于翠峰

摘 要：社會醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險制度非常關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，對其進行風險管理研究有著十分重要的意義。本文從基層醫(yī)療保險基金的運行現(xiàn)狀、社會醫(yī)療保險基金運行存在的風險因素、規(guī)避社會醫(yī)療保險基金運行風險的建議三個方面探討了我國社會醫(yī)療保險基金風險管理探究。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；基金風險；管理

眾所周知，社會醫(yī)療保險基金風險管理的主要目的是為了給社會創(chuàng)設(shè)福利，并在社會中營造良好效應，而在這管理中的核心重點便是進行全面風險識別，即對其中可能會對社會醫(yī)療保險基金產(chǎn)生影響的風險展開宏觀分析。唯有全面、正確、徹底的掌握影響社會醫(yī)療保險基金的可能因素，才可以針對這些風險因素制定出較高可行性和針對性的防控措施，從而確保基層社會醫(yī)療保險基金風險管理的全面性和有效性。

一、基層醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險費用增長過快。分析基層醫(yī)療保險基金具體情況可以看出，其最大特點便是資金升幅增長迅速，換言之是指醫(yī)療保險基金籌資速度低于其開支速度?，F(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療保險調(diào)查結(jié)果顯示，老年群體醫(yī)療保險資金開支顯著大于青年和壯年群體支出。另外還有相關(guān)報道指出，在城鄉(xiāng)區(qū)域老年群體與青年群體平均醫(yī)療費用相比，前者是后者的三倍之多，同時隨著老年群體患病率和各種慢性病的疊加，再加上我國逐步邁入老齡化階段，使得基層醫(yī)療費用資金開支依舊在持續(xù)升高。

（二）騙取、套取醫(yī)療保費現(xiàn)象頻發(fā)。就當前社會現(xiàn)狀來看，常有騙取、套取醫(yī)療保險費的情況發(fā)生。部分定點醫(yī)療組織為了自身經(jīng)濟利益，可能會出現(xiàn)借助不法方式來騙取基金，這便有可能導致醫(yī)療保險基金發(fā)生流失。常見騙取方式主要是醫(yī)患合作，醫(yī)院通過給患者辦理假入院，從而騙取醫(yī)療保險；還有些患者利用掛床住院來透支保險；還有部分患者多次重復進行治療或醫(yī)療檢查，導致住院時間增長；還有些醫(yī)院工作者為了幫助患者騙取醫(yī)療保險基金，讓患者可以更加便捷騙取治療藥物，把目錄外的藥物也填入到目錄內(nèi)藥物。不僅如此，甚至還有以藥易物現(xiàn)象出現(xiàn)，即為在定點醫(yī)療組織或定點報銷藥店中，用醫(yī)?；饋斫灰咨钣闷贰⑷粘Ｊ称返?，以此來騙取及套取醫(yī)療保險。正因這些現(xiàn)象頻繁發(fā)生，因而致使很多醫(yī)療保險基金流失。

（三）醫(yī)療保險基金籌資不到位。醫(yī)療保險基金籌資主要還存在參保人群在社會群體中所占比例低，參保人群未繳納保險費用，以及參保人群拖欠保險費用等問題。很多單位為了降低開支，獲取更高利益，通過少報職工真實工資，或是依最低工資標準等方法來刻意壓力繳費基數(shù)，降低繳納保險基金數(shù)額；還有些職工為了每月多得工資而拒絕繳納保險基金?；鶎俞t(yī)療保險基金的主要繳納主體是個人和企業(yè)，正是由于存在這些目光短淺之人，為了眼前短期利益而不繳納保險基金或拒絕繳納，因而造成基層醫(yī)療保險基金存在明顯的籌資難問題。

二、社會醫(yī)療保險基金運行存在的風險因素

（一）結(jié)算方式與醫(yī)療保險管理方式較為粗獷落后。在基層醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)療保險很多都是采用按項目付費的方法來進行結(jié)算。雖然這樣可以在一定程度上為醫(yī)療服務的開展提供便利，讓基層醫(yī)療機構(gòu)可以為參保人員提供更為完善的醫(yī)療服務。但是因為醫(yī)療信息存在有不對稱的情況，容易刺激基層醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務，導致醫(yī)療保險費用造成不必要的浪費。同時，在基層醫(yī)療機構(gòu)中門診大額結(jié)算基本都是采用的人工審核的方式，工作量巨大，并且很難做到精益求精，審核也難以做到嚴格。管理方式上的粗獷落后讓費用存在不合理支出的現(xiàn)象，導致風險產(chǎn)生。同時基層政府在醫(yī)療保險基金的征收、使用以及管理上的合力不足，并且基層政府的經(jīng)費都較為短缺，容易出現(xiàn)擠占醫(yī)療保險基金的情況，同時基金風險分擔機制也存在不足[1]。

