李昌安 穆仲平

彩色多普勒超聲在早期切口妊娠中的應(yīng)用價值

李昌安 穆仲平

目的：探論孕早期切口妊娠超聲檢查的表現(xiàn)特點與鑒別方法。方法：對某醫(yī)院收治的132例子宮疤痕切口妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)由超聲檢查后，病理及手術(shù)證實，診斷出切口妊娠117例，10例誤診為難免流產(chǎn)，5例誤診為宮頸妊娠，切口妊娠超聲檢查診斷率為88.6%（117/132）。結(jié)論：彩色多普勒超聲在孕早期切口妊娠診斷中具有重要應(yīng)用價值，其能為臨床治療提供有效的診斷依據(jù)。

切口妊娠 二維超聲 彩色多普勒

剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠（CSP）主要指剖宮產(chǎn)術(shù)后胚胎種植在子宮切口瘢痕處，是一種 少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，若未能及早診斷或處理不當(dāng)易發(fā)生子宮破裂出血危及患者生命［1］。以往對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠認(rèn)識不充分，常常誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，近年來隨著對該病報道增加，對此病認(rèn)識也有提高，切口瘢痕處妊娠誤診率已有明確下降［2］。本文旨在探討CSP聲像圖特點以及血流頻譜表現(xiàn)并進(jìn)行鑒別診斷，減少臨床漏誤診率，現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 將我院2012年2月-2016年2月收治的132例子宮疤痕切口妊娠患者作為研究對象。年齡21～44歲，平均（30.2±4.3）歲，停經(jīng)時間42～84d，平均（59.3±7.8）d。據(jù)末次剖宮產(chǎn)時間6個月～15年，經(jīng)血或尿檢查，所有患者的β-HCG均呈陽性，臨床常表現(xiàn)為停經(jīng)或伴陰道少量出血等。

1.2儀器與方法應(yīng)用 GE Voluson730、PhilipHD-15和Philip IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，采用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查，凸陣探頭頻率1～5MHz，陰超探頭頻率7.5MHz，患者取平臥或者膀胱截石位，觀察子宮腔、宮頸以及雙附件的情況，如發(fā)現(xiàn)妊娠物位于子宮下段，進(jìn)一步觀察妊娠物著床部位以及子宮下段肌層回聲、宮頸形態(tài)及回聲，觀察并記錄孕囊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，瘢痕處肌層的厚度、周邊血流情況以及血流頻譜特點和圖像。

2　結(jié) 果

2.1超聲檢查診斷率 經(jīng)由超聲檢查后，病理及手術(shù)證實，診斷出切口妊娠117例，10例誤診為流產(chǎn)，5例誤診為宮頸妊娠，切口妊娠超聲檢查診斷率為88.6%（117/132）。

2.2剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠圖像表現(xiàn) 117例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（CSP）圖像表現(xiàn)大致可分為單純孕囊型、高回聲型、混合回聲包塊型，其結(jié)果如下：①單純孕囊型共90例，64例表現(xiàn)為孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處（見圖1），21例表現(xiàn)為孕囊一部分或大部分位于下段宮腔，部分妊娠囊伸入瘢痕處，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長，此時妊娠囊常變形（見圖2），CDFI示子宮前壁下段切口處血流豐富，可探及高速低阻血流，胚胎存活時可探及原始心管搏動的閃爍血流信號（見圖3），5例表現(xiàn)為孕囊位于宮頸管內(nèi)。②高回聲型共12例，表現(xiàn)為緊貼子宮前壁峽部肌層的實性高回聲，并可探及來自子宮前壁峽部肌層的血流信號（見圖4）。③混合回聲包塊型共30例，表現(xiàn)為子宮前壁下段的混合性回聲，包塊與子宮肌層界限不清，內(nèi)部回聲紊亂，包塊可向?qū)m內(nèi)生長或向外突，包塊越大，局部外突越明顯，包塊前方切口處肌層菲薄或消失，CDFI示包塊周邊見豐富血流信號，頻譜顯示為低阻滋養(yǎng)血流（見圖5）。

3　討 論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高以及2015年10月我國全面開放二孩政策的實行，CSP的發(fā)病率也呈上升趨勢，若妊娠時間超過早孕期并且超聲醫(yī)生對切口妊娠的認(rèn)識不足，則CSP早期診斷有一定的困難。

