盧天祥楊華陳尊榮李堅(jiān)李超雄梁學(xué)仁

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院骨科（泉州362000）

2福建省泉州市人民醫(yī)院骨科

3福建省體育技術(shù)學(xué)院田自中心4福建省福州市第二醫(yī)院骨科

高水平跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員髕腱斷裂修復(fù)重建及康復(fù)1例報(bào)告

盧天祥1楊華2陳尊榮3李堅(jiān)4李超雄4梁學(xué)仁3

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院骨科（泉州362000）

2福建省泉州市人民醫(yī)院骨科

3福建省體育技術(shù)學(xué)院田自中心4福建省福州市第二醫(yī)院骨科

跳遠(yuǎn)；運(yùn)動(dòng)員；髕腱斷裂；康復(fù)

髕腱斷裂是臨床上較少見的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷，主要是在髕腱慢性損傷的基礎(chǔ)上，股四頭肌強(qiáng)力收縮所致，多見于青年運(yùn)動(dòng)員。關(guān)于急性髕腱斷裂的手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)以及預(yù)后，不同專家有不同的經(jīng)驗(yàn)，但體育相關(guān)工作者對(duì)運(yùn)動(dòng)員此類傷后的運(yùn)動(dòng)生涯多抱悲觀態(tài)度。本例患者手術(shù)治療后逐步康復(fù)，隨訪4年，治療、康復(fù)效果良好，比賽成績(jī)逐漸提高，達(dá)到運(yùn)動(dòng)健將水平?，F(xiàn)將該患者的治療康復(fù)情況報(bào)道如下，為該類損傷的治療、康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1　病例資料

患者男性，19歲，跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員，左側(cè)為起跳腿。2009年5月在訓(xùn)練中突感左膝前方異響、疼痛，當(dāng)即不能主動(dòng)伸膝。查體：左膝稍腫脹、髕骨上移、髕腱正常輪廓消失，觸診腱連續(xù)性消失、腱體部凹陷，主動(dòng)伸膝無(wú)力、不能直抬腿，內(nèi)外側(cè)間隙無(wú)壓痛，側(cè)向試驗(yàn)陰性。X線片檢查：髕骨明顯上移。MR檢查：左髕腱斷裂。

2　手術(shù)過(guò)程

傷后3天進(jìn)行手術(shù)治療。全麻下左膝前正中縱切口，術(shù)中見髕腱于體部馬尾狀撕裂，部分腱組織變黃變性（圖1），考慮單純縫合修復(fù)可能愈合后強(qiáng)度不足，決定行半腱肌肌腱重建加強(qiáng)。取半腱肌肌腱備用（圖2）。（1）恢復(fù)髕骨位置（恢復(fù)髕韌帶的原始長(zhǎng)度，圖3）：分別經(jīng)髕骨中部、脛骨結(jié)節(jié)下方約3 cm水平鉆兩個(gè)骨孔，環(huán)行穿入雙股高強(qiáng)度愛惜康縫線并拉緊，向下牽引髕骨直至膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示髕骨下極位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線上。此縫線同時(shí)可作為髕韌帶減張結(jié)構(gòu)保留。（2）半腱肌肌腱加強(qiáng)（圖3）：于脛骨結(jié)節(jié)下方約1 cm處，用直徑0.6 cm的鉆頭水平鉆一個(gè)骨孔，髕骨體部中下1/3水平鉆一相同骨孔，將半腱肌肌腱穿兩骨孔于髕前交叉，呈“8”字固定。（3）修復(fù)髕腱（圖4）：修整髕腱斷端并修補(bǔ)，將髕腱與深層的半腱肌肌腱編織縫合加強(qiáng)。伸屈膝關(guān)節(jié)觀察減張縫線的減張效果，確保重建修復(fù)的髕腱不承受張力（如效果不佳，更換為鋼絲）?？p合髕前淺層筋膜（圖5），完成手術(shù)，以長(zhǎng)腿支具伸膝固定。

圖1　術(shù)中見髕腱于體部馬尾狀撕裂，部分腱組織變黃變性

圖2　取下半腱肌腱性部分，備“8”字重建

圖3　半腱肌肌腱穿骨孔于髕前交叉呈“8”字固定

圖4　髕腱與深層的半腱肌肌腱編織縫合加強(qiáng)

