劉書芳矯瑋張曉輝

1廣州體育學(xué)院（廣東廣州510500）

2北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)系（北京100048）

不同康復(fù)方案對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)員骨隧道的影響

劉書芳1矯瑋2張曉輝1

1廣州體育學(xué)院（廣東廣州510500）

2北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)系（北京100048）

目的：探討科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練方案，使前交叉韌帶（ACL）損傷運(yùn)動(dòng)員盡早重返賽場(chǎng)。方法：符合入組標(biāo)準(zhǔn)的30位ACL重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為快速康復(fù)組、傳統(tǒng)康復(fù)組和對(duì)照組，分別予以不同的康復(fù)方案。術(shù)后各階段進(jìn)行骨隧道直徑MRI測(cè)量和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。比較分析骨隧道擴(kuò)大情況及其與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)聯(lián)。結(jié)果：（1）經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，在術(shù)后24周以內(nèi)骨隧道擴(kuò)大呈增加趨勢(shì)，24周之后呈穩(wěn)定趨勢(shì)；康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大百分比、骨隧道內(nèi)口直徑均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。（2）快速康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大百分比術(shù)后6周和24周較傳統(tǒng)康復(fù)組均有顯著性差異（P＜0.01或P＜0.05），特別是骨隧道內(nèi)口直徑術(shù)后6周、24周、1年較傳統(tǒng)康復(fù)組均有極顯著性差異（P＜0.01）；兩組1年后骨隧道擴(kuò)大百分比無顯著性差異（P＞0.05）。（3）骨隧道擴(kuò)大情況與三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試結(jié)果無顯著相關(guān)性（P﹥0.05）。結(jié)論：不同的康復(fù)程序會(huì)對(duì)術(shù)后患者的骨隧道擴(kuò)大產(chǎn)生不同影響，術(shù)后過早的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致骨隧道內(nèi)口有所擴(kuò)大；康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)注意時(shí)間點(diǎn)的選擇；骨隧道擴(kuò)大與術(shù)后運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)功能未見顯著相關(guān)性。

運(yùn)動(dòng)員；骨隧道；康復(fù)程序；運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）重建術(shù)后的康復(fù)日漸受到重視。目前在ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案上存在保守康復(fù)方案和激進(jìn)康復(fù)方案，保守方案康復(fù)過程長，易帶來活動(dòng)范圍缺失，激進(jìn)方案可以更快促進(jìn)膝運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但過度的康復(fù)訓(xùn)練將會(huì)影響到移植物的骨-腱愈合及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨隧道改變，給二次翻修帶來很大困難。有人對(duì)激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)骨隧道擴(kuò)大的影響進(jìn)行了前瞻性的研究，但研究結(jié)果不盡相同［1，2］。本研究觀察不同康復(fù)方案與術(shù)后骨隧道的擴(kuò)大情況及運(yùn)動(dòng)功能的改善之間的關(guān)系，以期尋找出合適的康復(fù)訓(xùn)練方案，能夠使運(yùn)動(dòng)員盡早重返賽場(chǎng)且減少損傷再發(fā)。

1　研究對(duì)象

本研究ACL損傷患者均為2012年7月至2013年7月期間進(jìn)行自體骨-髕腱-骨重建術(shù)后的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員或運(yùn)動(dòng)愛好者（每周參加運(yùn)動(dòng)4～6次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間4小時(shí)以上者）；手術(shù)時(shí)間為ACL損傷后6個(gè)月以內(nèi)；合并半月板、軟骨損傷等不影響康復(fù)程序者；對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)正常。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的30名患者，隨機(jī)進(jìn)行分組為：對(duì)照組、快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組。

研究對(duì)象基本資料：男21人，女9人；平均年齡27.8±6.7；左側(cè)損傷22例，右側(cè)8例；項(xiàng)目為：籃球8例，足球5例，田徑4例，羽毛球2例，柔道2例，武術(shù)1例，摔跤1例，其他7例。其中1例對(duì)照組患者術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)ACL撕裂，因此最終隨訪患者為29人。

