孫毅馬欣楠王昕呂松岑

1哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨外科（黑龍江哈爾濱150010）

2哈爾濱醫(yī)科大學體育學部

關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留脛骨殘端的Meta分析

孫毅1馬欣楠1王昕2呂松岑1

1哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨外科（黑龍江哈爾濱150010）

2哈爾濱醫(yī)科大學體育學部

目的：對比分析關節(jié)鏡下重建膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）保留殘端與不保留殘端治療膝關節(jié)前交叉韌帶損傷患者的臨床療效。方法：計算機檢索2010～2015年2月收錄在Pubmed數據庫、Embase數據庫、ISI Web of Science數據庫、中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）等數據庫的臨床研究，檢索語種為中文、英文。納入的隨機或半隨機的臨床對照試驗為關節(jié)鏡下ACL重建保留與不保留殘端的臨床效果比較，由兩名工作人員分別提取數據、對納入的研究進行質量評估。采用STATA11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析并得出結論。結果：最終納入15篇文獻，共包含1192例患者。兩種術式在Lachman試驗［RR=1.07，95%CI=0.99～1.16，P=0.070］方面差異無統(tǒng)計學意義，術后軸移試驗［RR=1.10，95% CI=1.01～1.19，P=0.024］、國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表（IKDC）評分、KT-2000評分和Lysholm評分具有統(tǒng)計學差異。結論：關節(jié)鏡下重建ACL保留殘端有利于患者膝關節(jié)的功能恢復，可獲得良好的臨床效果。

關節(jié)鏡；前交叉韌帶；重建；Meta分析

下肢前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷常見。ACL損傷會引起膝關節(jié)的旋轉和前后向不穩(wěn)，如果損傷后不及時修復，會出現關節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷、關節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術成功應用于骨外科領域，關節(jié)鏡下ACL重建術成為治療ACL損傷的首選。與傳統(tǒng)的手術方式比較，此術式具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、疤痕小、住院時間短、進行功能鍛煉較早等特點［2］。在關節(jié)鏡下重建ACL是否保留殘端存在較大分歧，目前，國內外對于兩種手術方式的臨床對照研究較少。在選擇上，術者及患者對兩種手術方式無明顯偏向。本研究對近5年來關節(jié)鏡下重建ACL是否保留殘端治療ACL損傷的臨床對照實驗研究進行系統(tǒng)評價，目的是比較兩者的優(yōu)缺點，為臨床選擇術式提供參考依據。

1　資料與方法

1.1文獻檢索

采用英文關鍵詞 “anterior cruciate ligament reconstruction”、“remnant preserving”與中文關鍵詞 “前交叉韌帶重建”、“保留殘端”全面檢索2010年起截止到2015年2月收錄在Pubmed數據庫、Embase數據庫、ISI Web of Science數據庫、中國知網數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）等的臨床對照研究。

1.2納入標準

（1）文獻明確提及研究對象為關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者；（2）文獻中患者根據治療措施明確分為保留殘端組和不保留殘端組；（3）文獻的結局變量為軸移試驗、Lachman試驗、國際膝關節(jié)評分委員會分級（IKDC）評分、KT-2000評分和Lysholm評分，且均提供了可供分析的原始數據；（4）納入文獻語言類型為中文和英文。

1.3排除標準

（1）摘要、病例報道、評論、會議及綜述類文章；（2）研究未設立抵抗組和敏感組；（3）重復報告、質量差以及報道信息太少（連續(xù)性變量中均值、標準差等具體數據無法獲得）等無法利用的文獻。

1.4納入文獻、提取數據與質量評價

分別由兩名評價人員按納入、排除標準閱讀檢索所獲文獻的題目、摘要，篩選文獻。一同核對從納入文獻中提取的數據，如有分歧，可通過第三位評價人員評價或由兩人共同討論解決。評價的主要內容：（1）題目、作者、發(fā)表時間；（2）研究對象、病例數目、干預措施及質量控制；（3）軸移試驗、Lachman試驗、IKDC評分、KT-2000評分和Lysholm評分。納入的方法學質量評價按Cochrane評價員手冊指南5.0.2進行。

