李留崢，向春明，徐雷升，俸家偉，王志萍，高學(xué)昌，龔國茶，于杰

?

·經(jīng)驗交流·

兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)60例體會

李留崢，向春明，徐雷升，俸家偉，王志萍，高學(xué)昌，龔國茶，于杰

（臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000）

目的 探討兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)的技巧及實施可行性。方法 回顧性分析我院2013年3月至2016年3月間行兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)60例患者（保膽取石組）的臨床資料，與同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC組）的60例進行對照分析，觀察兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及住院費用等各項指標(biāo)，對膽管損傷、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽汁反流性胃炎、膽漏等手術(shù)并發(fā)癥進行統(tǒng)計學(xué)分析，對其手術(shù)方法及適應(yīng)證進行分析總結(jié)。結(jié)果 保膽取石組58例完成兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)，2例因肥胖改行三孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)。膽囊結(jié)石數(shù)量≤3枚56例，結(jié)石數(shù)量＞3枚4例；手術(shù)時間25～45 min，術(shù)中出血量5～20 mL；術(shù)后無膽漏、出血、急性胰腺炎和殘余結(jié)石等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間2～4 d。術(shù)后1個月～3年獲隨訪47例，2例分別于術(shù)后8個月、2年結(jié)石復(fù)發(fā)，3例仍存在膽囊炎癥狀，服藥可緩解。LC組60例均完成手術(shù)，手術(shù)時間30～55 min；術(shù)中出血量5～400 mL；術(shù)中發(fā)生膽總管損傷膽漏1例，行即時修補，痊愈。術(shù)后住院時間2～6 d。保膽取石術(shù)后40例獲隨訪，出現(xiàn)膽汁反流性胃炎2例、腹瀉1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。結(jié)論 兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)操作簡單易行，取石方便，膽漏發(fā)生率低，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種可選擇的微創(chuàng)治療方法。

腹腔鏡；膽囊結(jié)石；保膽取石；兩孔

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在國內(nèi)外普遍開展，已成為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。隨著對膽囊諸多功能的深入認識和重視，不同方式的保膽取石手術(shù)應(yīng)運而生。我科2013年3月至2016年3月間，行兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)60例，與同期行LC的60例作對比分析，以評價其療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

全組120例，分為保膽取石組和LC組。保膽取石組：60例，男11例，女49例。年齡6～55歲，平均37.5歲。全組均行B超檢查，11例行MRCP排外膽總管結(jié)石。有上腹部疼痛或不適55例，病程3個月～4年；無癥狀5例為體檢時B超發(fā)現(xiàn)。伴肝硬化門靜脈高壓癥3例，高血壓7例，糖尿病5例。LC組：60例，男19例，女41例。年齡14～76歲，平均39.7歲。均行B超檢查，其中慢性膽囊炎并結(jié)石性55例，膽囊腫大壞疽、結(jié)石嵌頓5例，膽囊結(jié)石數(shù)量≤3枚16例，結(jié)石＞3枚44例，有癥狀52例，無癥狀8例，病程6個月～6年，伴肝硬化、高血壓、糖尿病等并存疾病13例，兩組年齡、癥狀、病程無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2手術(shù)適應(yīng)證

（1）保膽取石組：參照中國醫(yī)師協(xié)會保膽取石手術(shù)規(guī)范［2］：①有右上腹疼痛病史或無癥狀者，無發(fā)熱、黃疸病史；②B超或MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊無明顯腫大，膽囊壁厚≤4 mm，膽總管無明顯擴張，膽囊內(nèi)單發(fā)或≤3枚結(jié)石；③患者保膽意愿強烈，愿意承受保膽手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留的風(fēng)險；④B超提示膽囊功能正常，脂餐前后膽囊收縮功能≥30％。相對禁忌證：①既往有上腹部手術(shù)史，可能有嚴重腹腔粘連者；②膽囊化膿壞疽、結(jié)石崁頓等；③膽囊多發(fā)或泥沙型結(jié)石，膽道鏡取石繁瑣困難者；④體型肥胖，膽囊底難以提出體表外者。本組60例均無上腹部手術(shù)史，膽囊大小正常，膽囊壁厚≤4 mm，無結(jié)石崁頓，51例膽囊收縮功能≥30％，9例＞10％，全部患者或家屬有強烈保膽愿望。（2）LC組：B超或MRCP確診膽囊單發(fā)及多發(fā)結(jié)石。