表1　各組研究對(duì)象基本資料比較

2　研究方法

術(shù)前各組按照統(tǒng)一的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)，術(shù)后第1天在院內(nèi)即按照康復(fù)訓(xùn)練方案在院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)，1周后出院傳統(tǒng)康復(fù)組和快速康復(fù)組在廣州體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并隨訪，對(duì)照組自行訓(xùn)練。

2.1康復(fù)訓(xùn)練方法

康復(fù)訓(xùn)練原則：第一，本計(jì)劃所提供的方法按一般情況制定，具體執(zhí)行時(shí)應(yīng)在物理治療師指導(dǎo)下，根據(jù)自身具體情況完成練習(xí)。第二，功能練習(xí)中遵循“無痛原則”即膝關(guān)節(jié)康復(fù)過程中不出現(xiàn)疼痛或當(dāng)天訓(xùn)練前不超過前一天訓(xùn)練后的疼痛程度，若疼痛劇烈或持續(xù)加重不消退則應(yīng)立刻停止并及時(shí)就醫(yī)。第三，肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感后再休息。練習(xí)的次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷等可根據(jù)自身情況調(diào)整，但每次練習(xí)后應(yīng)有疲勞感。第四，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一般術(shù)后早期練習(xí)1次/日，腫痛不明顯后逐漸增至2次/日。角度應(yīng)逐漸增長，避免使用暴力，避免反復(fù)活動(dòng)引起腫脹。若2周關(guān)節(jié)活動(dòng)度無任何進(jìn)展，則可能關(guān)節(jié)粘連，應(yīng)堅(jiān)持練習(xí)。第五，活動(dòng)度練習(xí)后即刻冰敷15～20分鐘。若平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可增加冰敷每2小時(shí)1次。第六，關(guān)節(jié)的腫脹可能會(huì)持續(xù)整個(gè)練習(xí)過程，直到角度、肌力基本恢復(fù)，才會(huì)逐漸消退。但腫脹持續(xù)不消退或突然增加時(shí)停止練習(xí)，盡快就醫(yī)。

2.1.1各組術(shù)前訓(xùn)練方案

足跟墊毛巾卷被動(dòng)過伸練習(xí)；股四頭肌和腘繩肌的訓(xùn)練；踝泵訓(xùn)練；直腿抬高練習(xí)；主動(dòng)屈曲練習(xí)或?qū)?cè)健肢幫助患肢進(jìn)行助動(dòng)伸膝練習(xí)；自主松動(dòng)髕骨練習(xí)和教會(huì)患者持拐行走訓(xùn)練。

2.1.2快速康復(fù)組術(shù)后訓(xùn)練方案

快速康復(fù)訓(xùn)練方案的制定，是參考有關(guān)研究資料（骨隧道擴(kuò)大研究、康復(fù)方案選擇研究），以美國ACL損傷術(shù)后康復(fù)程序?yàn)橐罁?jù)，及國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所、國家體育總局體育醫(yī)院）ACL術(shù)后康復(fù)方案作為參考制定的方案?？焖倏祻?fù)方案命名是相對(duì)于傳統(tǒng)康復(fù)方案得來的，并非“激進(jìn)的康復(fù)方案”，快速康復(fù)方案表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)功能的早期快速的恢復(fù)，如：術(shù)后2天即開始關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，術(shù)后2周要求關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到120°，在保護(hù)下完全負(fù)重行走，術(shù)后10周開始進(jìn)行開鏈練習(xí)（45°～100°屈曲），術(shù)后6個(gè)月參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)，考慮重返賽場(chǎng)。

2.1.3傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后訓(xùn)練方案

方案與快速康復(fù)組功能訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成時(shí)點(diǎn)比較見表2。

表2　運(yùn)動(dòng)員自體髕腱ACL重建術(shù)后各組康復(fù)方案中功能訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成時(shí)點(diǎn)比較

2.1.4對(duì)照組術(shù)后1～7天按照傳統(tǒng)康復(fù)組康復(fù)訓(xùn)練方案，出院后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，自行康復(fù)訓(xùn)練。

