羅雪燕

(重慶第二師范學院，重慶 400067)

?

醫(yī)保兒童住院醫(yī)療費用的影響因素分析

羅雪燕

(重慶第二師范學院，重慶 400067)

目的：探討影響醫(yī)保兒童住院醫(yī)療費用的因素。方法：利用相關(guān)性分析及多元逐步回歸模型確定影響因素。結(jié)果：對兒童住院醫(yī)療費用具有顯著影響的因素有住院次數(shù)、醫(yī)院等級、參保檔次、年齡等四個方面。結(jié)論：提高兒童醫(yī)療保險籌資標準與補償水平，促進分級診療制度的實施。

兒童；住院費用；醫(yī)療費用；影響因素

隨著國家“二胎”政策的全面開放，兒童數(shù)量將會不斷增加，居民對兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也將迎來高峰。兒童因為心理功能與生理行為能力等尚未成熟，容易受到疾病感染與危險事物傷害，屬于疾病和意外傷害的高發(fā)群體[1]。而我國針對兒童醫(yī)療保障制度的實施起步較晚，導致兒童醫(yī)療保障長期處于空白狀態(tài)，相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，其保障水平極為有限，高額的醫(yī)療費用極有可能使得部分居民家庭“因病致貧”。兒童是家庭的希望、國家的未來，如何有效保證這一特定群體的醫(yī)療所需，是全社會共同的責任[2]。因此，本文試圖通過對兒童醫(yī)療費用的影響因素進行探討，全面了解目前醫(yī)療保障機制對兒童住院醫(yī)療費用的影響。該研究結(jié)論對控制兒童醫(yī)療總費用過快增長以及完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系有一定的參考意義。

一、資料與方法

(一)資料來源

本文研究資料來源于重慶市某醫(yī)療保險信息管理中心，采用分層抽樣的方法，從系統(tǒng)中隨機抽取2015年參加重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險年齡在 0～15歲住院兒童的個體情況以及住院資料的詳細情況，樣本量為1852例。目前，重慶市兒童參保的基本醫(yī)療保險為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險”。該制度由“新農(nóng)合”與“居民醫(yī)?！眱身椫贫群喜⒍?，根據(jù)參保人的經(jīng)濟情況及醫(yī)療需求差異，在籌資標準與補償水平上設置兩個檔次：2015年的籌資標準一檔為80元/人/年，二檔為200元/人/年。住院醫(yī)療費用的補償水平如表1所示：

表1　2015年重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償水平設置

注：數(shù)據(jù)來源于重慶市社會保險局公眾信息網(wǎng)

(二)研究方法

本文擬采用相關(guān)性分析及多元逐步回歸模型，對影響參保兒童住院醫(yī)療費用的因素進行定量分析。根據(jù)文獻研究，本文以參保兒童住院醫(yī)療費用Y為被解釋變量，以兒童性別(X1)、年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)、個人衛(wèi)生支出比例(X6)等作為解釋變量。其中，兒童住院醫(yī)療費用為全年多次累加的總醫(yī)療費用；醫(yī)院等級，若存在多次住院則以高級別記，即同時有二級與三級，則記為三級；個人衛(wèi)生支出比例=統(tǒng)籌基金支出額/總醫(yī)療費用，用以衡量疾病經(jīng)濟負擔狀況。數(shù)據(jù)處理方法采用excel錄入數(shù)據(jù)，再用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。

二、實證分析及結(jié)果

(一)兒童住院一般情況分析

樣本1852例兒童患者，其中男性1076人(58.10%)略大于女性776人(41.90%)。通過年齡區(qū)間分布的住院情況來看，0～5歲兒童患病率較高，占總?cè)藬?shù)比例的69.47%；住院次數(shù)分布情況，77.54%的兒童一年住院1次，僅有22.47%的兒童一年住院2次及以上；就診醫(yī)院等級分布情況，三級醫(yī)院的就診人數(shù)達到84.67%，明顯高于其他等級診療機構(gòu)；參保檔次情況，參加一檔的兒童820人(44.28%)，略低于二檔1032人(55.72%)；在兒童醫(yī)療費用中，個人衛(wèi)生支出比例大于30%的兒童約為94.96%，其中費用在1000～10000元之間的比例約為85.91%。具體數(shù)據(jù)如表2所示：

表2　住院兒童一般情況/人(%)