3.1CSP的超聲圖像特點 ①孕囊多位于宮腔下段或?qū)m腔內(nèi)，也可位于子宮前壁下段切口處或?qū)m頸管。②妊娠物表現(xiàn)為孕囊或不規(guī)則高回聲或囊實混合性回聲。③妊娠物與子宮前壁下段切口處肌層之間界限不清，膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱甚至消失。④妊娠物探及來自子宮前壁下段瘢痕處血流信號，并記錄到低阻類滋養(yǎng)層血流頻譜。值得注意的是有一部分孕囊位于宮腔內(nèi)或者宮頸管內(nèi)的CSP，此類表現(xiàn)的切口妊娠易被漏、誤診，需要引起重視。

3.2子宮切口妊娠需要與以下幾種疾病相鑒別 ①難免流產(chǎn)：孕囊位于宮腔下段，變形不規(guī)則，孕囊與子宮前壁肌層分界清晰，著床部位子宮肌層血流較豐富，子宮下段和宮頸肌層未見異常血流信號，胎心搏動消失或緩慢，子宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)及中高、中低回聲區(qū)（多為血流及血塊所致），宮頸內(nèi)口大多已開放。②宮頸妊娠：宮腔內(nèi)膜線清晰而無妊娠囊，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)見雜亂回聲或妊娠囊，CDFI孕囊周邊宮頸壁上見較豐富血流信號，頻譜為高速低阻動脈血流信號。③滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。浩咸烟r子宮明顯增大，宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時常可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴張膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。血β-HCG異常增高，肌層血流異常豐富。④子宮下段肌瘤變性：肌瘤發(fā)生變性時內(nèi)部回聲可呈混合性，可向腔內(nèi)外突，但血流頻譜大多呈高阻動脈頻譜，結(jié)合妊娠史及β-HCG可鑒別。

分析本研究中10例誤診為難免流產(chǎn)的患者超聲圖像，宮腔內(nèi)妊娠囊形態(tài)改變，子宮下段前壁肌層回聲不均，未對孕囊周邊血供來源仔細(xì)觀察，以辨認(rèn)孕囊與瘢痕的位置關(guān)系，因此造成了誤診。5例誤認(rèn)為宮頸妊娠，究其原因是宮頸管見妊娠囊回聲，因?qū)SP認(rèn)識不充分，沒有結(jié)合彩色多普勒超聲仔細(xì)尋找其著床部位。

3.3子宮下段瘢痕處妊娠（CSP）發(fā)病機制 CSP發(fā)病機制尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏；受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損；滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關(guān)。普遍認(rèn)為本病病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等［3］。因有剖宮產(chǎn)史的患者一旦停經(jīng)并出現(xiàn)無痛性陰道少量出血，尿妊娠試驗陽性，在臨床診斷早期妊娠時，應(yīng)首先超聲排除子宮下段瘢痕處妊娠，仔細(xì)觀察子宮前壁下段肌層回聲，并采用彩色多普勒，辨認(rèn)胚胎著床部位，從而為臨床早期診斷和治療提供有價值的依據(jù)［4］。

4　結(jié) 論

超聲多切面聯(lián)合掃查以及采用彩色多普勒超聲能較準(zhǔn)確的對早期子宮前壁下段切口瘢痕處妊娠做出診斷和鑒別，方便及時并可重復(fù)操作，為臨床診斷及制定治療方案提供準(zhǔn)確信息，具有重要意義。

［1］ 魯紅.婦科超聲診斷與鑒別診斷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：183～185.

［2］ 錢鷺葵，陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，12（27）：1139～1141.

［3］ 余采茶，水旭娟,焦巖.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮下段剖宮產(chǎn)后切口部位妊娠的診斷價值［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013,25（7）：745～746.

［4］ 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：235.

Color Doppler ultrasonography in early pregnancy notch

Hefei Maternal and Child Health care Hospital ,Hefei 230001,Anhui
LI Chang-an，MU Zhong-ping

Objective:To explore the theory of early pregnancy incision pregnancy ultrasound examination of the performance characteristics and differential method.Methods:in our hospital in February 2012 to February 2016 were the clinical data of 132 cases of uterine incision scar pregnancy were retrospectively analyzed.Results:by ultrasound，the pathology and surgery， confirmed diagnosis of incision pregnancy in 117 cases，10 cases were misdiagnosed as inevitable abortion，5 cases were misdiagnosed as cervical pregnancy， incision pregnancy ultrasound diagnostic rate was 88.6% （117/132）.Conclusion:color doppler flow imaging （cdfi） incision in pregnancy diagnosis in the early stages of pregnancy has important application value， it can offer effective diagnostic basis for clinical treatment.

Incision pregnancy；Two-dimensional ultrasound；Color doppler

R714.22

A

1671-8054（2016）04-0027-02

/（編審：呂維富）

合肥市婦幼保健院超聲科 安徽 230001

2016-05-10收稿，2016-07-10修回