韓曉鋒，張立新，周春菊，徐教生，馬 琳

?

兒童縱行黑甲皮膚鏡模式分析

韓曉鋒，張立新，周春菊，徐教生，馬 琳

韓曉鋒

目的 了解兒童縱行黑甲的皮膚鏡特點，探索通過皮膚鏡模式分析診斷兒童縱行黑甲的方法。方法 收集2013年6月—2015 年 9月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科的50例縱行黑甲患兒，分析其術(shù)前皮膚鏡模式，對其中42例患兒行手術(shù)治療，分析其術(shù)中皮膚鏡模式。結(jié)果 術(shù)前皮膚鏡檢查為灰色模式的8例患兒，均未行手術(shù)治療，行手術(shù)治療的42例患兒，術(shù)前甲板皮膚鏡顯示棕色條帶的4例術(shù)中皮膚鏡為棕色模式，組織病理證實為雀斑樣痣。術(shù)前皮膚鏡顯示黑色條帶的7例，術(shù)中表現(xiàn)為規(guī)則的棕色模式伴有色素球及色素斑，組織病理證實為甲母痣。術(shù)前顯示規(guī)律的棕色線條組成的條帶18例，術(shù)中皮膚鏡為規(guī)則的棕色模式伴有色素球14例，規(guī)則棕色模式4例，組織病理分別證實為甲母痣和雀斑樣痣。術(shù)前顯示規(guī)律的棕色線條組成的條帶伴色素球13例，術(shù)中皮膚鏡為規(guī)則的棕色模式伴有色素球，組織病理證實其中12例為甲母痣，1例為黑素細(xì)胞活化。結(jié)論 術(shù)前及術(shù)中皮膚鏡檢查及模式分析對兒童縱行黑甲的診斷具有顯著意義。

黑甲，縱行；皮膚鏡；組織病理；兒童

［J Pract Dermatol， 2016， 9（4）：232-235］

縱行黑甲（longitudinal melanonychia，LM）是指自甲母質(zhì)發(fā)出的延伸至遠端甲緣的縱行色素條帶。兒童縱行黑甲的診斷及治療是一個難題，臨床檢查常常不能確定其診斷，盲目的活檢及手術(shù)又有可能造成永久性甲毀型，影響患兒生活質(zhì)量。皮膚鏡是一種便捷的檢查方法，可為兒童縱行黑甲的診療提供重要幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年6月—2015年9月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科的50例縱行黑甲患兒。入組患兒色帶均進行性增寬，且至少伴有以下特征之一：色帶寬度≥3 mm（圖1a）；伴有遠端甲營養(yǎng)不良（圖1b）；色帶近端寬度大于遠端（圖1c）；伴有Hutchinson征（圖1d）。以上特征在成人縱行黑甲中提示有甲黑素瘤的風(fēng)險。

1.2 方法

使用Dermlite DL3型偏振光皮膚鏡（美國3Gen有限責(zé)任公司），連接數(shù)碼相機進行拍照。所有患兒均于術(shù)前行甲板皮膚鏡檢查，并分析其模式。術(shù)前皮膚鏡檢查為灰色條帶的隨診觀察，其他模式者行手術(shù)治療。術(shù)中拔除部分或全部甲板，顯露甲母質(zhì)部位皮損，使用皮膚鏡檢查，分析其模式，同時確定最小切除范圍。切除甲母質(zhì)皮損后再次皮膚鏡檢查標(biāo)本，確定有無病變殘留。

1.3 組織病理檢查

切除的甲母質(zhì)皮損經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色及必要的免疫組化檢查，通過2名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生閱片，并做出組織病理診斷。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡與組織病理