(二)兒童住院費用的影響因素分析

1.相關(guān)性分析

根據(jù)樣本資料，分析自變量兒童性別(X1)、年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)、個人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費用(Y)的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)(r)顯示的是單個自變量與因變量的相互影響程度，其中，|r|>0.8則表示兩變量之間有較強的線性關(guān)系，|r|<0.3則表示兩變量之間的線性關(guān)系較弱。相關(guān)性分析結(jié)果如表3所示：

表3　各影響因素與醫(yī)療費用的相關(guān)性分析

在表3的分析中，兒童性別(X1)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)四個因素與醫(yī)療費用(Y)呈正相關(guān)性，這與相關(guān)理論基本相符，即兒童住院醫(yī)療費用會隨著X1、X3、X4、X5各項指標的相應提高而增長。在一般情況下，男性醫(yī)療費用略高于女性，此外，住院次數(shù)增加，醫(yī)院級別提高，參保檔次提升，都會不同程度影響醫(yī)療費用的上升。年齡(X2)與個人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費用(Y)呈負相關(guān)性，即隨著年齡增長及醫(yī)療費用中個人衛(wèi)生支出比例的增加，醫(yī)療費用呈現(xiàn)下降趨勢。此外，P<0.01，|r|>0.3的指標有年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)，證明其與醫(yī)療費用有一定強度的線性關(guān)系。

2.多因素分析

將上述X1～X6等影響因子帶入多元回歸模型，采用逐步回歸的方法，解釋變量進入回歸方程的條件是偏F統(tǒng)計量的概率P值<0.05，解釋變量被剔除出回歸方程的條件是偏F統(tǒng)計量的概率P值>0.10，共經(jīng)過四步完成回歸方程的建立，在回歸過程中，調(diào)整R2隨著解釋變量的增多而逐漸增大，最終方程的擬合優(yōu)度為0.649，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量的64.9%。

建立如下回歸方程：

Y=0.517X3+0.244X4+0.217X5-0.151X2

從上述回歸方程可以看出，住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)與醫(yī)療費用(Y)的關(guān)系最為顯著。

三、討論

(一)兒童醫(yī)療費用現(xiàn)狀討論

根據(jù)兒童住院醫(yī)療費用現(xiàn)狀來看：本文研究的1852例兒童患者，男性比例略高于女性，具體原因筆者推斷有三方面：其一，在兒童人群中，男性總?cè)藬?shù)一直略多于女性；其二，男性兒童體質(zhì)相比女性兒童較差，更易患??；其三，采用隨機抽樣的方法所帶來的結(jié)構(gòu)性誤差。此外，根據(jù)年齡區(qū)間的醫(yī)療費用分布情況來看，0～5歲兒童相較于其他年齡段患病率較高，占比約為69.47%，這與理論情況相符，兒童疾病與年齡有很大關(guān)系[3]，兒童年齡越小，其身體機能與免疫能力均較差，則更易患病，而有些疾病在某個年齡段發(fā)生率較高，但本文由于資料所限，未能對具體病種做出分析；從患病兒童就診醫(yī)院等級的分布情況來看，三級醫(yī)院的就診人數(shù)達到84.67%，明顯高于其他等級的醫(yī)院，表明兒童一旦患病，家長均會選擇醫(yī)療資源較好的醫(yī)院作為首診醫(yī)院，這在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費；從參保檔次情況看，兒童參加醫(yī)療保險一檔的人數(shù)比例略低于二檔，二檔在籌資標準與補償比例方面均高于一檔，表明家庭對兒童醫(yī)療保險很重視。兒童醫(yī)療費用的個人衛(wèi)生支出比例反映的是疾病經(jīng)濟負擔情況，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱《規(guī)劃》)明確提出：到2015年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解[4]。但從樣本的費用支出來看，兒童個人衛(wèi)生支出比例大于30%的約為94.96%，即兒童醫(yī)療費用的補償水平遠低于國家擬設置的標準；從醫(yī)療費用分布情況來看，在1000～10000元之間的比例約為85.91%，而其中的60%又集中在1000～5000元之間，相對于成人的住院醫(yī)療費用稍偏低，這也從側(cè)面反映出兒童就診易選擇級別高的醫(yī)院，但均并不屬于難以治愈的大病，所以費用相對偏低。