1.3手術(shù)方法

（1）保膽取石組：采用氣管插管麻醉，臍下穿刺建立氣腹，放入10 mm Trocar置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、位置及粘連情況，初步判斷膽囊無明顯炎癥、萎縮及嚴重粘連，確定行保膽取石手術(shù)。大體定位膽囊底的腹壁投影處，肋緣下2 cm處置入10 mm Trocar，放入操作鉗。有粘連者作輕柔分離，在腹腔鏡直視下用無創(chuàng)鉗將囊底與Trocar同時緩慢提出切口外，用2把Allis鉗夾持膽囊底部。去除Trocar及無創(chuàng)鉗，放入大直鉗適度擴大松弛切口，盡量提出膽囊底部，并作2針縫線牽引膽囊，切開膽囊底部1 cm，置入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，結(jié)石較大則需延長膽囊切口，先行腔鏡碎石鉗夾取。取凈結(jié)石后，仔細觀察膽囊管開口處有無膽汁流出，確定無殘留結(jié)石，膽囊管通暢無梗阻，撤出膽道鏡。5-0 PDS可吸收線連續(xù)全層往返縫合膽囊切口1周，未見膽漏及出血，膽囊還納腹腔。重新建立氣腹置入腹腔鏡，觀察膽囊床有無撕裂、出血、膽漏等，吸凈腹腔滲血、積液，撤離腹腔鏡，戳孔可吸收線皮內(nèi)縫合。

圖1　兩孔法保膽取石

（2）LC組：氣管插管麻醉下采用三孔法，分別于臍部、劍突下和右鎖骨中線位置置入10 mm、5 mm、 5 mm Trocar放入腹腔鏡及操作鉗。探查膽囊病變，解剖膽囊三角，辨明三管關(guān)系后，在距肝總管交匯0.5 cm處夾閉離斷膽囊管后，電凝游離膽囊床，切除膽囊。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對比分析兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用以及并發(fā)癥發(fā)生率。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

保膽組58例完成兩孔法腹腔鏡保膽取石手術(shù)，2例因肥胖改行三孔法腹腔鏡保膽取石。膽囊結(jié)石數(shù)量≤3枚56例，結(jié)石＞3枚4例；術(shù)后無膽漏、出血、急性胰腺炎和殘余結(jié)石等并發(fā)癥。術(shù)后1個月～3年獲隨訪47例，2例分別于術(shù)后8個月、2年結(jié)石復(fù)發(fā)，3例仍存在膽囊炎癥狀，服藥可緩解。LC組60例均完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生膽總管損傷膽漏1例，行即時修補，痊愈。術(shù)后40例獲隨訪，出現(xiàn)膽汁反流性胃炎2例、腹瀉1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間以及住院費用結(jié)果見表1。保膽取石組的出血量和術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間少于LC組（P＜0.05），而手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組膽管損傷、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽汁反流性胃炎、腹瀉發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），術(shù)后膽總管結(jié)石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

