王文海，仵曉燕，張建蘭

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·臨床報(bào)告·

高頻電撕囊在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

王文海1，仵曉燕2，張建蘭1

1Department of Ophthalmology,Honors Soldier Rehabilitation Hospital of Shaanxi Province,Huayin 714200,Shaanxi Province,China;263870 Militray Hospital,Huayin 714000,Shaanxi Province,China

Abstract

?AIM: To explore the clinical effects of high frequency electrical capsulotomy in maturation period cataract surgery.

?METHODS: A total of 68 cases of maturation period cataract were selected and underwent the surgery of continuous circular capsulorhexis using the high frequency electrical capsulotomy.

?RESULTS: The success rate was 91% in 68 cases with the high frequency electrical capsulotomy.

?CONCLUSION: The high frequency electrical capsulotomy in maturation period cataract surgery has significant advantages and brilliant clinical values.

目的：探討高頻電撕囊在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中的臨床效果。

方法：選取68例成熟期白內(nèi)障患者，手術(shù)中采用高頻電撕囊方法進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊。

結(jié)果：患者68例中采用高頻電撕囊完成連續(xù)環(huán)形撕囊成功率達(dá)91%，安全可靠。

結(jié)論：高頻電撕囊在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中具有良好的臨床使用價(jià)值。

電撕囊；連續(xù)環(huán)形撕囊；成熟期白內(nèi)障

引用：王文海，仵曉燕，張建蘭.高頻電撕囊在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1927-1928

0　引言

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中，連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)是保證人工晶狀體高質(zhì)量的植入，減少手術(shù)中后囊破裂的幾個(gè)關(guān)鍵步驟之一，我科自2013-03以來(lái)，對(duì)成熟期白內(nèi)障患者手術(shù)中采用高頻電撕囊方法進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)，術(shù)后效果良好，安全可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究選取2013-03/2016-03在我科住院的成熟期白內(nèi)障患者68例68眼，其中男24例24眼，女44例44眼，年齡52～91(平均76.3)歲。術(shù)前視力:光感～0.02。晶狀體核硬度根據(jù)Emery分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)核，其中全白白內(nèi)障57例57眼。術(shù)前常規(guī)全身查體，眼科進(jìn)行視力、眼壓、散瞳裂隙燈、A/B超、角膜曲率儀、角膜地形圖等檢查，球徑范圍22～26mm，排除術(shù)眼外傷史、青光眼、虹睫炎等，排除全身手術(shù)禁忌證，術(shù)前血糖、血壓控制平穩(wěn)。手術(shù)均由同一眼科醫(yī)師完成。使用CataRhex超聲乳化儀的高頻電撕囊針頭進(jìn)行CCC。

1.2方法常規(guī)5g/L愛(ài)爾卡因表面麻醉下開(kāi)瞼，2∶00位15°穿刺刀做輔助切口，注入透明質(zhì)酸鈉，11∶00位3.2mm穿刺刀角鞏膜緣三平面切口進(jìn)入前房，電撕囊針頭平行于切口進(jìn)入前房后再旋轉(zhuǎn)90°，與晶狀體前囊膜垂直(圖1)，超乳儀調(diào)整至電撕囊模式(能量范圍有常規(guī)能量和高能量可選，默認(rèn)為常規(guī)能量，能量輸出大小由機(jī)器自動(dòng)控制)，持續(xù)踩踏腳踏(超聲乳化時(shí)的三檔位置)，機(jī)器發(fā)出滴滴滴的聲音，電撕囊針頭從12∶00位逆時(shí)針行進(jìn)，深度位于前囊膜表面，使針尖平臺(tái)面位于前囊膜上滑動(dòng)，針尖位于已截開(kāi)的前囊膜下，沿著一定的速度截開(kāi)直徑為5.5～6mm的環(huán)形前囊口；截囊時(shí)會(huì)有微小氣泡產(chǎn)生，便于觀察前囊是否截開(kāi)，如看不清前囊截開(kāi)情況，可以再按順時(shí)針從12∶00位繼續(xù)截開(kāi)，如有乳化晶狀體皮質(zhì)外溢需要先適度抽吸，保證術(shù)野清晰度，并重新注入黏彈劑，需要注意的是一定要確保上方的前囊膜被截開(kāi)，用撕囊鑷取出已游離的前囊片，采用攔截劈核法超聲乳化晶狀體，I/A注吸殘余皮質(zhì)，植入人工晶狀體，如遇晶狀體核過(guò)硬、過(guò)大或截囊口不完整有放射狀裂開(kāi)可能性者，用5.5mm擴(kuò)口刀擴(kuò)大切口，改行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)完成手術(shù)。