1.5統(tǒng)計方法

采用STATA11.0統(tǒng)計軟件進行研究分析。Meta分析時選用率比（rate ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）作為合并效應值。在合并統(tǒng)計量之前對這些研究進行異質性檢驗，異質性檢驗結果P≥0.10，可以認為這些研究具有同質性；相反，P＜0. 10，則認為這些研究具有異質性。同時，以I2來衡量研究異質性的大小，計算公式為I2=［Q－（K－1）］/Q×100%，其中Q值為異質性檢驗中的卡方值，K為納入研究的課題數。I2=0.0%，認為納入研究的文獻完全沒有異質性；I2＜50.0%，認為納入研究的文獻異質性比較低；I2≥50.0%，則認為納入研究的文獻有明顯的異質性。當各文獻間無明顯異質性時（P≥0.10且I2＜50.0%），采用固定效應模型合并數據；當各文獻間有明顯異質性時（P＜0.10或I2≥50.0%），采用隨機效應模型合并效應量。用z（u）檢驗來檢驗Meta分析中合并效應量是否具有統(tǒng)計學意義，若P＜0.05，則認為合并效應量有統(tǒng)計學意義；若P≥0.05，則認為合并效應量無統(tǒng)計學意義。使用森林圖判斷實驗組及對照組是否具有統(tǒng)計學差異，使用定性的漏斗圖法以及定量Begg's檢驗和Egger's檢驗文獻有無發(fā)表偏倚。當觀察到漏斗圖不對稱時，則說明納入的研究具有發(fā)表偏倚，不對稱越明顯表示偏倚越大。

2　結果

2.1文獻檢索及篩選結果

共獲得文獻248篇，其中，計算機檢索230篇、手工檢索18篇。經計算機軟件去重，閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻178篇。進一步閱讀全文，最終納入15篇文獻，共1192例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1　文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征（表1）

表1　納入研究的基本情況

2.3納入研究的方法學質量（表2）

表2　納入研究的方法學質量評價

2.4Meta分析結果

2.4.1術后軸移試驗

6項研究比較了實驗組和對照組術后軸移試驗的差異，Meta分析森林圖見圖2。異質性檢驗顯示P=0. 804、I2=0.0%，采用固定效應模型分析，結果顯示RR=1. 10、95%CI=1.01～1.19、P=0.024，實驗組比對照組術后軸移試驗陰性發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學意義，實驗組在減少術后軸移試驗陽性發(fā)生率上具有明顯的優(yōu)勢。Meta分析漏斗圖見圖3，漏斗圖對稱，納入的文獻不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關檢驗所得P=0.452，Egger線性回歸法所得P=0.299，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖2　實驗組和對照組術后軸移試驗meta分析森林圖

圖3　實驗組和對照組術后軸移試驗meta分析漏斗圖

2.4.2術后Lachman試驗

6項研究比較了實驗組和對照組術后Lachman試驗差異，Meta分析森林圖見圖4。異質性檢驗顯示P=0. 559、I2=0.0%，采用固定效應模型分析，結果顯示RR=1. 07、95%CI=0.99～1.16、P=0.070，實驗組與對照組術后Lachman試驗差異無統(tǒng)計學意義。Meta分析漏斗圖見圖5，漏斗圖對稱，因此納入的文獻不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關檢驗所得P=0.452，Egger線性回歸法所得P=0.907，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖4　實驗組和對照組術后Lachman試驗meta分析森林圖

