朱承良　童　波　王津道

紹興市人民醫(yī)院急診外科(312000)

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急癥胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪研究

朱承良*童波王津道

紹興市人民醫(yī)院急診外科(312000)

背景：胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，我國(guó)早期胃癌的檢出率較低，部分患者以急癥如胃穿孔就診。目的：探討急癥起病對(duì)胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法：選擇2009年1月—2015年1月紹興市人民醫(yī)院318例胃癌患者，將患者分為急癥組和非急癥組，分析臨床病理特征，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組的生存率。結(jié)果：53例(16.7%)患者急癥起病，其余265例(83.3%)無(wú)急癥表現(xiàn)。急癥組TNM Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組(P<0.05)，接受根治性手術(shù)的比例顯著降低(P<0.05)。Kaplan-Meier法顯示急癥組的總體生存率明顯低于非急癥組(P<0.05)。調(diào)整TNM分期和治療方法后，兩組之間的生存率無(wú)明顯差異。結(jié)論：急癥起病的胃癌患者生存率較低，但急癥可能并不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，較高的TNM分期和較低的根治性手術(shù)比例可能是急癥胃癌患者預(yù)后不良的主要原因。

胃腫瘤；急癥；預(yù)后

近年胃癌的發(fā)病率雖有下降趨勢(shì)，但死亡率仍居高不下[1-2]。作為最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，大部分胃癌患者起病緩慢，呈慢性進(jìn)展過(guò)程，臨床急癥較為少見(jiàn)，但仍有少數(shù)病例因上消化道大出血、胃穿孔或急性幽門(mén)梗阻等急性并發(fā)癥起病就診而被確診[3-4]。由于早期胃癌臨床癥狀不典型，因此檢出率較低。但在我國(guó)基層醫(yī)療單位，胃癌常因急癥起病而被確診[5]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，胃癌急癥影響術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情判斷和手術(shù)操作，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率均高于非急癥起病者[6-7]，但有關(guān)急癥起病胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道目前非常少見(jiàn)。本研究通過(guò)觀察急癥起病對(duì)胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，旨在為胃癌急癥起病患者的臨床診治提供一定理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2009年1月—2015年1月紹興市人民醫(yī)院診治的胃癌患者共348例，診斷由術(shù)后病理檢查確診。其中8例術(shù)后死于圍手術(shù)期并發(fā)癥、22例無(wú)法聯(lián)系而不能判斷結(jié)局排除，因此共納入318例患者，其中男192例，女126例，年齡38～79歲，平均(61.1±15.7)歲。

二、研究方法

本研究屬于回顧性隨訪研究。通過(guò)查閱病歷獲得患者的臨床和病理學(xué)資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)形式(急癥或非急癥)、腫瘤部位、Bormann分型、分化程度、腫瘤分期和治療方法(根治性手術(shù)或其他姑息性治療)。

隨訪以電話隨訪為主，輔以住院隨訪、門(mén)診隨訪。本研究的起點(diǎn)事件為入院治療，終點(diǎn)事件為因胃癌死亡。隨訪截止日期為2015年1月1日。對(duì)于搬遷的患者可利用身份證號(hào)碼通過(guò)派出所查找新地址和聯(lián)系方式，或通過(guò)聯(lián)系家屬間接找到患者，部分死亡患者可經(jīng)由派出所通過(guò)身份證查找死亡居民檔案庫(kù)確認(rèn)死亡時(shí)間和死亡原因。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、患者分組情況

318例胃癌患者中，53例(16.7%)急癥起病(急癥組)，其中31例幽門(mén)梗阻、2例胃穿孔和20例上消化道大出血；男38例，女15例，平均年齡(62.8±16.1)歲；其余265例(83.3%)無(wú)急癥表現(xiàn)(非急癥組)，其中男154例，女111例，平均年齡(60.8±15.5)歲。

二、臨床病理特征

急癥組和非急癥組患者的性別、年齡、腫瘤部位、大體分型、分化程度相比無(wú)明顯差異(P>0.05)，TNM分期和治療方法相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中急癥組腫瘤分期較高，TNM Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組(P<0.05)，非急癥組行根治性手術(shù)的比例顯著高于急癥組(P<0.05)(表1)。

表1　兩組患者一般臨床病理特征比較n (%)

三、生存率分析

1. 總體生存率：318例胃癌患者的生存時(shí)間為2～96個(gè)月，中位生存時(shí)間為20.5個(gè)月。8例患者死于與胃癌無(wú)關(guān)的其他疾病如心肌梗塞、外傷等，235例死于胃癌復(fù)發(fā)，75例存活。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為62.5%、26.8%、14.8%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為74.9%、38.7%、16.6%，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.072，P=0.044)(圖1)。

圖1　兩組總體生存曲線比較

2. 調(diào)整腫瘤TNM分期后的生存率比較：為排除腫瘤分期對(duì)生存率的影響，將81例TNM Ⅳ期患者剔除后再比較兩組的生存率。結(jié)果顯示237例生存時(shí)間為2～96個(gè)月，中位數(shù)為22個(gè)月。7例患者死于與胃癌無(wú)關(guān)的其他疾病，161例死于胃癌復(fù)發(fā)，69例存活。Kaplan-Meier分析顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為76.9%、40.4%、24.2%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為77.1%、44.4%、22.0%，組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.452，P=0.502)(圖2)。