（二）過度醫(yī)療的問題是最大困擾。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)在實際的醫(yī)療過程之中，因為信息不對稱的情況，醫(yī)療保險的支付對于所發(fā)生的醫(yī)療費用是很難進行直接控制的，并且實際醫(yī)療費用還會受到參保人與醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)生的影響。參保人從自身健康的角度考慮，在治療的過程中更愿意選擇費用更昂貴的藥品以及治療方式。而從醫(yī)療機構(gòu)的角度來講，其主要經(jīng)濟來源就是醫(yī)療保險費用支付，那么機會在提供醫(yī)療服務的過程之中產(chǎn)生“道德風險”，為了自身的經(jīng)濟利益容易出現(xiàn)誘導參保人過度消費的情況。

三、規(guī)避社會醫(yī)療保險基金運行風險的建議

（一）強化宣傳，增強醫(yī)療保險意識?；鶎诱c醫(yī)療機構(gòu)需要聯(lián)合起來加強對相關(guān)政策的解釋與宣傳工作。如今集體經(jīng)濟從過去的承包較多轉(zhuǎn)變?yōu)榱溯^少支持，同時基層政府不可能也不應該來完全承擔起基層人民群眾的醫(yī)療保障，在這種情況下動員縣、鄉(xiāng)人民群眾為自身的健康增加投入就已經(jīng)成為了一種必然的趨勢。同時基層人民群眾，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的收入普遍不高，他們更加看中眼前的利益，這就對宣傳工作提出了挑戰(zhàn)。為此，需要通過多種宣傳途徑，加大宣傳力度，增強醫(yī)療保險意識。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保險基金籌資渠道。公平、有效的醫(yī)療保險基金管理需要有與之相匹配的籌資方式、合理的籌資體系以及設(shè)計較為完善的支付系統(tǒng)?；I集醫(yī)療保險基金與醫(yī)療保險保障范圍以及保障水平密切相關(guān)，是整個醫(yī)療保險改革的核心所在。籌資問題將直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金以及醫(yī)療保險制度的良性發(fā)展。為此基層醫(yī)療保險基金經(jīng)管部門需要通過醫(yī)療保險基金制度的安排，構(gòu)建起多元、完善的醫(yī)療保險基金籌資渠道，將醫(yī)療保險基金風險分散到基層政府財政以及參保人員頭上。需要注意的是多元化的籌資渠道需要符合大數(shù)法則原理，這樣將可以減輕基層政府的負擔。同時，基層政府還需要更多的運用市場力量，促進第三方支付機制的發(fā)展，改善疾病風險的不確定性，減少基層政府的壓力[2]。

（三）進一步完善基金的監(jiān)督機制。要想醫(yī)療保險基金朝著良性的方向發(fā)展就離不開對其的有效監(jiān)督，主要包括了來自組織機構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督與來自社會的外部監(jiān)督。因此，基層醫(yī)療保險單位需要建立起現(xiàn)代企業(yè)制度的理念，進一步確保運作的規(guī)范化，明確不同的權(quán)利與職責，財務定期組織檢查，嚴格依據(jù)相關(guān)規(guī)定對基金財務管理與核算進行審計，建立起嚴格的獎懲制度，減少因為內(nèi)部違規(guī)的行為而造成不必要的損失。此外，還要建立起公開透明的財務查詢系統(tǒng)，確保社會公眾能夠?qū)鸬倪\行情況進行有效的監(jiān)督。

對個人賬戶的監(jiān)控。有一部分的參保的退休人員由于養(yǎng)老金低、發(fā)病率高、個人賬戶無積累，導致個人賬戶不夠用。針對于這種情況可以對參保人員賬戶支出的費用占總門診費用的比例進行監(jiān)控，弄清楚到底是那一部分人群的賬戶不夠用，費用支出主要用于看哪些病，費用集中在什么水平等等，為基礎(chǔ)醫(yī)療保險單位的整體調(diào)整提供依據(jù)[3]。

對門診慢性病的監(jiān)控。加強對參保人員申請慢性病門診的監(jiān)控，也就是準入控制，對于門診慢性病人員的年齡結(jié)構(gòu)進行監(jiān)控，搞清楚申請慢性病人員的年齡是否存在年輕化的形象，如果偏年輕化則說明了慢性病的認定準入過于寬松，則可以考慮采取一定的措施進行控制；加強對費用支出的監(jiān)控，對申請慢性病的參保人員的費用沒有達到起付線的人數(shù)或是從未進行過慢性病的治療進行了解。

四、結(jié)語

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展與社會的進步，人民群眾對醫(yī)療保障的需求也隨之越來越高，在這樣的情況之下，基層社會醫(yī)療保險基金在運行的過程中出現(xiàn)了比較深層次的矛盾、困難以及問題，社會對其的關(guān)注度也越來越高，使得醫(yī)療保險已經(jīng)成為了社會關(guān)注的熱點?；鶎由鐣t(yī)療保險基金運作的過程中需要不同的部門積極配合，在通力合作中防范、化解風險，推動我國社會保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（作者單位：即墨市社會醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 張磊.社會醫(yī)療保險基金承受力影響因素與評價[D].南京大學，2013.

[2] 申曙光 瞿婷婷.社會醫(yī)療保險基金收支風險評估研究——基于廣東省A市的微觀證據(jù)[J].華中師范大學學報（人文社會科學版），2012（06）：47-55.

[3] 路云 許珍子.社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警機制研究[J].東南大學學報（哲學社會科學版），2012（06）：37-39+133-135.