2　結(jié)果

以前撕囊口呈灰色連續(xù)環(huán)形線狀視為成功(圖2)，順利完成62例62眼(91%)，前囊口放射狀裂開(kāi)6例6眼(9%)。術(shù)中發(fā)生后囊破裂4例4眼，其中3例3眼為前囊口放射狀裂開(kāi)患者，另外1例1眼環(huán)形電撕囊完整，后囊破裂發(fā)生在超聲乳化晶狀體時(shí)。囊袋內(nèi)植入人工晶狀體64例64眼(94%)，其余采用睫狀溝植入。術(shù)中并發(fā)癥主要為后囊破裂引起的玻璃體溢出，給予相應(yīng)處理，術(shù)后發(fā)生角膜水腫18例18眼(26%)，瞳孔欠圓1例1眼(1%)。術(shù)后第1d視力均較術(shù)前有不同程度提高，術(shù)后3d視力指數(shù)～0.6，術(shù)后1wk視力0.06～1.0。角膜水腫均于術(shù)后1wk左右消退。前房反應(yīng)均不重。視力恢復(fù)較差者檢查眼底為AMD,但主訴視力提高。術(shù)后隨訪最長(zhǎng)時(shí)間2a，患眼視力穩(wěn)定，前囊口呈環(huán)形線狀，未見(jiàn)囊袋收縮及人工晶狀體移位、傾斜等情況發(fā)生，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

圖1電撕囊針頭與晶狀體前囊膜垂直。

圖2箭頭示術(shù)后3d灰色環(huán)形線狀前囊口。

3　討論

連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)是近年來(lái)備受大多數(shù)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師推崇的一種方法，這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于前囊口的邊緣十分光滑，無(wú)缺口，而且韌性較強(qiáng)，因此能抵抗較強(qiáng)的外力作用。通過(guò)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的試驗(yàn)研究和臨床評(píng)價(jià)已證實(shí)CCC技術(shù)在晶狀體乳化、皮質(zhì)吸除和人工晶狀體植入中能對(duì)抗撕裂，而且圓形而光滑的晶狀體囊開(kāi)口能確保一個(gè)后房型人工晶狀體位于晶狀體囊內(nèi)。目前CCC技術(shù)已成為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟。但在發(fā)展中國(guó)家，由于人們的經(jīng)濟(jì)能力、教育水平以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)等因素的限制，臨床上仍可見(jiàn)到大量成熟或過(guò)熟期的白內(nèi)障患者，這類患者的晶狀體前囊膜變性，并有鈣化點(diǎn)沉積、局灶性致密斑塊形成[1]，且晶狀體核較硬、Ⅳ～Ⅴ級(jí)核居多，有的皮質(zhì)液化、囊膜老化變脆、懸韌帶松弛，且術(shù)中缺乏視網(wǎng)膜紅光反射以及液化的晶狀體皮質(zhì)外溢，給手工撕囊?guī)?lái)困難，不成功的撕囊反而會(huì)導(dǎo)致后囊破裂、晶狀體懸韌帶斷裂、核落入玻璃體、玻璃體脫出、人工晶狀體移位等并發(fā)癥的發(fā)生。囊膜染色劑雖可幫助辨別撕囊，但因取材受限，基層不易普及，臨床存在操作復(fù)雜，角膜內(nèi)皮受損等問(wèn)題[2]，以及有發(fā)生染色劑殘留、過(guò)敏、角膜毒性等并發(fā)癥的可能性；手法撕囊既經(jīng)濟(jì)又方便，目前最具優(yōu)勢(shì)，深受白內(nèi)障醫(yī)師歡迎，但手法撕囊需要大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及相當(dāng)嫻熟的手術(shù)技巧，而環(huán)形電撕囊比較安全而且可獲得與環(huán)形撕囊術(shù)同樣的效果[3]，且操作簡(jiǎn)便易掌握，具有更好的隨意控制性，尤其是當(dāng)手法撕囊不能控制撕囊方向，前囊膜纖維化密度不均，有向周邊撕裂的趨勢(shì)時(shí)，可及時(shí)改為電撕囊，在極大程度上提高了CCC的成功率；電撕囊操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，能提高成熟期白內(nèi)障環(huán)形撕囊成功率，增加了手術(shù)安全性和可重復(fù)性，減少手術(shù)并發(fā)癥，為確保手術(shù)效果提供了保障。