圖2　調(diào)整腫瘤分期后的生存曲線比較

3. 調(diào)整治療方法后的生存率比較：為排除治療方法對(duì)生存率的影響，將接受姑息性治療的69例患者剔除后再次比較兩組的生存率。結(jié)果顯示249例生存時(shí)間為2～96個(gè)月，中位數(shù)為22個(gè)月。7例患者死于與胃癌無(wú)關(guān)的其他疾病，174例死于胃癌復(fù)發(fā)，68例存活。Kaplan-Meier分析顯示，急癥組1年、3年、5年的生存率分別為75.2%、34.2%、19.0%，非急癥組1年、3年、5年的生存率分別為76.8%、43.7%、20.0%，組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.948，P=0.330)(圖3)。

圖3　調(diào)整治療方法后的生存曲線比較

討　　論

微小癌或早期胃癌患者的臨床表現(xiàn)不典型，隨著病變進(jìn)展，導(dǎo)致腫瘤體積逐漸增大，逐漸影響胃功能或全身狀態(tài)，引起不同程度的自覺(jué)癥狀，因此胃癌的臨床表現(xiàn)多呈慢性過(guò)程，但仍有少數(shù)患者因出現(xiàn)急性并發(fā)癥就診而被確診為胃癌。研究表明胃癌并發(fā)急性穿孔的發(fā)生率為2.1%～5.3%，合并上消化道顯性出血的發(fā)生率為5.79%～14.9%，合并腸梗阻的發(fā)生率為6.24%～12.32%[8-9]。

國(guó)內(nèi)關(guān)于胃癌急癥的研究主要局限于手術(shù)方式和圍手術(shù)期患者恢復(fù)情況的探討，樣本數(shù)量較少，或缺乏非急癥組作為對(duì)照[10-11]，而有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究嘗試探討急癥起病對(duì)胃癌患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響，樣本量較大，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)果較為準(zhǔn)確可信，故對(duì)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義。

研究發(fā)現(xiàn)，胃癌急癥起病的臨床表現(xiàn)與腫瘤分期較高密切相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)急癥組TNM分期較高，Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組。胃癌TNM分期較低時(shí)，腫瘤體積往往較小、浸潤(rùn)程度多局限于黏膜層，不會(huì)導(dǎo)致幽門(mén)梗阻，或浸潤(rùn)至漿膜層導(dǎo)致胃穿孔或侵蝕大血管引起上消化道大出血等并發(fā)癥。但TNM分期較高時(shí)，急癥起病的患者往往缺乏足夠的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，且患者一般情況較差通常會(huì)影響手術(shù)范圍，最終必然會(huì)影響急癥起病胃癌患者的手術(shù)根治情況。本研究中，急癥組患者接受根治性手術(shù)的比例顯著低于非急癥組，說(shuō)明急癥起病的胃癌患者行根治性手術(shù)的比例大大降低，可能影響了患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示急癥起病的胃癌患者預(yù)后較差，其生存率明顯低于非急癥起病者。這雖然可能與急癥狀態(tài)下機(jī)體功能惡化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差等因素有關(guān)，但與TNM分期較高、根治性手術(shù)較少的可能性更高。因此，為排除這兩者的影響，本研究分別剔除了TNM高分期和接受根治性手術(shù)的患者，結(jié)果顯示兩組之間的生存曲線均無(wú)明顯差異。提示TNM分期和根治性手術(shù)可能是影響急癥胃癌患者生存率的關(guān)鍵因素，急癥表現(xiàn)可能并非為判斷胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防、早期診斷和治療仍是改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵，一旦患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥表現(xiàn)，通常提示分期較晚，預(yù)后較差。此外，本研究結(jié)果還提示，急癥胃癌的根治性手術(shù)能改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，這與多項(xiàng)研究[11，13-15]結(jié)論相似。

本研究存在一定的缺陷。首先，本試驗(yàn)屬于回顧性隊(duì)列研究，無(wú)法控制潛在的超過(guò)本研究范圍的變量的影響，可能有殘留混雜因素；其次，本研究剔除了部分無(wú)法聯(lián)系的患者，因此可能存在選擇偏倚影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，本研究證實(shí)，急癥起病的胃癌患者生存率較低，但急癥本身可能并非是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，較高的TNM分期和較低的根治性手術(shù)比例可能是急癥胃癌患者預(yù)后不良的主要原因。但該研究結(jié)論仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(2015-09-24收稿；2015-10-28修回)

Follow-up Study on Long-term Prognosis of Gastric Cancer Patients with Acute Disease

ZHU Chengliang, TONG Bo, WANG Jindao.

Department of Emergency Surgery, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing, Zhejiang Province (312000)

Background: Gastric cancer is a common gastrointestinal malignancy. The detection rate of early gastric cancer is still low in China, and some gastric cancer patients visit the hospital due to acute disease, such as gastric perforation. Aims: To investigate the influence of acute disease on long-term prognosis in gastric cancer patients. Methods: A total of 318 patients with gastric cancer from Jan. 2009 to Jan. 2015 at Shaoxing People’s Hospital were enrolled, and were divided into acute disease group and non-acute disease group. Clinicopathological characteristics were analyzed. Patients were followed up, and survival rate was compared between the two groups. Results: Fifty-three (16.7%) patients had acute disease, and the remaining 265 (83.3%) patients were without acute disease. Compared with non-acute disease group, percentage of TNM Ⅳ stage was significantly increased (P<0.05), and percentage of radical surgery was significantly decreased in acute disease group (P<0.05). Kaplan-Meier assay showed that survival rate in acute disease group was significantly decreased when compared with non-acute disease group (P<0.05). After adjusting the TNM stage and surgical treatment, no significant difference in survival rate was found between the two groups. Conclusions: Gastric cancer patients with acute disease have lower survival rate. Acute disease may be not an independent prognostic factor, higher TNM stage and lower proportion of radical surgery are the main reasons for poor prognosis in gastric cancer patients with acute disease.

Stomach Neoplasms;Acute Disease;Prognosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.08.009

*Email: mn5656787@163.com