑制蠕動(dòng)功能、胃腸道排空、肌松弛。有研究顯示，在遭受腦外傷后7 d內(nèi)，超過(guò)一半的患者會(huì)有延遲性胃排空，伴有胃潴留[12]。胃動(dòng)力恢復(fù)的快慢與GCS評(píng)分成正相關(guān)，人吸收營(yíng)養(yǎng)最為主要的部分是小腸，但GCS評(píng)分較低并不會(huì)對(duì)小腸造成太大的影響。

當(dāng)前在臨床中開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括鼻腸管與鼻胃管的途徑給藥，由于鼻胃管管飼給藥具有置管方便的特點(diǎn)，因此使用較為廣泛。然而對(duì)顱腦損傷同時(shí)給予機(jī)械通氣的患者，通過(guò)鼻胃管管飼易出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸、反流等并發(fā)癥，難以確?；颊叩玫匠渥愕臓I(yíng)養(yǎng)，不適合于應(yīng)用在發(fā)病早期[13]。因此，通過(guò)鼻腸管給藥，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VE、p(O2)/Fi(O2)、Hb、ALB水平明顯高于對(duì)照組，BUN明顯低于對(duì)照組；觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療更有利于營(yíng)養(yǎng)的改善，降低誤吸率和反流率，究其原因主要是因?yàn)楸强漳c營(yíng)養(yǎng)管末端放置在空腸內(nèi)，并不會(huì)受到腦外傷之后給胃癱帶來(lái)的影響，因此存在較低的誤吸及反流率，對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給提供了有力的保證。但經(jīng)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，其反流現(xiàn)象還是有較少的存在，因此反流者可采取胃管給予胃腸減壓，將營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管予以營(yíng)養(yǎng)液的泵入，若患者的鼻部存在較為嚴(yán)重的外傷，可通過(guò)口腔給予鼻腸管置管。

總之，急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者采取鼻空腸管給藥方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可明顯改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低誤吸率及反流率，改善氧合指數(shù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.029

R651.1

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1008-8849(2016)25-2818-04

2015-11-19