圖5　實驗組和對照組術后Lachman試驗meta分析漏斗

2.4.3術后IKDC評分

7項研究比較了實驗組和對照組術后IKDC評分差異，Meta分析森林圖見圖6。異質性檢驗顯示P＜0. 001、I2=93.5%，采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組隨訪三個月SMD=2.12、95%CI=1.30～2.93、P＜0.001，隨訪六個月SMD=4.22、95%CI=2.13～6.31、P＜0.001，隨訪9個月SMD=5.72、95%CI=3.19～8.24、P＜0.001，隨訪12個月SMD=2.52、95%CI=0.79～4.24、P=0.004，隨訪＞12個月SMD=1.19、95%CI=0.02～2.35、P=0.046，因此實驗組術后各個隨訪時間點IKDC評分顯著高于對照組。由圖7可知，漏斗圖對稱，因此納入的文獻不存在發(fā)表偏倚，Begg秩相關檢驗所得P=0.133，Egger線性回歸法所得P=0.158，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖6　實驗組和對照組術后IKDC評分meta分析森林圖

圖7　實驗組和對照組術后IKDC評分meta分析漏斗

2.4.4術后KT-2000評分

3項研究比較了實驗組和對照組術后KT-2000評分差異，meta分析森林圖為圖8。異質性檢驗顯示P=0. 025、I2=73.0%，采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組隨訪3個月SMD=-0.343、95%CI=-0.634～0.052、P=0. 021，隨訪6個月SMD=-1.304、95%CI=-1.821～0.787、P＜0.001，隨訪9個月SMD=-1.545、95%CI=-1.875～1. 214、P＜0.001，隨訪12個月SMD=-0.874、95%CI=-1. 711～0.037、P=0.041，隨訪＞12個月SMD=-1.510、95% CI=-2.150～0.871、P＜0.001，因此實驗組術后各個隨訪時間點KT-2000評分顯著低于對照組。由圖9可知，漏斗圖對稱，因此納入的文獻不存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關檢驗所得P=1.000，Egger線性回歸法所得P=0.660，均提示不存在發(fā)表偏倚。

圖8　實驗組和對照組術后KT-2000評分meta分析森林圖

圖9　實驗組和對照組術后KT-2000評分meta分析漏斗圖

2.4.5術后Lysholm評分

13項研究比較了實驗組和對照組術后Lysholm評分差異，meta分析森林圖見圖10。異質性檢驗顯示P＜0.001、I2=94.6%，采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組隨訪＜1個月SMD=0.182、95%CI=-0.332～0.696、P=0. 488，3個月SMD=1.616、95%CI=0.423～2.809、P=0.008，隨訪6個月SMD=4.080、95%CI=2.218～5.941、P＜0.001，隨訪9個月SMD=4.682、95%CI=1.670～7.693、P=0.002，隨訪12個月SMD=1.600、95%CI=0.452～2.749、P=0. 006，隨訪＞12個月SMD=1.849、95%CI=0.847～2.851、P＜0.001，因此除術后＜1個月，實驗組余各個隨訪時間點Lysholm評分均顯著低于對照組。由11可知，漏斗圖不對稱，因此納入的文獻可能存在發(fā)表偏倚，同時Begg秩相關檢驗所得P=0.077，Egger線性回歸法所得P=0. 017，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖10　實驗組和對照組術后Lysholm評分meta分析森林圖

圖11　實驗組和對照組術后Lysholm評分meta分析漏斗

3　討論

3.1ACL重建解剖學研究

Fu［18］，Van Eck［19］通過組織學的觀察研究發(fā)現ACL具有兩分支束，主要有后外側（PL）和前內側（AM）功能束，其中PL主要控制膝關節(jié)的旋轉，AM主要控制膝關節(jié)的前后向移動。ACL的主要供血動脈是膝中動脈，此外，膝中下動脈和下外動脈通過脂肪墊為ACL供血。經過測量，ACL的脛骨止點前后徑為15～18.5 mm、寬10～13 mm，股骨止點長約18 mm、寬9 mm［20］，脛骨平臺后緣后交叉韌帶止點前方的一個切跡是ACL止點的解剖學標記點［21］。Georgoulis［22］、Tsuda［23］通過解剖學研究發(fā)現ACL內部存在來自脛后神經的Ruflni小體、Paeinian小體、Golgi小體機械感受器，這些機械感受器興奮可以激發(fā)本體感覺的功能，引起神經肌肉的反射，利于維持膝關節(jié)的穩(wěn)定。