以上康復(fù)訓(xùn)練方法，在治療師指導(dǎo)下至少3～5次/周，有條件的患者可以每周7天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練中注意自我評(píng)估疼痛、腫脹等狀況，每周記錄各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果并隨訪，1～4周，每周制定康復(fù)訓(xùn)練方案；5～12周，每2周制定一次康復(fù)訓(xùn)練方案；12周以后，每4周制定一次康復(fù)訓(xùn)練方案。

2.2評(píng)估方法

2.2.1影像學(xué)檢查（MRI）：所有受試者均使用德國西門子高場(chǎng)3.0T超導(dǎo)MRI設(shè)備.檢查體位：仰臥位［3］伸直外旋10°～20°，采用脛骨骨隧道斜軸位掃描技術(shù)，掃描方位與脛骨隧道垂直。在冠狀面定位片下，平行于脛骨隧道掃描，取得斜矢狀面圖像，確保能取得完整的移植物走行，然后在斜矢狀面圖像上定位掃描取得斜冠狀面和斜橫斷面圖像［3］。主要參數(shù)如下：T1WI：TR/TE：800：16 ms；T2WI/PDWI：TR/TE：4000/110 ms；GRE：GET1WI：TR/TE：600/16 ms，翻轉(zhuǎn)角75°；GE-STIR：TR/TE：300/16 ms，翻轉(zhuǎn)角90°層厚4 mm，間隔4 mm，F(xiàn)OV：160，矩陣為240×256，激勵(lì)次數(shù)為5次。運(yùn)用radinet軟件進(jìn)行骨隧道的測(cè)量，骨隧道分別測(cè)量關(guān)節(jié)面下方，隧道外口以及隧道中點(diǎn)3個(gè)部位橫截面的直徑。脛骨骨隧道擴(kuò)大百分比（%）=［（骨隧道測(cè)量值-首次骨隧道測(cè)量值）/首次骨隧道測(cè)量值］×100%，測(cè)3次取平均值；測(cè)試時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1周、6周、24周和1年。

2.2.2運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估［4］

（1）協(xié)同收縮試驗(yàn)（Cocontraction test）

地板上標(biāo)志出半徑為244 cm的半圓，要求受試者系腰帶，腰帶與半圓中心連接一根122 cm黑色彈力管，彈力管固定于距地面154 cm高度。受試者沿著半圓跑總共5次（3次從右到左，2次從左到右），要求腳趾向著圓心，記錄完成所需時(shí)間。

（2）折返跑（Shuttle run test）

折返跑要求受試者來回跑6.1 m長的距離，要求到達(dá)終點(diǎn)時(shí)手摸標(biāo)志線，兩個(gè)來回總共24.4 m長（3個(gè)方向的變化），共測(cè)試3次，記錄最快的速度（最短時(shí)間）。

（3）卡里奧卡試驗(yàn)（Carioca test）

卡里奧卡測(cè)試要求受試者用交叉步橫向跑兩個(gè)12 m的距離，從左到右然后反方向，共測(cè)試3次，記錄最快的速度（最短的時(shí)間）。

以上3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后24周和術(shù)后1年。

2.3統(tǒng)計(jì)處理方法

各指標(biāo)測(cè)試結(jié)果以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。同一指標(biāo)康復(fù)訓(xùn)練前后、各不同康復(fù)組之間結(jié)果采用單因素方差分析（One way ANOVA）；運(yùn)用多因素方差分析進(jìn)行相關(guān)性分析。

3　結(jié)果

3.1骨隧道直徑擴(kuò)大百分比

表3　術(shù)后各時(shí)點(diǎn)骨隧道直徑與術(shù)后1周骨隧道直徑擴(kuò)大百分比（%）

骨隧道擴(kuò)大百分比結(jié)果顯示，在術(shù)后6周和24周的測(cè)試骨隧道擴(kuò)大成增加趨勢(shì)，24周之后骨隧道擴(kuò)大呈穩(wěn)定趨勢(shì)，24周骨隧道擴(kuò)大比例各組均較6周時(shí)增加顯著，P＜0.01；康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大比例比對(duì)照組要高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比較，結(jié)果無顯著性差異，P＞0.05。