因為灰色模式代表黑素細(xì)胞活化或生理性縱行黑甲，無需行組織病理檢查，故本組術(shù)前皮膚鏡檢查為灰色模式的8例患兒（圖2），均未行手術(shù)治療，其中3例為雙手多發(fā)。其余42例患兒術(shù)前甲板皮膚鏡顯示棕色條帶4例（圖3b），術(shù)中皮膚鏡為棕色模式（圖3c），組織病理證實為雀斑樣痣（黑素細(xì)胞增生）。術(shù)前皮膚鏡顯示黑色條帶7例（圖4a，4b），術(shù)中表現(xiàn)為規(guī)則的棕色模式伴有色素球及色素斑（圖4c），組織病理證實為甲母痣。術(shù)前顯示規(guī)律的棕色線條組成的條帶18例（圖5a，5b），術(shù)中皮膚鏡為規(guī)則的棕色模式伴有色素球14例（圖5c），規(guī)則棕色模式4例，組織病理分別證實為甲母痣和雀斑樣痣。術(shù)前顯示規(guī)律的棕色線條組成的條帶伴色素球13例（圖6a，6b），術(shù)中皮膚鏡為規(guī)則的棕色模式伴有色素球（圖6c），組織病理證實其中12例為甲母痣，1例為黑素細(xì)胞活化。

圖1 縱行黑甲患兒指甲臨床表現(xiàn)

圖2 甲板皮膚鏡顯示灰色條帶模式

圖3 雀斑樣痣患兒（黑素細(xì)胞增生）皮膚鏡表現(xiàn)

2.2 臨床療效評價

所有患兒術(shù)后隨訪＞6個月，均有不同程度的甲毀型表現(xiàn)，其中5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

兒童縱行黑甲的診斷及治療是一個難題，患兒家長及皮膚科醫(yī)生常常會面臨多種矛盾的選擇。第一，成人中甲黑素瘤常表現(xiàn)為縱行黑甲［1，2］，多數(shù)家長出于恐懼積極要求手術(shù)治療，但縱行黑甲手術(shù)往往會傷及甲母質(zhì)，造成永久性甲毀型；第二，兒童縱行黑甲絕大多數(shù)為良性病變，但兒童甲原位黑素瘤確實存在，且不能完全排除成人后有發(fā)展為惡性的可能［3］。如何指導(dǎo)臨床診斷及管理此類患者是我們面臨的問題。

皮膚鏡是一種便捷的檢查方法，近年來，皮膚鏡在皮膚科的應(yīng)用越來越廣泛，尤其對色素性疾病的診斷及鑒別提供了很大幫助［4］。將皮膚鏡應(yīng)用于縱行黑甲的診斷也為我們提供了更多的手段。通過皮膚鏡檢查可以減少不必要的手術(shù)，并且如果必須手術(shù)治療或活檢時，也可以指導(dǎo)選擇最合適的活檢技術(shù)及活檢部位［5］。

Ronger等［6］總結(jié)出了縱行黑甲的7種皮膚鏡特點：出血斑、棕色背景、規(guī)則的線、不規(guī)則的線、灰色背景和灰色線、micro-Hutchinson征、微小的凹槽。在這些模式中，灰色模式可見于93.8%的藥物所致的色斑，可見于87.5%的種族性色斑，但不會出現(xiàn)在甲黑素瘤及甲母痣中。本組患兒術(shù)前皮膚鏡模式分析有8例為規(guī)則的灰色條帶，考慮為生理性縱行黑甲，未進一步行組織病理學(xué)檢查。

圖4 甲母痣患兒皮膚鏡表現(xiàn)

圖5 甲母痣患兒皮膚鏡表現(xiàn)

圖6 甲母痣患兒皮膚鏡表現(xiàn)

圖7 甲游離緣皮膚鏡表現(xiàn)

