包蔚雷，顧卯林

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，江蘇 蘇州 215300）

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·經(jīng)驗交流·

膽總管探查T管引流術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理

包蔚雷，顧卯林

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外一科，江蘇 蘇州 215300）

目的 分析膽總管探查T管引流術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理。方法 對1998-2015年間我院878例行膽總管探查T管引流術后發(fā)生并發(fā)癥的27例病例資料（其中開腹手術22例，腹腔鏡手術5例）作回顧性分析。結果 膽漏或膽汁性腹膜炎18例，T管滑脫4例，膽總管結石殘留3例，術后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中保守治療16例（59％），再手術治療11例（41％）。全組病例均恢復良好后出院。結論 膽總管探查術中應嚴密止血，細心解剖，注意膽道變異，盡可能取凈結石；術后嚴密觀察以及綜合考慮患者自身不良因素。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取相應的治療措施。

膽總管；T管引流；并發(fā)癥

我院自1998-2015年間共施行膽總管探查T管引流術878例，術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥27例（3.1％）?，F(xiàn)總結經(jīng)驗教訓，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

27例中男11例，女16例，年齡46～89歲，平均（65.3±6.8）歲。均因膽總管結石行膽總管探查T管引流術，其中開腹手術22例，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）5例。術后并發(fā)癥：膽漏或膽汁性腹膜炎18例，T管滑脫4例，膽總管結石殘留3例，術后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。

1.2處理方式及結果轉歸

具體見表1。

2 討論

表1　各并發(fā)癥處理方式及結果

2.1膽漏或膽汁性腹膜炎的原因及處理

膽漏或膽汁性腹膜炎共18例，在膽總管探查T管引流術后并發(fā)癥中發(fā)生率較高，包括急性膽汁性腹膜炎3例，均再行開腹術明確膽漏原因和部位，其中膽囊管結扎線脫落1例，副肝管損傷1例，膽總管切口T管置入處縫合不嚴密1例。膽漏發(fā)生后可引起電解質紊亂，或導致腹腔感染，形成膿毒血癥，多臟器衰竭，危及生命［1］。術后若出現(xiàn)腹痛急性發(fā)作，伴發(fā)熱、T管引流膽汁較少者，應考慮急性膽漏致膽汁性腹膜炎發(fā)生，可行腹部穿刺，確診后行剖腹探查。

其余15例拔除T管后出現(xiàn)膽漏，癥狀多為右上腹痛。其中13例在床旁經(jīng)T管竇道插入導尿管，順利引出膽汁，同時禁食、補液、積極抗炎治療，2周后膽汁引流量少于每日10 mL時順利拔管；2例在床旁置入導尿管后無膽汁引出，行B超引導下穿刺右上腹置管引流，采用雙套管，生理鹽水和甲硝唑交替沖洗，膽汁引流少于每日5 mL時順利拔管。膽漏多由T管周圍形成竇道較晚且不牢固造成。T管竇道是通過引流管的異物刺激，使大網(wǎng)膜等腹腔內組織包裹T管形成。高齡、營養(yǎng)不良、長期應用糖皮質激素、既往有上腹部手術史等患者包裹T管周圍組織生長緩慢，使竇道形成不全，容易發(fā)生T管拔除后膽漏，故建議延長拔管時間，延至6周或更長時間，于拔管前行T管竇道造影［2-4］，以了解竇道形成情況。另外，T管拔除后出現(xiàn)膽漏，可經(jīng)T管竇道植入生物蛋白膠協(xié)助治療［5］。

2.2T管滑脫發(fā)生的原因及處理

本組4例患者發(fā)生T管滑脫均在術后第1天，3例開腹手術者為患者誤拔，1例腹腔鏡術后自然脫落至腹腔，發(fā)現(xiàn)后行急診開腹T管重置手術。為防止T管被拔出，手術前后跟患者交代放置T管的原因及注意事項，是非常重要的。LCBDE術中不能像傳統(tǒng)開腹手術一樣牢穩(wěn)地放置T管，往往把T管的兩個短臂修剪得較短，影響了T管的牢固性。此外，腹腔鏡下膽管切口縫合比開腹手術復雜的多。對于合適的病例可行腹腔鏡下膽總管一期縫合，以減少T管放置后的相關并發(fā)癥，具體病例選擇標準，參照相關文獻［6-7］。手術中放置T管要根據(jù)膽總管的粗細，放置后應試壓、注水，給予輕微牽拉，觀察T管放置是否合適。此外，T管需與腹壁皮膚牢靠固定。