3.2骨隧道各測(cè)量點(diǎn)測(cè)量結(jié)果

表4　術(shù)后各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道內(nèi)口直徑測(cè)量結(jié)果（單位：mm）

各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道內(nèi)口直徑顯示，各組6周和24周測(cè)量結(jié)果均較前次有擴(kuò)大現(xiàn)象，且具有顯著性差異，P＜0.01。術(shù)后1年與24周比較結(jié)果差異不顯著，P＞0.05。康復(fù)組內(nèi)口擴(kuò)大較對(duì)照組顯著，P＜0.01?？焖倏祻?fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比骨隧道內(nèi)口擴(kuò)顯著，P＜0.01。

表5　術(shù)后各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道中點(diǎn)直徑測(cè)量結(jié)果（單位：mm）

各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道中點(diǎn)直徑顯示，各組6周和24周測(cè)量結(jié)果均較前次有擴(kuò)大現(xiàn)象，且具有顯著性差異，P＜0.01。術(shù)后1年與24周比較結(jié)果差異性不顯著，P＞0. 05。康復(fù)組中點(diǎn)擴(kuò)大較對(duì)照組顯著，P＜0.01。6周和24周時(shí)快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比骨隧道中點(diǎn)擴(kuò)大顯著，P＜0.05。

表6　術(shù)后各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道外口直徑測(cè)量結(jié)果（單位：mm）

各時(shí)點(diǎn)脛骨隧道外口直徑顯示，各組6周和24周測(cè)量結(jié)果均較前次有擴(kuò)大現(xiàn)象，且具有顯著性差異，P＜0.01。術(shù)后1年與24周比較結(jié)果差異不明顯，P＞0.05。6周和24周時(shí)康復(fù)組外口擴(kuò)大較對(duì)照組明顯，P＜0.01。

3.3三項(xiàng)FPT測(cè)試結(jié)果

表7　術(shù)后24周、1年三項(xiàng)FPT測(cè)試結(jié)果（s）

結(jié)果顯示：術(shù)后24周時(shí)康復(fù)組三項(xiàng)FPT較對(duì)照組有明顯差異性，P＜0.01；快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比結(jié)果也具有明顯差異性，P＜0.01；術(shù)后1年時(shí)3組運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試結(jié)果均較24周具有顯著性差異，P＜0.01或 P＜0.05；快速康復(fù)組與對(duì)照組相比較，結(jié)果仍具有顯著性差異，P＜0.01；快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后1年相比較，結(jié)果則無顯著性差異，P＞0.05。

3.4骨隧道擴(kuò)大與三項(xiàng)FPT的相關(guān)性分析

表8　術(shù)后1年三項(xiàng)FPT測(cè)試結(jié)果與其骨隧道擴(kuò)大百分比的相關(guān)性分析（n=29）

4　討論

4.1骨隧道測(cè)量

骨隧道直徑測(cè)量方法主要有X線、CT和MRI。事實(shí)上，實(shí)現(xiàn)骨隧道的精確測(cè)量在X線片上是困難的。因CT測(cè)量過程中有X線電離輻射，影響成骨細(xì)胞的生長，本研究中術(shù)后1周、6周、24周和1年共進(jìn)行四次測(cè)量，為避免受試者骨-腱愈合受影響，因此選用了無電離輻射的MRI測(cè)量。Fules等［5］人認(rèn)為MRI用于評(píng)價(jià)骨隧道準(zhǔn)確、可靠。MRI不但組織分辨率較高，可免電離輻射，且可全方位、多序列成像，對(duì)骨隧道界面軟組織信號(hào)變化及骨髓非常敏感，骨隧道的邊界能夠清晰地顯示，并能做到準(zhǔn)確定位，精確測(cè)量骨隧道。本研究中骨隧道分別測(cè)量脛骨關(guān)節(jié)面下方，隧道外口上方以及隧道中點(diǎn)3個(gè)部位橫截面的直徑［6］。脛骨骨隧道擴(kuò)大百分比測(cè)三次，取平均值；評(píng)價(jià)基礎(chǔ)確定為術(shù)后1周骨隧道測(cè)量結(jié)果，去除了術(shù)中各種因素的影響，具有更高的可信度。