表4　兒童住院醫(yī)療費用影響因素分析

(二)兒童醫(yī)療費用影響因素討論

本文研究了X1～X6等六個解釋變量對兒童住院醫(yī)療費用的影響因素(見表4)。結(jié)果顯示，在相關(guān)性分析中，兒童性別(X1)、住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)四個因素與醫(yī)療費用(Y)呈正相關(guān)性，而年齡(X2)與個人衛(wèi)生支出比例(X6)與醫(yī)療費用(Y)呈負相關(guān)性；在進一步的逐步回歸模型中，具有顯著性影響的指標為住院次數(shù)(X3)、醫(yī)院等級(X4)、參保檔次(X5)、年齡(X2)，該結(jié)果與理論基本相符。現(xiàn)對其作如下解釋：性別這一指標在醫(yī)療費用的分布中，不具備顯著差異，這在許多文獻中已得到論證；隨著兒童年齡的增長，其生理體質(zhì)逐漸穩(wěn)定，則醫(yī)療費用會有所下降；住院次數(shù)與住院等級對醫(yī)療費用的影響最為顯著，這符合醫(yī)療消費的實際情況；參保檔次的提高則會誘導一定的醫(yī)療需求，即補償水平設置越高，則會促使患病的兒童家長加大醫(yī)療費用的投入；而個人衛(wèi)生費用支出比例增高，會加重疾病經(jīng)濟負擔，家庭如不能支付則會選擇一些相對來說費用較低的治療方式與藥物，或放棄進一步治療，則總體醫(yī)療費用會有所下降，但這樣的情況在整體樣本中并不多見，所以在多元回歸模型中，個人衛(wèi)生支出比例對醫(yī)療費用的影響并不顯著。

(三)測算結(jié)果局限性分析

兒童醫(yī)療費用是多因素綜合的結(jié)果，在回歸模型中住院次數(shù)、醫(yī)院等級、參保檔次、年齡與醫(yī)療費用的擬合優(yōu)度偏低，但檢驗結(jié)果有一定的統(tǒng)計學意義。這說明，還存在一些對被解釋變量有顯著影響的因素未被引入方程，比如兒童的住院天數(shù)，有研究表明住院天數(shù)是影響醫(yī)療費用的顯著因素[5-6]，住院費用與住院天數(shù)成正比，減少平均住院天數(shù)可明顯降低患者住院的次均住院費用；入院病情、病種對醫(yī)療費用影響較大，入院時病情嚴重的兒童往往需要更多的醫(yī)療費用進行醫(yī)療干預。至于出院轉(zhuǎn)歸情況、家庭經(jīng)濟情況等指標，由于數(shù)據(jù)不完整，未能獲取相關(guān)信息，致使本研究有一定的局限性。

四、建議

(一)提高兒童醫(yī)療保險的籌資標準與補償水平

個人衛(wèi)生支出比例反映的是疾病經(jīng)濟負擔情況，國際上普遍認為，個人自付醫(yī)療費用的比例在20～25%比較適宜[7]，即個人衛(wèi)生支出比例應控制在20～25%之間，才能緩解參保人群的疾病經(jīng)濟負擔?！兑?guī)劃》也提出個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降到30%以下的要求，而根據(jù)本文實證研究顯示，94.96%的兒童住院醫(yī)療費用，其個人衛(wèi)生支出比例均在30%以上，遠低于國家醫(yī)療保障的水平。其原因主要有：第一，補償水平設置太低。目前在一檔住院補償水平中，一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的補償水平占比分別為80%、60%、40%，二檔在一檔水平上分別提高了5個點，從中可以看出單就補償水平本身就達不到標準要求，更不用說扣除起付線、封頂線之后統(tǒng)籌基金實際能支付的比例問題了。因此，醫(yī)療保障制度根本達不到緩解患者疾病經(jīng)濟負擔這一基本要求。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準設置較低[8]。一檔80元，二檔200元，該籌資標準不足以保障醫(yī)療需求，因為城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟水平較職工醫(yī)保低，籌資難度大，所以，應建立政府與城鄉(xiāng)居民共同參與的籌資機制，加大政府各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支持力度，合理優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，經(jīng)濟條件好的地區(qū)應加大地方財政對于城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬耐度耄?jīng)濟條件差的地區(qū)，則應加大中央財政的投入。第三，將籌資標準的調(diào)整與城鄉(xiāng)居民的人均可支配收入結(jié)合起來，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況以及醫(yī)?；鸨旧淼倪\行情況，實現(xiàn)籌資標準的動態(tài)調(diào)整。此外，適當拓寬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資渠道，引入商業(yè)保險，用于減輕個人醫(yī)療負擔，提高社會保障水平。