圖5　縫合髕前淺層筋膜

3　術(shù)后康復(fù)［1-5］

3.1第1階段（術(shù)后2周）

康復(fù)計(jì)劃：促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，安全度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期；患肢小范圍活動(dòng)；維持身體其他部位素質(zhì)訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：抬高患肢，在支具的保護(hù)下進(jìn)行無(wú)痛或微痛的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)ROM練習(xí)，角度逐漸增加，2周時(shí)達(dá)30度。股四頭肌等長(zhǎng)收縮10次/組，上、下午各4組。直腿抬高練習(xí)10次/組，上、下午各4組。踝背伸跖屈練習(xí)20次/組，上、下午及晚上各10組。

健肢、腹背肌及上肢力量練習(xí)。

3.2第2階段（術(shù)后3～6周）

傷口順利愈合，已拆線。

康復(fù)計(jì)劃：逐步恢復(fù)患肢的活動(dòng)度；赴健身房加強(qiáng)身體其他部位力量練習(xí)；加強(qiáng)右下肢平衡練習(xí)，為改變起跳腿做準(zhǔn)備。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：抬高患肢，在支具的保護(hù)下進(jìn)行無(wú)痛或微痛的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)ROM練習(xí)，角度逐漸增加，6周時(shí)達(dá)60～90度。對(duì)活動(dòng)度的訓(xùn)練要求可適當(dāng)降低，以免過(guò)度訓(xùn)練，導(dǎo)致髕腱再次斷裂或松弛愈合。股四頭肌等長(zhǎng)收縮10次/組，上、下午各4組。直腿抬高練習(xí)10次/組，上、下午各4組，逐步負(fù)重，若第二天出現(xiàn)肌肉酸痛等反應(yīng)，可改為每天5組或隔天5組。踝背伸跖屈練習(xí)15次/組，上、下午各4組，逐步負(fù)重，若第二天出現(xiàn)肌肉酸痛等反應(yīng)，可改為每天5組或隔天5組。

健肢、腹背肌及上肢力量練習(xí)。

運(yùn)用平衡墊進(jìn)行右下肢平衡練習(xí)，1分鐘/組，上、下午各4組。

觀看技術(shù)錄像，保持技術(shù)概念。

3.3第3階段（術(shù)后7～12周）

康復(fù)計(jì)劃：進(jìn)一步恢復(fù)患膝的活動(dòng)度，開始患膝各肌群肌力訓(xùn)練；加強(qiáng)身體其他部位的力量練習(xí)；加強(qiáng)右下肢平衡練習(xí)。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：利用小腿的重量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（以主動(dòng)活動(dòng)為主，不應(yīng)用被動(dòng)活動(dòng)）。股四頭肌等張收縮（第7周不負(fù)重，根據(jù)恢復(fù)情況逐步負(fù)重）。大腿后群肌肉等張收縮（可逐步負(fù)重）。以上練習(xí)均在支具的保護(hù)下，控制活動(dòng)度。

第9周起增加大腿前群肌肉肌力練習(xí)：①馬步站樁（根據(jù)肌力調(diào)節(jié)站立高度，一次1分鐘，間歇2分鐘，上、下午各4組）；②股四頭肌等張收縮（負(fù)重逐漸增加，2～3周后如肌力恢復(fù)明顯，可至健身房開始器械練習(xí)）。注意控制練習(xí)時(shí)膝關(guān)節(jié)的角度。大腿后群肌肉肌力練習(xí)：①站立位小腿后屈伸（負(fù)重逐步增加）；②俯臥位小腿后屈伸（可用橡膠帶或他人輔助對(duì)抗）。注意控制練習(xí)時(shí)膝關(guān)節(jié)的角度。此外，俯臥位被動(dòng)小腿后屈伸，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

約第10周起，由雙足站立的平衡練習(xí)過(guò)渡到患側(cè)單足站立的平衡練習(xí)，試行棄拐平衡行走。

第11～12周逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)剩余的活動(dòng)度，加大患肢肌力訓(xùn)練，試行快步走。