根據(jù)這些皮膚鏡特征，Braun等［7］進一步總結(jié)出了縱行黑甲的甲板皮膚鏡模式：灰色條帶，代表黑素細(xì)胞活化；棕色條帶，代表黑素細(xì)胞的增生；規(guī)律的棕色線條組成的條帶代表甲母痣；不規(guī)則的線條提示有黑素瘤可能。在筆者總結(jié)的術(shù)前甲板皮膚鏡特點中增加了黑色條帶模式，并將規(guī)則的棕色線條組成的條帶進一步分為伴色素球或不伴色素球兩類。本組患兒術(shù)前皮膚鏡模式分析提示棕色條帶為診斷雀斑樣痣較為可靠的指標(biāo)，黑色條帶為診斷甲母痣較為可靠的指標(biāo)，規(guī)則線條組成的條帶中絕大多數(shù)診斷為甲母痣，少數(shù)可為雀斑樣痣。規(guī)則線條伴色素球組成的條帶中絕大多數(shù)診斷為甲母痣，個別可為黑素細(xì)胞活化。在對縱行黑甲皮膚鏡模式進行分析時，關(guān)于色帶規(guī)則與不規(guī)則的判斷常常是困難的。最可疑的早期甲黑素瘤的皮膚鏡特點是棕色背景上的不規(guī)則線條，但是如何判斷線條的規(guī)則性帶有一定的主觀性［8］。只有通過不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗，皮膚科醫(yī)生才能夠提高縱行黑甲的皮膚鏡診斷技巧。判斷規(guī)則與不規(guī)則，應(yīng)該從線條的平行性、間距、深淺、顏色上考慮。規(guī)則模式意味著有均勻的棕色背景，線條的顏色可以從淺棕到黑色，線條具有平行性，間距是規(guī)則的，線條的粗細(xì)是一致的。而不規(guī)則模式常常表現(xiàn)為色帶上可見的棕色至黑色粗細(xì)不一，深淺不一，間距不一且平行性破壞的線條［9］。本組患兒通過3名有經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生共同作出皮膚鏡模式分析，未見不規(guī)則模式。

在使用皮膚鏡對縱行黑甲進行檢查時，甲游離緣的檢查是一個很關(guān)鍵的步驟：將皮膚鏡緊貼遠端甲游離緣，觀察色斑位于甲板的淺層還是深層，能幫助明確皮損的來源是近端甲母還是遠端甲母（圖7）。這個信息能幫助決定哪一部分甲母需要活檢。近端甲母質(zhì)的活檢易造成永久性的甲缺損，而在遠端甲母質(zhì)，＜3 mm的活檢對甲板生長的影響較小［10］。

近年來術(shù)中皮膚鏡的應(yīng)用及價值日益受到大家的重視。甲板的色素分布是肉眼可見的，但是引起縱行黑甲的原因是無法直接看到的。術(shù)中拔除甲板后使用皮膚鏡進行觀察，可以直觀的看到引起縱行黑甲的皮損，對其表現(xiàn)模式進行分析，可初步判斷引起縱行黑甲的原因。此外，術(shù)中皮膚鏡檢查可以更加準(zhǔn)確的描繪出皮損的邊緣，進行精確的切除，不但可以減少復(fù)發(fā)概率，而且可以保留更多正常的甲母質(zhì)，降低造成永久性甲毀型的范圍。Hirata等［11］總結(jié)出術(shù)中縱行黑甲的皮膚鏡模式有：①規(guī)則的灰色模式代表黑素細(xì)胞的活化。②規(guī)則的棕色模式主要表明是黑素細(xì)胞增生，少數(shù)的黑素細(xì)胞活化和惡性黑素瘤患者中也可見到。③規(guī)則的棕色模式伴有色素斑或色素球只在甲母痣中見到，色素球在組織病理上表現(xiàn)為痣細(xì)胞巢，色素斑在許多患者中代表著大量的色素顆粒，其常?？梢匝谏w球形結(jié)構(gòu)。④不規(guī)則模式，所有不規(guī)則模式被診斷為黑素瘤。Fatih等［12］進一步發(fā)現(xiàn)和補充了術(shù)中皮膚鏡的新模式，比如不規(guī)則模式也可在甲下藍痣中被發(fā)現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)了單一球形模式，組織病理提示僅為噬黑素細(xì)胞增多。此外，規(guī)則的棕色模式伴色素球也偶可在黑素細(xì)胞活化的患者中見到。本組患兒術(shù)中皮膚鏡檢查中8例規(guī)則棕色模式組織病理證實均為雀斑樣痣，其中4例術(shù)前皮膚鏡檢查為規(guī)則線條組成的條帶，考慮術(shù)中模式分析準(zhǔn)確率更高。34例規(guī)則棕色模式伴色素球或色素斑患兒中33例證實為甲母痣，提示該模式在甲母痣皮膚鏡模式分析中準(zhǔn)確率最高，該模式中有1例組織病理證實為黑素細(xì)胞活化，與Hirata等人的報道不符，但與Fatih等人的報道相符。有學(xué)者對比臨床評估、ABCDEF法則、術(shù)前皮膚鏡檢查及術(shù)中皮膚鏡檢查4種方法對縱行黑甲的診斷，術(shù)中皮膚鏡檢查準(zhǔn)確率是最高的，可達76%，而前三者的準(zhǔn)確率在46%～55%［13］。