(二)促進分級診療制度的實施

本文實證分析顯示，兒童一旦患病，84.67%的家長會選擇三級醫(yī)療機構(gòu)就診，僅有15%的家長會選擇二級及以下的醫(yī)療機構(gòu)就診。從前文醫(yī)療費用的區(qū)間分布情況可看出，兒童醫(yī)療費用相較于成年人偏低，兒童的主要健康問題也是小病小傷，絕大部分都可以在基層醫(yī)療機構(gòu)中解決，但在兒童需要就診時，無論是常見病還是疑難雜癥，大部分兒童家長都傾向到少數(shù)大型綜合醫(yī)院的兒科或者大型兒童?？漆t(yī)院就診，無形中增加了大醫(yī)院的負擔，也極大地造成部分較低等級醫(yī)院醫(yī)療資源的閑置和浪費[9]。且在本文的回歸模型研究中，醫(yī)院等級為主要的影響因素，所以人力資源與社會保障部門應充分考慮各因素對醫(yī)療費用的影響，通過合理控制相關(guān)影響因素，發(fā)揮基本醫(yī)療補償這個經(jīng)濟杠桿的作用，完善醫(yī)療保險支付補償比例，合理設置不同級別醫(yī)院間的統(tǒng)籌基金支付比例，強化“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)管理政策[10]。對患者的醫(yī)療需求進行合理分流，優(yōu)化其醫(yī)療診治模式，提倡“小病去基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，大病去大醫(yī)院，疑難雜癥去專科或名牌大醫(yī)院”的分級診療模式，既抑制醫(yī)療費用的過快增長，又促進衛(wèi)生資源的合理使用。

(三)提高基層醫(yī)療機構(gòu)兒科醫(yī)療技術(shù)水平

從前文的分析可看出，兒童生病多選擇三級醫(yī)療機構(gòu)就診，主要原因是家長在選擇就診醫(yī)院時，首先考慮的是醫(yī)院本身的技術(shù)水平，即通常會選擇“醫(yī)療水平高”的醫(yī)院，如兒童?？漆t(yī)院或者三甲綜合性醫(yī)院等。與前兩類醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平不高，也是導致患者選擇趨高就醫(yī)的主要原因之一。因此，要患童家長放心選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，關(guān)鍵就在于提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平。第一，鼓勵綜合大醫(yī)院的兒科醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)，促進部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下到基層，短時間內(nèi)有效提高基層醫(yī)療機構(gòu)的實際醫(yī)療水平。第二，可采取多種形式幫助基層醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生提高醫(yī)療服務技術(shù)水平，如由綜合性大醫(yī)院提供“幫扶培訓”與“管理指導”等[11]，最終達到降低醫(yī)療費用的目的。

[1]肖永紅,肖倩,計阿丹,等.城鄉(xiāng)兒童不同支付方式住院醫(yī)療費用比較及其影響因素分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2014(2):219-223.

[2]李春秀,孫凱.27701例兒童住院費用分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2008(1):74-76.

[3]陸士禎,魏兆鵬,胡偉.中國兒童政策概論[M].北京:社會科學文獻出版社,2005：15-70.

[4]新華網(wǎng).國務院印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案[EB/OL].(2012-03-22)[2016-01-22].http:∥news.xinhuanet.com/politics/2012-03/22/c_111689529.htm.

[5]陳燕凌,趙存現(xiàn),穆云慶,等.單病種住院費用影響因素在不同級別醫(yī)院的差異研究[J].西南國防醫(yī)藥,2008(3)：433-434.

[6]祖學亮,李新華,朱宇飛,等.醫(yī)保農(nóng)保患者住院醫(yī)療費用影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2009(3):278-281.

[7]羅雪燕,徐偉.江蘇省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療補償水平評價分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013(12):18-22.

[8]徐偉,羅雪燕.江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013(3):30-32.

[9]黃緒瓊,張麗,蔡帆,等.廣州市兒童選擇就診醫(yī)院影響因素的多分類logistic回歸分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2016(1):30-32.

[10]趙秀玲,趙軍.社區(qū)衛(wèi)生服務存在的主要問題和對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010(1):37-39.

[11]梁勤儒,韓玲,賀素磊,等.正視綜合醫(yī)院兒科困境組建更多兒童醫(yī)院[J].中國醫(yī)院管理,2009(5):3-4.

[責任編輯石悅]

2016-03-20

重慶第二師范學院校級科研項目“基于‘三醫(yī)聯(lián)動’模式下的藥品采購制度研究——以重慶市為例”(KY201511B)

羅雪燕(1987- )，女，重慶市人，助教，研究方向：醫(yī)療保險、藥物政策與法規(guī)。

C913.7

A

1008-6390(2016)04-0137-04