表1　兩組患者治療結(jié)果比較

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［ n（％）］

自上世紀(jì)60年代以來，國內(nèi)外相繼開展了經(jīng)皮膽囊鏡取石、體外震波碎石、開腹膽囊切開取石等多種保膽方法，但皆因結(jié)石復(fù)發(fā)率高而逐漸擯棄。其結(jié)石高復(fù)發(fā)率主要與以下幾點密切相關(guān)［3-6］：（1）多發(fā)結(jié)石，沒有膽道鏡可靠取石，導(dǎo)致結(jié)石殘留，取石未徹底；（2）盲目鉗夾取石，造成膽囊黏膜廣泛損傷及出血，術(shù)后膽囊炎癥重，容易復(fù)發(fā)結(jié)石；（3）傳統(tǒng)開腹保膽取石，切口大，膽囊炎癥水腫重，膽囊與腹腔粘連，影響膽汁排空容易再發(fā)結(jié)石。隨著腹腔鏡及膽道鏡的普及應(yīng)用，保膽取石術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥已大大降低，并凸顯微創(chuàng)和美容效果，加之對膽囊生理功能的深入認識，以及患者保健意識的提高，近年來保膽取石手術(shù)又逐漸受到重視［7-9］。保膽手術(shù)方法各有不同，有開腹小切口、腹腔鏡輔助小切口、經(jīng)臍單孔、三孔法及完全腹腔鏡保膽手術(shù)等［10-12］。目前腹腔鏡輔助小切口保膽取石應(yīng)用較多，此方法將膽囊底提出在體外切開取石避免了污染，但血管鉗盲目進入腹腔鉗夾膽囊不準(zhǔn)確，容易造成鄰近臟器副損傷，且膽囊粘連時則存在無法直視下分離，膽囊提出困難，術(shù)后切口疤痕較大，美容效果不足等缺點。完全腹腔鏡下保膽手術(shù)需要熟練掌握腔鏡下縫合、打結(jié)等技術(shù)，腹腔內(nèi)切開膽囊亦有污染及細小泥沙型結(jié)石大網(wǎng)膜存留取出困難，術(shù)后腹腔粘連疼痛不適等。筆者在應(yīng)用上述兩種保膽方法的基礎(chǔ)上，采用兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)，腹腔鏡直視下確切分離膽囊粘連，準(zhǔn)確夾取膽囊底，在腹腔外行膽道鏡取石避免了污染，無膽漏及結(jié)石殘留。筆者體會，兩孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)的主要優(yōu)勢為：（1）便于分離膽囊粘連。部分膽囊結(jié)石合并不同程度腹腔粘連，腹腔鏡輔助小切口處理粘連較為困難，而兩孔法則在肋下Trocar孔放入電鉤或剪刀直視下分離，可靠安全，避免牽拉膽囊時出血和撕裂膽囊及腸壁。（2）利于徹底取石。膽囊底提出體外切開，2把Allis鉗夾持固定，容易置入膽道鏡檢查及取石網(wǎng)籃取石，操作方便。反復(fù)沖洗膽囊腔取凈結(jié)石，不污染腹腔。（3）縫合膽囊切口牢靠。在腹腔外縫合膽囊簡單、牢固，不容易膽漏，無需放置腹腔引流管。本組用5-0 PDS可吸收線連續(xù)全層往返縫合膽囊切口1周，均安全愈合，無膽漏發(fā)生。（4）降低膽管損傷的發(fā)生率。此法僅作膽囊底切開取石，避免膽囊三角區(qū)解剖及膽管的損傷。（5）創(chuàng)傷小，微創(chuàng)美容效果明顯。肋下及臍內(nèi)均用10 mm Trocar，創(chuàng)傷較小，Trocar孔用5-0可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)后疤痕微小，恢復(fù)快，美容效果較輔助小切口保膽手術(shù)更為突出。

保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素較多，適應(yīng)證選擇不當(dāng)、術(shù)后是否規(guī)律服藥治療以及隨訪時間的長短與膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率均有密切關(guān)系。膽囊多發(fā)結(jié)石往往存在膽汁流體學(xué)異常，保膽取石未能消除形成結(jié)石的相關(guān)因素，加之反復(fù)長時間取石對膽囊黏膜的損傷，加大了結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率。因此嚴格選擇適應(yīng)證、精細的手術(shù)操作技巧和重視術(shù)后規(guī)范治療，是兩孔法保膽取石術(shù)成功的關(guān)鍵。結(jié)合文獻［12-14］，筆者體會兩孔法保膽取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）B超檢查膽囊大小正常，膽囊壁無明顯增厚或萎縮；（2）術(shù)前必須行膽囊功能測定，膽囊收縮功能≥30％，尤以膽囊收縮功能＞50％者效果最佳；（3）單枚結(jié)石，或者≤3枚以下者便于取凈結(jié)石；（4）3個月內(nèi)無上腹部疼痛等膽囊炎發(fā)作癥狀；（5）小兒膽結(jié)石，膽囊收縮功能正常者；（6）患者體型無明顯肥胖，保證膽囊底能可靠提出腹壁外操作；（7）患者及家屬保膽意愿強烈，并愿意承擔(dān)結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本組2例因患者肥胖，無法將膽囊底提出腹壁導(dǎo)致手術(shù)失敗，改行三孔法完全腹腔鏡保膽手術(shù)。9例膽囊收縮功能＜30％，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例膽囊粘連，影響B(tài)超的測定結(jié)果，分離粘連后保膽取石，隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)。