2.3結石殘留發(fā)生的原因及處理

本組3例，其中開腹2例，1例為膽總管結石合并右肝肝內膽管結石，由于肝內膽管殘余結石掉落再次阻塞膽總管，經(jīng)溝通后行內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）；另1例開腹手術者為89歲老年女性，伴有心肺功能不全，為縮短手術時間，膽總管下段難取結石人為殘留。腹腔鏡1例，為膽總管下段結石嵌頓。后2例患者于T管引流6周后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，順利取凈結石。肝內膽管結石合并膽總管結石患者，可行膽總管探查T管引流術，肝內難取性結石患者可同時行肝部分切除術。對于不能耐受手術者，可行EST術。對于難取性結石、殘留結石，可行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，纖維膽道鏡技術是安全、有效的可選方法［8］。

2.4術后黃疸急劇加深的原因及處理

本組1例，腹腔鏡術后第2天出現(xiàn)黃疸，T管無膽汁引出，查肝功能示直接膽紅素、間接膽紅素升高明顯。考慮膽總管上段梗阻可能，為防止肝功能進一步惡化，行剖腹探查，術中見T管上端短臂膽總管縫合處一針過深縫合至膽總管后壁，引起膽總管梗阻。拆除縫線，發(fā)現(xiàn)有膽總管部分缺損，為防止勉強縫合可引起膽道狹窄，膽總管缺損部分予帶蒂空腸瓣修補，放置T管后，膽汁引流通暢，保肝治療后肝功能逐漸恢復正常。術后黃疸急劇加深、T管無膽汁引流，應考慮T管放置部位的上段膽管梗阻，常見原因可有過深縫合或T管放到膽總管夾層中，若不及時解除梗阻，可引起肝功能衰竭，甚至危急生命，一經(jīng)出現(xiàn)，為急診手術指征。2.5 膽道出血發(fā)生的原因及處理

本組1例，術后第1天T管引流出血性膽汁200 mL。經(jīng)T管注入凝血酶，靜滴止血藥等對癥治療后第2天膽汁轉為深褐色。膽道出血常由術者術中暴力操作、止血不嚴密，患者凝血功能差等因素引起，出血量較小者經(jīng)保守止血治療后出血多能停止。一般止血措施無效時，出血量較大者可行肝動脈栓塞術。

［1］ 趙登秋, 陳一塵, 朱克明, 等. 36例膽道探查T管引流術后并發(fā)癥的原因及防治 [J]. 肝膽外科雜志, 2005, 13(4): 294-296.

［2］ 李勇, 梁久銀, 孫家忠, 等. 腹腔鏡膽總管探查拔T管后膽漏及處理(附3例報導) [J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(4): 315-315.

［3］ 魯葆春, 沈志宏, 余建華. 防膽漏T形管在膽道手術中的應用 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(7): 536-537.

［4］ 王禮軍, 毛根軍, 龔道軍, 等. T管拔除后膽漏21例治療經(jīng)驗[J]. 中華肝膽外科雜志, 2012, 18(4): 312-313.

［5］ 任貴兵, 毛中鵬, 吳鳳云, 等. 經(jīng)T管竇道生物蛋白膠植入?yún)f(xié)助治療拔T管后膽漏 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 16-19.

［6］ 張勇, 周克水, 孫偉君, 等. 腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合術96例報告 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4): 343-344, 348.

［7］ 鄒良旺, 徐李娟, 蔡華杰, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應證及手術操作細節(jié) [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 54-56.

［8］ 侯春光, 劉啟, 鄭春生, 等. 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石的操作體會 [J]. 蚌埠醫(yī)學院學報, 2015, 40(5): 640-642.

（本文編輯：張和）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.018

2016-04-05

包蔚雷（1987-），男，江蘇昆山人，住院醫(yī)師，碩士。

簡介］顧卯林，副主任中醫(yī)師，E-mail：baoweilei_1219@163.com。