Klein等［7］研究認(rèn)為移植物在隧道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方式和應(yīng)力分布與不同的隧道擴(kuò)大形態(tài)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中導(dǎo)致的應(yīng)力集中部位，即為骨隧道擴(kuò)大的主要部位。本研究測(cè)量骨隧道外口上方，隧道關(guān)節(jié)面下方以及隧道中點(diǎn)3個(gè)部位橫截面的直徑，發(fā)現(xiàn)重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大兩種類型（錐形和線性）同時(shí)存在，錐形擴(kuò)大主要發(fā)生的部位為靠近關(guān)節(jié)面，可能是由于應(yīng)力集中在脛骨隧道近端造成的。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組運(yùn)動(dòng)員脛骨隧道的擴(kuò)大主要集中的靠近關(guān)節(jié)面的部位（骨隧道內(nèi)口），各階段測(cè)量結(jié)果均較對(duì)照組和傳統(tǒng)康復(fù)組增大，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因與康復(fù)程序有著密切的關(guān)系?？拷P(guān)節(jié)面部位的擴(kuò)大在骨-腱愈合后對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，因?yàn)榍敖徊骓g帶在彈性變形的狀態(tài)下具有足夠的空間。但是，如果骨隧道中間部位出現(xiàn)較大的骨隧道擴(kuò)大情況，則可能會(huì)導(dǎo)致移植物骨-腱面愈合不良，導(dǎo)致交叉韌帶的松弛，從而影響下肢在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。從本研究的結(jié)果來看，骨隧道中點(diǎn)的擴(kuò)大情況比骨隧道內(nèi)口要小。

4.2骨隧道擴(kuò)大時(shí)間

Jackson等于1990年首次報(bào)道了異體髕腱移植ACL重建術(shù)后出現(xiàn)了骨隧道擴(kuò)大的現(xiàn)象［8］。術(shù)后1年內(nèi)的隨訪是目前關(guān)于骨隧道擴(kuò)大的研究多采用的方式，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的骨隧道觀測(cè)的較為多見，因此觀察骨隧道擴(kuò)大多為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。因此本研究選取了術(shù)后1周、6周、24周和1年分別測(cè)量了髕腱移植ACL重建術(shù)后患者的脛骨隧道直徑，并對(duì)各階段與術(shù)后第1周骨隧道直徑進(jìn)行比較，能夠較準(zhǔn)確的反映出骨隧道的擴(kuò)大與時(shí)間的關(guān)系。

本研究在術(shù)后1周、6周、24周和1年分別測(cè)量了髕腱移植ACL重建術(shù)后患者的脛骨隧道直徑，并統(tǒng)計(jì)了各階段與術(shù)后1周直徑的擴(kuò)大百分比，發(fā)現(xiàn)各組患者術(shù)后24周內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的骨隧道擴(kuò)大情況，快速康復(fù)組直徑擴(kuò)大比傳統(tǒng)康復(fù)組和對(duì)照組骨隧道擴(kuò)大的時(shí)間要早。6周時(shí)各組骨隧道均有不同程度的擴(kuò)大現(xiàn)象，且擴(kuò)大率較比各時(shí)間段擴(kuò)大率要高。因此在術(shù)后6周內(nèi)要盡量避免對(duì)移植物的劇烈應(yīng)力刺激。24周時(shí)骨隧道擴(kuò)大百分比傳統(tǒng)康復(fù)組和快速康復(fù)組相比較均具有顯著性差異。24周以后骨隧道擴(kuò)大情況較穩(wěn)定，直徑雖略有增高但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果顯示BPTB重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大情況主要發(fā)生在24周以內(nèi)，24周以后基本保持穩(wěn)定，與Fules等［6］的研究結(jié)果基本一致。