如何取盡結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵，掌握精細的手術(shù)操作技巧非常重要，筆者體會：（1）強調(diào)在膽道鏡直視下鉗夾取石，鹽水緩慢灌注沖洗，尤其對多發(fā)性結(jié)石應(yīng)用取石網(wǎng)籃逐一夾取，膽道鏡觀察膽囊管膽汁暢通回流，避免殘余膽囊管結(jié)石；（2）較大結(jié)石可用碎石鉗夾取，盡量完整取出結(jié)石，勿用力夾碎結(jié)石而導(dǎo)致碎石殘留；（3）避免使用金屬吸引器頭反復(fù)吸取膽囊腔，尤其是刮匙或取石鉗盲目夾取多次取石，以免損傷膽囊壁，導(dǎo)致出血和結(jié)石復(fù)發(fā)；（4）高度懷疑膽囊管結(jié)石嵌頓者，需要行術(shù)中膽管造影，明確診斷。筆者認為，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊水腫、粘連、壞疽、萎縮、結(jié)石嵌頓者，勉強行保膽取石術(shù)，則必然增加術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留、膽漏等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。故嚴格選擇病例，掌握手術(shù)適應(yīng)證，對膽囊多發(fā)結(jié)石有多次發(fā)作病史者行保膽取石應(yīng)慎重，切忌為追求手術(shù)宣傳和效應(yīng)，泛濫保膽取石手術(shù)，以免增加術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率，失去保留膽囊功能的實際意義。同時重視圍手術(shù)期的治療，培養(yǎng)健康生活方式，口服熊去氧膽酸等規(guī)范治療，均是減少結(jié)石復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

本資料表明，兩孔法保膽取石術(shù)無需解剖膽囊三角區(qū)，可有效避免膽管損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥，對腹腔干擾輕，腸道功能恢復(fù)快。此法不延長手術(shù)切口，從肋下Trocar孔取石，凸顯微創(chuàng)及美容效果，是一種安全有效的手術(shù)方式。

［1］ NAGORNI E A， KOUKLAKIS G， TSAROUCHA A， et al. Post-laparoscopic cholecystectomy Mirizzi syndrome induced by polymeric surgical clips: a case report and review of the literature ［J］. J Med Case Rep， 2016， 27（10）: 932-936.

［2］ 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會行業(yè)公布內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 19(18): 插2-插3.

［3］ 侯元凱, 李振華, 王偉智, 等. 239例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)后3年臨床隨訪分析 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(12): 1268-1271.

［4］ LI M， WU H， WEI S， et al. New-Style Laparoscope and Endoscope CooperativeGallb ladder-Preserving Surgery for Polyps ［J］. J Coll Physicians Surg Pak， 2016， 26（2）: 91-95.

［5］ GAO D K， WEI S H， LI W， et al. Totally laparoscopic gallbladder-preserving surgery: A minimally invasive and favorable approach for cholelithiasis ［J］. Exp Ther Med， 2015， 9（2）: 395-398.

［6］ LEE S C， CHOI B J， KIM S J， et al. Two-port cholecystectomy maintains safety and feas-ibility in benign gallbladder diseases: a comparative study ［J］. Int J Surg， 2014， 12（9）: 1014-1022.

［7］ 呂尚東, 方哲平, 王愛東, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)100例臨床觀察 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(5): 403-405.

［8］ 張敬坡, 馮雷, 張傳寶, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的療效觀察 [J]. 肝膽外科雜志, 2015, 23(4): 259-261.

［9］ 程千里, 周亞龍, 余書勇, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效 [J]. 西南國防醫(yī)藥雜志, 2015, 25 (6): 613-616.

［10］ 林擎天, 李國富, 王豐功, 等. 保膽取石手術(shù)的療效分析 [J].肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 197-199.

［11］ 阿布都賽米·阿布都熱依木, 劉東, 玉蘇甫, 等. 小兒膽囊結(jié)石腹腔鏡保膽取石術(shù)的應(yīng)用體會 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(5): 353-355.

［12］ 黃安華, 胡海, 趙剛, 等. 經(jīng)臍單孔與經(jīng)典腹腔鏡保膽取石術(shù)的對比研究 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(1): 54-57.

［13］ 侯元凱, 李振華, 王偉智, 等. 239例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)后3年臨床隨訪分析 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20 (12): 1268-1271.

［14］ 李帥, 張東, 侯元凱, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(7): 535-538.

（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.016

2016-05-03

云南省臨滄市科技計劃項目（2060402）。

李留崢（1971-），男，云南云縣人，主任醫(yī)師。

簡介］于杰，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：ynlcllz@163.com。