傅 坤，劉海兵，張 濤

（1.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，眉山，620860）

內源性凝血功能在誘因不明的難治性鼻出血診療中的價值

傅 坤1，劉海兵2，張 濤3

（1.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，眉山620860；2.成都大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，成都610081；3.眉山市彭山區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，眉山，620860）

目的：分析內源性凝血功能在誘因不明的難治性鼻出血診療中的價值。方法：回顧性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治療的難治性鼻出血患者的臨床資料。將鼻出血患者按照出血原因分為2組，將不明原因的難治性鼻出血患者納為觀察組（49例），將外傷性鼻出血患者設為對照組（51例）。結果：觀察組患者治療有效率顯著低于對照組。以術前APTT＞58.50 s預測術后復發(fā)的敏感性為90.00%，特異性為89.47%。APTT＞58.50 s的患者術后1年累計復發(fā)率顯著高于APTT≤58.50 s的患者。結論：誘因不明的難治性鼻出血患者APTT值顯著升高，鼻出血難控制、易復發(fā)。APTT可用以判斷此類患者的遠期復發(fā)。

鼻出血；預后；內源性凝血功能；復發(fā)

鼻衄（epistaxis）是臨床常見的癥狀之一，通常稱為鼻出血。鼻出血可因鼻部病變直接引發(fā)，也可由系統(tǒng)性疾病所致［1］。臨床上最為常見的鼻出血多為外傷性。大多數(shù)的鼻出血可經(jīng)常規(guī)治療得到控制，如壓迫止血、鼻腔填塞或局部使用血管收縮藥物［2］。但部分鼻出血難以控制，或暫時得到控制后短期內再出血。臨床上將此類鼻出血稱為難治性鼻出血，難治性鼻出血是急診科常見疾病。雖然大多數(shù)患者預后良好，但如鼻出血得不到有效控制，重者可引發(fā)休克［3］。更為棘手的是一部分患者鼻出血得到有效控制后有再發(fā)的現(xiàn)象，再發(fā)的時間可能為幾個月，有的甚至1年以上［4］。而且此類患者常尋找不到鼻出血的明確誘因。因而對于這種誘因不明的難治性鼻出血患者，預防其復發(fā)是提高遠期療效的有效方法［5］。目前尚無研究專注于誘因不明的難治性鼻出血術后復發(fā)相關影響因素。本文研究主要探討患者凝血功能以尋找到復發(fā)的高危因素，為鼻出血患者的診療提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月～2014年1月在我院接受治療的難治性鼻出血患者的臨床資料；將鼻出血患者按照出血原因分為2組，將不明原因的難治性鼻出血患者納為觀察組，將外傷性鼻出血患者設為對照組。觀察組患者49例，其中男性病例28例，女性病例21例，平均年齡（31.25±4.26）歲。對照組患者51例，男性病例24例，女性病例27例，平均年齡（32.45 ±5.12）歲。兩組研究對象在一般臨床資料比較上，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

納入標準：（1）所有患者均為首發(fā)難治性鼻出血；（2）所有患者均在嘗試常規(guī)治療方法無效后接受鼻內鏡下電凝止血；（3）所有患者均對壓迫、鼻腔填塞、局部血管收縮藥物等常規(guī)治療方法無效或止血后24小時內再出血。排除標準：入選患者排除有鼻部手術史、自身免疫性疾??；惡性腫瘤終末期的患者。

1.2 治療方法及標準 兩組研究對象采取鼻內鏡下電凝止血進行治療。短期治療效果分為：（1）治愈：成功止血，術后2周無再出血；（2）好轉：鼻出血得到控制，仍有少量出血并漸止；（3）無效：出血無明顯改善或加重。難治性鼻出血定義為：采用鎮(zhèn)靜劑、壓迫、血管收縮劑、鼻腔填塞等治療方法不能控制鼻出血或止血后24小時內再出血［6］。

1.3 觀察指標 比較兩組患者一般臨床資料、短期治療效果；比較兩組患者入院時外周血中血小板計數(shù)（Blood platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）水平；分析凝血功能指標預測術后1年鼻出血再發(fā)的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。率的比較使用卡方（χ2）檢驗。凝血功能指標預測術后1年鼻出血再發(fā)的價值采用受試者工作（ROC）曲線分析；術后累計復發(fā)率應用Kaplan-Meier曲線計算，復發(fā)率的比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究選擇研究對象100例，觀察組49例，對照組51例。兩組患者在性別比例、年齡、病程、體質質素（BMI）、首次出血量、出血部位及是否吸煙水平比較上，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料詳細情況見表1。

2.2 兩組患者的短期療效的比較 表2結果顯示，觀察組患者治療有效率為73.47%明顯低于對照組90.20%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者凝血功能的比較 表3結果顯示，觀察組患者APTT值顯著高于對照組，相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者在PLT水平、PT、FIB及TT上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者的短期療效比較