健肢、腹背肌及上肢力量練習(xí)，自行車練習(xí)。

右下肢單腳跳及平衡練習(xí)。

3.4第4階段（術(shù)后13周后）

康復(fù)計(jì)劃：恢復(fù)膝關(guān)節(jié)各肌群肌力；恢復(fù)膝關(guān)節(jié)剩余活動(dòng)度。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：開始較大強(qiáng)度力量練習(xí)，以健身房練習(xí)為主。快步走過(guò)渡到最快速度走，并根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐步開始慢跑，過(guò)渡要平穩(wěn)。堅(jiān)持平衡練習(xí)。

肌力練習(xí)注意動(dòng)作慢起慢落。

逐步恢復(fù)正常訓(xùn)練，增加跳繩、后蹬跑、跨步跳、單腳跳、雙腳跳等專項(xiàng)練習(xí)，加大強(qiáng)度。過(guò)程循序漸進(jìn)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)監(jiān)督。

3.5第5階段（術(shù)后17周后）

訓(xùn)練逐步恢復(fù)至傷前水平。

2010年3月1日（術(shù)后10個(gè)月）訓(xùn)練成績(jī)百米手計(jì)時(shí)10.4秒、6步跳遠(yuǎn)7.40米，2010年3月全國(guó)室內(nèi)田徑賽南京站成績(jī)7.01米，2010年4月全國(guó)青年田徑錦標(biāo)賽河北石家莊站成績(jī)7.32米，2010年6月全國(guó)田徑大獎(jiǎng)賽合肥站成績(jī)7.45米，2011年全國(guó)田徑大獎(jiǎng)賽（5）成績(jī)7.60米，2012年2月全國(guó)室內(nèi)田徑錦標(biāo)賽（南京）站成績(jī)7.68米，2012年3月全國(guó)室內(nèi)田徑錦標(biāo)賽（成都）站成績(jī)7.80米（運(yùn)動(dòng)健將），2012年4月全國(guó)田徑大獎(jiǎng)賽（肇慶）站成績(jī)7.79米。

4　討論

一般認(rèn)為髕腱血運(yùn)豐富，急性損傷手術(shù)修復(fù)后易愈合。除常規(guī)髕腱斷端縫合外，需實(shí)施減張鋼絲固定（本例應(yīng)用雙股高強(qiáng)度愛惜康縫線替代）處理，確保在術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)時(shí)，髕腱在無(wú)張力的情況下愈合，避免髕腱松弛愈合導(dǎo)致的股四頭肌無(wú)力［5、6］。早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，可有效避免因制動(dòng)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。

考慮患者年齡較小、身體條件較好，在手術(shù)方式上嘗試應(yīng)用了半腱肌肌腱重建加強(qiáng)髕韌帶，結(jié)果令人滿意。術(shù)后10周觸診，重建的髕腱比健側(cè)更加寬大強(qiáng)韌。

考慮髕腱馬尾狀撕裂，重建后可承受的張應(yīng)力難以估計(jì)，尤其是跳遠(yuǎn)專項(xiàng)訓(xùn)練，強(qiáng)度較一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更難以控制，故術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和肌力練習(xí)均延后、相對(duì)保守，有效地避免了減張縫線的斷裂及髕韌帶的再次斷裂或松弛愈合。術(shù)后康復(fù)后，患者在一系列比賽中運(yùn)動(dòng)成績(jī)不斷提高，達(dá)運(yùn)動(dòng)健將水平。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)員髕韌帶斷裂的治療、康復(fù)方案需個(gè)體化，且應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)、關(guān)節(jié)功能的變化，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。在恢復(fù)訓(xùn)練中，需醫(yī)、教、患三方充分交流，對(duì)訓(xùn)練的量、強(qiáng)度及訓(xùn)練后的反應(yīng)及時(shí)評(píng)估，不斷改進(jìn)訓(xùn)練計(jì)劃，以恢復(fù)到較高的運(yùn)動(dòng)水平。

［1］徐雁，敖英芳，于長(zhǎng)隆，等.急性髕腱斷裂的臨床診斷和治療.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（2）：131-133.

［2］路懷民，程松苗，吳剛，等.跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員急性髕腱斷裂1例治療康復(fù)報(bào)告.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（10）：913-915.［3］陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，765-766.

［4］范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999，63-78.

［5］敖英芳，曲綿域，田得祥，等.髕腱閉合性完全斷裂的診斷及治療.中華外科雜志，1992，30（1）：3-6.

［6］王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，287-289.

2014.05.26

盧天祥，Email：ltx282@126.com