雖然皮膚鏡檢查具有較高的特異性及敏感性，但皮膚鏡檢查也有它的局限性。首先評估線條的規(guī)則性是主觀的，此外早期的黑素瘤也可表現(xiàn)為規(guī)則的線條［14］。皮膚鏡為縱行黑甲的鑒別診斷提供了有用的信息，但它仍無法替代病理組織學(xué)檢查［11］。如皮膚鏡檢查提示有惡性風(fēng)險，仍需行組織病理學(xué)檢查明確診斷。

兒童縱行黑甲的治療目前存在較大爭議，治療方案的選擇更加困難。治療的選則取決于皮損的病因?qū)W和患兒家長的選擇。筆者的觀點是使用皮膚鏡對縱行黑甲進行動態(tài)觀察，皮膚鏡檢查可發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化并可留取影像資料。如色帶進行性增寬且出現(xiàn)不規(guī)則性，而家長又過度緊張并有強烈手術(shù)意愿時可對患兒進行手術(shù)，術(shù)中再次進行皮膚鏡的檢查，決定手術(shù)方案，并可準(zhǔn)確描記邊界，以達到最小范圍的切除。切除后的組織標(biāo)本可再行皮膚鏡檢查，確定有無病灶殘留。對于隨診觀察的患兒推薦每6個月進行一次皮膚鏡檢查［14］，這種隨訪觀察是十分重要的。如果有任何變化，患兒需要被重新評估是否需進一步活檢或切除。

皮膚鏡模式分析對兒童縱行黑甲診斷及長期管理提供了重要幫助，但仍需擴大樣本量及長期隨診觀察預(yù)后。

［1］ Theunis A， Richert B， Sass U ，et al. Immunohistochemical study of 40 cases of longitudinal melanonychia ［J］. Am J Dermatopathol，2011， 33（1）：27-34.

［2］ 孫東杰， 高天文， 李春英， 等. 肢端惡性黑素瘤100例臨床和病理分析 ［J］. 中華皮膚科雜志， 2003， 36（10）：556-558.

［3］ Bonamonte D， Arpaia N， Cimmino A， et al. In situ melanoma of the nail unit presenting as a rapid growing longitudinal melanonychia in a 9-year-old white boy ［J］. Dermatol Surg， 2014， 40（10）：1154-1157.

［4］ Braun RP， Rabinovitz HS， Oliviero M， et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions ［J］. J Am Acad Dermatol， 2005， 52（1）：109-121.

［5］ Thomas L， Dalle S， et al. Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata ［J］. Dermatol Ther，2007， 20（1）：3-10.

［6］ Ronger S， Touzet S， Ligeron C， et al. Dermoscopic examination of nail pigmentation ［J］. Arch Dermatol， 2002， 138（10）：1327-1333.

［7］ Braun RP， Baran R， Le Gal FA， et al. Diagnosis and management of nail pigmentations ［J］. J Am Acad Dermatol， 2007， 56（5）：835-847.