高頻電撕囊是透過(guò)電凝主機(jī)將高頻能量傳導(dǎo)到套在手柄上的截囊針尖，截囊針帶有輕微的熱量以此來(lái)完成環(huán)形撕囊。高頻電撕囊的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者隨意控制撕囊口的大小、位置及形狀且可反復(fù)操作直至達(dá)到理想的撕囊。尤其適用于術(shù)中無(wú)紅光反射、過(guò)熟期白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、膨脹期白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、小瞳孔、囊袋鈣化和纖維化等情況。采用高頻電撕囊后可造成一個(gè)大而堅(jiān)實(shí)的安全的前囊截開(kāi)，由于高頻透熱效應(yīng)，術(shù)中可觀察到一個(gè)輕度收縮、反卷、增厚的灰白色邊緣，這種環(huán)形增厚的邊緣將大大增強(qiáng)抗張能力和彈性牽拉力[4]，有利于原位內(nèi)超聲乳化手術(shù)的順利進(jìn)行以及人工晶狀體囊袋內(nèi)的穩(wěn)定植入，無(wú)上皮細(xì)胞殘留，減少了殘留上皮細(xì)胞造成的囊膜混濁、纖維細(xì)胞形成和纖維細(xì)胞化生所致纖維進(jìn)行性收縮及人工晶狀體偏位等并發(fā)癥[5]。

本研究我們的體會(huì)是：(1)雖然手術(shù)計(jì)劃為超聲乳化手術(shù)，但因成熟期白內(nèi)障手術(shù)的復(fù)雜性，我們?nèi)赃x用角膜緣切口，如發(fā)生特殊情況可隨時(shí)改為小切口ECCE以保證手術(shù)順利完成[6]。(2)術(shù)前控制眼壓，可采用術(shù)前靜點(diǎn)甘露醇或口服醋甲唑胺片，術(shù)中開(kāi)瞼器張開(kāi)度不要太大，穿刺前房宜慢，前房黏彈劑可以適度多注入一些，以便壓緊前囊膜有利于操作，電撕囊開(kāi)始后如有乳化晶狀體皮質(zhì)外溢需要先適度抽吸，保證術(shù)野清晰度，并重新注入黏彈劑；術(shù)中注意控制電撕囊針頭深度，以針頭平臺(tái)剛好在囊膜表面劃動(dòng)為宜，注意觀察截囊軌跡，勿移動(dòng)過(guò)快，免得將未截開(kāi)囊膜扯開(kāi)，造成電撕囊失敗，如遇囊膜增厚或纖維化者可選用高能量模式。(3)由于高頻電撕囊操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不僅對(duì)于成熟期白內(nèi)障，對(duì)于彌補(bǔ)手工撕囊失敗、后囊截開(kāi)等方面具有獨(dú)到的作用，尤其適合撕囊初期或過(guò)渡期的白內(nèi)障醫(yī)生。

高頻電撕囊由于其特點(diǎn)，在目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)逐漸普及的今天，仍不失為一種有效的手術(shù)方法，且具有其特殊的適用性，雖然較手工撕囊用時(shí)略長(zhǎng)，但為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保證。所以，高頻電撕囊在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中具有良好的臨床使用價(jià)值。

1Steinert RF(編)，劉奕志(譯)．白內(nèi)障手術(shù)學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社2012：331

2李雙，付汛安，梅仲明．臺(tái)盼藍(lán)與吲哚青綠在成熟期和過(guò)熟期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用．國(guó)際眼科雜志2015；15(1)：69-71

3郭海科．白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)．鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社2000：85

4王文清，楊冠．高頻透熱連續(xù)環(huán)形截囊術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用．中華眼科雜志1998；34(1)：71-72

5袁建枚，王虎，覃旭方，等．高頻透熱電撕囊器在過(guò)熟期白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用.臨床眼科雜志2014；22(3)：211-213

6王文海，趙莉，侶愛(ài)梅．角鞏膜緣切口在超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)型中的應(yīng)用．國(guó)際眼科雜志2015；15(6)：1075-1077

Application of high frequency electrical capsulotomy in maturation period cataract surgery

Wen-Hai Wang1,Xiao-Yan Wu2,Jian-Lan Zhang1

Wen-Hai Wang.Department of Ophthalmology,Honors Soldier Rehabilitation Hospital of Shaanxi Province,Huayin 714200,Shaanxi Province,China.wishong@163.com

2016-07-05Accepted：2016-08-23

electrical capsulotomy; continuous circular capsulorhexis; maturation period cataract

1(714200)中國(guó)陜西省華陰市，陜西省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院眼科；2(714000)中國(guó)陜西省華陰市，63870部隊(duì)醫(yī)院

王文海，畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，本科，副主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、兒童低視力。

王文海．wishong@163.com

2016-07-05

2016-08-23

Wang WH,Wu XY,Zhang JL.Application of high frequency electrical capsulotomy in maturation period cataract surgery.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1927-1928

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.36