觀測(cè)骨隧道擴(kuò)大的時(shí)間以及演變過程，有利于對(duì)康復(fù)方案的監(jiān)測(cè)。應(yīng)盡量避免在骨隧道擴(kuò)大較快的階段對(duì)骨-腱愈合面給予較高的應(yīng)力刺激，這樣不利于骨-腱愈合，并有可能導(dǎo)致移植物松弛現(xiàn)象，從而影響手術(shù)的臨床療效和下肢運(yùn)動(dòng)功能。

4.3康復(fù)程序?qū)撬淼赖挠绊?/p>

骨隧道擴(kuò)大現(xiàn)象遠(yuǎn)期結(jié)局尚不清楚，但骨隧道周邊的骨質(zhì)溶解和骨隧道擴(kuò)大對(duì)關(guān)節(jié)鏡下重建的翻修手術(shù)影響是明顯的，骨隧道擴(kuò)大會(huì)使移植韌帶的固定和附著問題變得更加復(fù)雜［9］。移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)是影響移植物愈合的重要因素［10］。本研究發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組患者骨隧道擴(kuò)大情況均較對(duì)照組明顯，說明術(shù)后康復(fù)會(huì)導(dǎo)致骨隧道的增寬?？赡苁切g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的過程中移植物與骨隧道之間產(chǎn)生了微動(dòng)從而導(dǎo)致了骨隧道的增寬。移植物在骨隧道內(nèi)的活動(dòng)主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：一是垂直于移植物和骨隧道縱軸方向的活動(dòng)，即“雨刷效應(yīng)”；二是沿移植物與骨隧道縱軸方向的運(yùn)動(dòng)，即“繃極效應(yīng)”，又稱“拉橡皮筋效應(yīng)”；本研究移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)方式更傾向于前者，本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組運(yùn)動(dòng)員脛骨隧道的擴(kuò)大主要集中的靠近關(guān)節(jié)面的部位（骨隧道內(nèi)口），各階段測(cè)量結(jié)果均較對(duì)照組和傳統(tǒng)康復(fù)組增大，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因與康復(fù)程序有著密切的關(guān)系，早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)特別是屈膝動(dòng)作，在骨腱尚未愈合階段，較早造成的“雨刷效應(yīng)”，導(dǎo)致近端脛骨隧道在移植物反復(fù)撞擊、摩擦作用下出現(xiàn)擴(kuò)大，這與Hoher等［11］研究觀點(diǎn)一致。但靠近關(guān)節(jié)面部位的擴(kuò)大在骨-腱愈合后對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，因?yàn)榍敖徊骓g帶在彈性變形的狀態(tài)下具有足夠的空間。但是，如果骨隧道中間部位出現(xiàn)較大的骨隧道擴(kuò)大情況，則可能會(huì)導(dǎo)致移植物骨-腱面愈合不良，導(dǎo)致交叉韌帶的松弛，從而影響下肢在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。從本研究的結(jié)果來看，骨隧道中點(diǎn)的擴(kuò)大情況比骨隧道內(nèi)口要小。同時(shí)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)產(chǎn)生的非炎癥性反應(yīng)，導(dǎo)致滑液增多，產(chǎn)生“滑液浸泡效應(yīng)”。關(guān)節(jié)液中的細(xì)胞因子和可吸收界面螺釘降解后的一些物質(zhì)的毒性作用所引起的非炎癥性反應(yīng)也可能是造成骨隧道在ACL重建術(shù)后增寬的原因之一［12］，因此傳統(tǒng)康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大在6周與24周時(shí)均較對(duì)照組明顯。

移植物植入體內(nèi)后需要經(jīng)過一系列的生物重建過程，腱-骨愈合生物學(xué)過程，是康復(fù)程序制定的基礎(chǔ)。術(shù)后早期適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激不僅有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境和正常的本體感覺恢復(fù)，且能防止制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮，有利于膝關(guān)節(jié)功能的早日康復(fù)。但超越愈合生物學(xué)過程的康復(fù)則可能阻礙其生物愈合，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。本研究是在查閱了大量的相關(guān)資料，制定的康復(fù)方案，康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大情況比對(duì)照組明顯，提示不同的康復(fù)程序?qū)撬淼罃U(kuò)大現(xiàn)象影響不同。但快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組骨隧道擴(kuò)大情況無顯著性差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。目前有些激進(jìn)的觀點(diǎn)，認(rèn)為越早獲得功能恢復(fù)越好，忽略了對(duì)骨隧道擴(kuò)大的負(fù)面影響。術(shù)后骨隧道增寬現(xiàn)象應(yīng)予以重視，術(shù)后康復(fù)方案的選擇應(yīng)全面考慮全面、整體評(píng)價(jià)、慎重選擇。