［8］ Koga H， Saida T， Uhara H， et al. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia ［J］. J Dermatology， 2011， 38（1）：45-52.

［9］ Phan A1， Dalle S， Touzet S， et al. Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population ［J］. Br J Dermatol， 2010， 162（4）：765-771.

［10］ Braun RP， Baran R， Saurat JH， et al. Surgical pearl：Dermoscopy of the free edge of the nail to determine the level of nail plate pigmentation and the location of itsprobable origin in the proximal or distal nail matrix ［J］. J Am Acad Dermatol， 2006， 55（3）：512-513.

［11］ Hirata SH， Yamada S， Enokihara MY， et al. Patterns of nail matrix and bed of longitudinal melanonychia by intraoperative dermatoscopy ［J］. J Am Acad Dermatol， 2011， 65（2）：297-303.

［12］ G?ktay F， Günes P， Yasar S. New observations of intraoperative dermoscopic features of the nail matrix and bed in longitudinal melanonychia ［J］. Int J Dermatol， 2015， 54（10）：1157-1162.

［13］ Hirata CSH， Enokihara MY， Michalany NS， et al. Dermatologists' Accuracy in Early Diagnosis of Melanoma of the Nail Matrix ［J］. Arch of Dermatol， 2010， 146（4）：382-387.

［14］ Koga H， Saida T， Uhara H. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia ［J］. J Dermatol， 2011， 38（1）：45-52.

Analysis of dermoscopic patterns of longitudinal melanonychia in children

HAN Xiao-feng，ZHANG Li-xin，ZHOU Chun-ju，et al
Department of Dermatology， Beijing Children’s Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

Objective To summarize the dermoscopic patterns of longitudinal melanonychia in children， so as to establish a method to investigate and diagnose longitudinal melanonychia in children by dermoscopy. Methods A retrospective study of nail plate dermoscopic data of 50 pediatric patients of longitudinal melanonychia was carried out， who visited our hospital from June 2013 to september 2015， and 42 patients among them were treated by surgery and the patterns of nail matrix and bed of longitudinal melanonychia were analyzed by intraoperative dermoscopy. Results Eight cases who presented regular gray pattern were not treated， and all the other 42 cases received surgery treatment. Intraoperative dermoscopy of the nail bed and matrix in patients whose nail plate dermoscopy demonstrated regular brown bands showed a regular brown pattern in 4 cases， which were identified as lentigines by pathologic examination. Intraoperative dermoscopy of the nail bed and matrix in patients whose nail plate dermoscopy demonstrated regular black bands showed a regular brown pattern with globules or blotches in 7 cases. Eighteen cases demonstrated regular brown lines by nail plate dermoscopy， among which 14 cases showed regular brown pattern with globules by intraoperative dermoscopy and were identified as nevi by pathologic examination； four cases showed regular brown pattern by intraoperative dermoscopy and were identified as lentigines by pathologic examination. Thirteen cases demonstrated regular brown lines with globules by nail plate dermoscopy， which showed regular brown pattern with globules by intraoperative dermoscopy，including 12 cases were identified as nevi and 1 case as benign melanocytic hyperplasia by pathologic examination. Conclusions Analysis of dermoscopy patterns of longitudinal melanonychia in children by nail plate dermoscopy and intraoperative dermoscopy has a significant meaning on diagnosis and follow-up of childhood longitudinal melanonychia.

Melanonychia，longitudinal；Dermoscopy；Histopathology；Children

R758.72

A

1674-1293（2016）04-0232-04

2016-05-24

2016-07-21）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160403

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項經(jīng)費資助項目（ZYLX201601）

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（韓曉鋒，張立新，周春菊，徐教生，馬琳）

韓曉鋒，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：皮膚外科、醫(yī)療美容與激光治療，E-mail： peak_h@aliyun.com

馬琳，E-mail： bch_maleen@aliyun.com