3.2本組研究的經驗體會

本研究納入的15篇文獻中，有6篇應用隨機對照實驗，從患者術后的軸移試驗、Lachman試驗、IKDC評分、KT-2000評分和Lysholm評分對保留與不保留殘端的兩種術式的療效進行比較。軸移試驗主要評價膝關節(jié)旋轉的穩(wěn)定性，發(fā)現從伸膝到稍屈曲的過程中，脛骨相對于股骨的突然移位，本研究結果軸移試驗在實驗組陰性發(fā)生率高，說明關節(jié)鏡下ACL重建術保留殘端能夠更好地建立膝關節(jié)旋轉的穩(wěn)定性。Lachman試驗用來檢查ACL損傷導致的脛骨向前或身后的過度活動，陽性說明前交叉韌帶完全斷裂，本研究兩種術式并無統(tǒng)計學差異，說明兩種術式在保證膝關節(jié)的穩(wěn)定性方面效果相同。術后膝關節(jié)功能的恢復是術者及患者評價手術的關鍵環(huán)節(jié)，影響著患者的心理和術后康復，術后IKDC評分、KT-2000評分（隨訪3月、6月、9月、12月）、Lysholm評分（隨訪1月、3月、6月、9月、12月、大于12月）作為研究數據，結果顯示兩術式在術后膝關節(jié)康復方面有顯著性差異，表明通過關節(jié)鏡下ACL重建術保留殘端不僅能夠更好地建立膝關節(jié)的穩(wěn)定性，還可以更好地促進膝關節(jié)功能的恢復。

關節(jié)鏡下ACL重建所采用的移植物無血供，在體內需經歷缺血壞死、再血管化、增生重塑的過程。ACL的供血主要來自膝中動脈及周圍脂肪墊的小動脈［24］。Gohil［25］通過研究證明保留脛骨殘端、髕下脂肪墊和周圍滑膜對于重建韌帶具有重要意義。關節(jié)鏡下ACL重建術失敗的另一個重要原因是骨隧道的擴大，引起骨隧道擴大的因素包括異體肌腱的免疫排斥反應、骨細胞壞死、金屬異物、細胞因子介導的非特異性炎癥反應［26］。Lee等［2］研究發(fā)現可以通過保留脛骨殘端避免骨隧道的擴大，重建移植物和脛骨殘端緊密貼合，防止關節(jié)液外漏，從而減弱炎癥因子介導的溶骨作用。保留ACL殘端及周圍滑膜組織，可以最大限度地保存局部血供和ACL本體感受器。有學者認為［27］保留ACL殘端不利于隧道的解剖定位，還有可能引起髁間凹的撞擊。本研究認為，可以通過術前的MRI檢查了解ACL止點形態(tài)、術中關節(jié)鏡下標記足印區(qū)、采用前內側入路定位股骨隧道、提高手術技術等方面來避免膝關節(jié)髁間凹的撞擊并發(fā)癥。

通過本研究可知，關節(jié)鏡下ACL重建術保留脛骨殘端在維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性方面與不保留脛骨殘端差異無統(tǒng)計學差異，保留脛骨殘端在術后患者康復、恢復關節(jié)活動松弛度的評分上與不保留脛骨殘端具有顯著的統(tǒng)計學差異。

4　結論

關節(jié)鏡下重建ACL保留殘端有利于患者膝關節(jié)的功能恢復，可獲得良好的臨床效果。隨著運動醫(yī)學微創(chuàng)觀念的深入、技術的不斷成熟以及廣大患者對手術效果越來越高的預期，關節(jié)鏡下ACL重建術保留脛骨殘端將成為ACL損傷的主要治療方式。

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2015.03.05

呂松岑，Email：lvsongcen@yahoo.com