4.4骨隧道擴(kuò)大與膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性

康復(fù)醫(yī)師、物理治療師及教練非常注重ACL重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)員的功能恢復(fù)和提高，同樣傷者在康復(fù)的過程中也最在意功能的改善。因此本研究選取了三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試（客觀指標(biāo)），研究骨隧道擴(kuò)大與功能的相關(guān)性。研究中選取的這些指標(biāo)是運(yùn)動(dòng)員和教練員最關(guān)注的問題，同時(shí)體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)員整體的狀態(tài)，包括運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和主觀狀態(tài)。

骨隧道擴(kuò)大是否會(huì)對(duì)術(shù)后功能療效產(chǎn)生影響一直存在爭(zhēng)議。Zijl等［13］研究發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大與臨床結(jié)果不良有明顯相關(guān)性。有學(xué)者認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但也有人認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒有影響，與臨床療效無相關(guān)性。Fules等［6］報(bào)道了骨隧道擴(kuò)大達(dá)165%患者并沒有表現(xiàn)出不良的臨床療效，Lysholm評(píng)分仍達(dá)到了100分。認(rèn)為即使隧道擴(kuò)大后，腱-骨間的纖維組織也能夠防止移植物移動(dòng)并保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并最終轉(zhuǎn)化為骨。本研究結(jié)果顯示骨隧道擴(kuò)大百分比與三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試結(jié)果無明顯相關(guān)性。

5　總結(jié)

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致骨隧道有所擴(kuò)大，且骨隧道內(nèi)口擴(kuò)大最明顯，術(shù)后24周以后骨隧道直徑基本穩(wěn)定。本研究中未發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大與術(shù)后運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)功能呈明顯相關(guān)性。運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)生涯極其有限，應(yīng)本著以人為本的原則慎重選擇安全且有效、科學(xué)的康復(fù)程序，從而使運(yùn)動(dòng)員可以盡早恢復(fù)功能而又不對(duì)其骨隧道產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

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Effect of Different Rehabilitation Programs on the Bone Tunnel after ACL Reconstruction in Athletes

Liu Shufang，Jiao Wei，Zhang Xiaohui
Guangzhou Sport University，Guangdong，China 510500

Jiao Wei，Email：jiaowei001@sina.vip.com

Objective To explore the optimal rehabilitation procedure for athletes after ACL reconstruction in order to let them return to sport as early as possible.Methods 30 athletes after ACL reconstruction were divided into rapid rehabilitation group，traditional rehabilitation group and control group.The diameters of bone tunnel on MRI and knee function in the three groups were measured.Results（1）The bone tunnel in three groups after 24 weeks of ACL reconstruction was gradually widened（P＜0.01 to 0.05）.The bone tunnel expanding ratio and the diameter of bone tunnel inlet in rehabilitation group were greater than that in the control group（P＜0.05 and P＜0.01）.（2）There was significant difference in the diameter of bone tunnel inlet at week 6 and 24（P＜0.01 and P＜0.05）and no difference at year 1 after surgery（P＞0.05）between rapid rehabilitation group and traditional group.（3）There was no significant correlation between the widened bone tunnel and the knee function（P﹥0.05）.Conclusion Different rehabilitation programs can cause the widening of bone tunnel in athletes after ACL reconstruction，especially the early postoperative rehabilitation.There is no obvious relation of widening of bone tunnel to the knee function.

athletes，ACL reconstruction，rehabilitation program，bone tunnel，knee function

2014.10.12

廣東省體育科研課題（GDSS2014151）；廣州體育學(xué)院科研培育課題（PY1304）

矯瑋，Email：jiaowei01@vip.sina.com