表3 兩組患者凝血功能的比較

2.4 術前APTT水平預測術后1年復發(fā)的ROC曲線分析 術后通過電話、郵件及門診等方式對患者進行為期一年的隨訪，對照組未觀察到鼻出血復發(fā)，觀察組有30（61.22%）例患者出現(xiàn)復發(fā)。以術前APTT水平預測術后1年復發(fā)的ROC曲線分析見圖1。ROC截點值為58.50（s），曲線下面積為0.93，以術前APTT＞58.50 s預測術后復發(fā)的敏感性為90.00%，特異性為89.47%。

圖1 ROC曲線分析圖

2.5 觀察組不同APTT水平術后復發(fā)率的比較 以APTT為58.50 s為界將患者分為2組，A組：APTT＞58.50 s；B組：APTT≤58.50 s。兩組患者術后1年累計復發(fā)率采用Kaplan-Meier曲線表示（圖2），A組患者術后1年累計復發(fā)率顯著高于B組患者，相比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖2 兩組患者術后1年累計復發(fā)率

3 討論

鼻出血是急診科的常見病、多發(fā)病。大多數(shù)患者預后良好，經(jīng)常規(guī)治療可獲得控制。即便對于一部分難治性鼻出血患者可能需要更為激進的治療方法，如內鏡下電凝止血、血管栓塞，但短期止血并不困難［7］。較為棘手的是有部分患者的鼻出血為復發(fā)性，反復多次出血［8］。且此類患者往往并無鼻出血的明確誘因，這個診斷和治療帶來了困惑。因而如果篩選出具有復發(fā)傾向的患者并注意隨訪監(jiān)測，給予一定的預防措施是有利于減少復發(fā)的［9］。關于此類問題的研究甚少，我們嘗試通過凝血功能的分析以發(fā)掘可用以預測誘因不明的難治性鼻出血的實用指標。

本研究顯示，同樣采用鼻內鏡下電凝止血，誘因不明的難治性鼻出血患者的短期治療有效率顯著低于外傷性難治性鼻出血患者。但所有對鼻內鏡下電凝止血療效不佳的患者經(jīng)血管栓塞或反復鼻腔填塞后，鼻出血均得到了有效控制。這提示我們誘因不明難治性鼻出血患者可能存在負面因素，這些因素不僅導致鼻出血，而且會影響到治療效果。通過凝血功能分析我們發(fā)現(xiàn)，誘因不明的難治性鼻出血患者APTT顯著長與外傷性鼻出血。APTT是內源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗，臨床上常被用于內源性凝血功能障礙疾病及隱性遺傳性疾病的篩選［10，11］。這一結果提示我們，對于誘因不明的難治性鼻出血可能存在內源性凝血功能障礙。這可能是鼻出血的原因，也可能是影響治療效果的原因。對于此類患者，在治療過程中采用改善內源性凝血功能的藥物有望提高短期療效。此外，進一步篩查內源性凝血功能障礙的疾病有望找出鼻出血的病因。在此研究基礎上我們對患者進行了為期1年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)外傷性鼻出血并無復發(fā)病例。而誘因不明的難治性鼻出血的術后1年復發(fā)率高達61.22%。以APTT預測誘因不明頑固性鼻出血的敏感性為90.00%，特異性為89.47%，截點值為58.50 s。以此截點值將患者分為2組，結果顯示APTT＞58.50 s的患者術后1年的累計復發(fā)率顯著高于APTT≤58.50 s的患者。這提示我們APTT的異常可能是誘因不明難治性鼻出血患者判斷遠期預后的良好指標。綜上所述，誘因不明的難治性鼻出血患者APTT值顯著升高，鼻出血難控制、易復發(fā)。APTT可用以判斷此類患者的遠期復發(fā)。

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The value of endogenous clotting functionin the diagnosisof intractable nosebleedwith unknown cause

Fu Kun1， Liu Hai-bing2， Zhang Tao3
（1. Department of Otolaryngology， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China； 2. Department of Otolaryngology，Affiliated Hospital of Chendu University， Chengdu 610081， China； 3. Department of Clinical Laboratory， Pengshan District People’s Hospital of Meishan， Meishan 620860， China）

Objective Our retrospective study was aimed toanalyse the value of endogenous clotting function in the diagnosis of intractable nosebleed. Methods Clinical data of intractable nosebleed patients received treatment at our hospitalfrom 2010 to 2014 was retrospectivelyanalyzed. Patients were divided into two groups， Group A: intractable nosebleed with unknown cause； Group B: intractable nosebleed caused by trauma. Results Group A patients had a lower response rate than that of Group B patiens， the difference were statistically significant. ROC analyzed showed APTT could commendablelypredict postoperative recurrencewith a cut-off value of 58.50 s， a sensibility of 90.00%and a specificity of 89.47%. Patients with APTT ＞58.50 s had a higher recurrence rate than that of patients with APTT ≤58.50 s. Conclusion Intractable nosebleed with unknown cause patients had a higher APTT and the value of APTT can be used to predict the postoperative recurrence.

epistaxis； prognosis； endogenous clotting function； recurrence

R765

A

1673-016X（2016）04-0033-04

2016-03-04

傅坤，E-mail：arder123@126.com