謝光軍，楊明，郭云虎，張華國，胡志峰，卞虎

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡膽總管探查取石后膽管一期縫合與T管引流療效比較

謝光軍，楊明，郭云虎，張華國，胡志峰，卞虎

（淮安市淮陰醫(yī)院 普外二科，江蘇 淮安市 223300）

目的 探討比較腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration）后膽管一期縫合（primary suture）與T管引流（T-tube drainage）的療效、安全性。方法 將50例經(jīng)術(shù)前檢查和術(shù)中膽總管探查確診的膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分成一期縫合組（PS組，n=21）和T管引流組（TD組，n=29），比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間、補(bǔ)液量以及并發(fā)癥的差異。結(jié)果 兩組均無手術(shù)死亡病例，PS組有1例出現(xiàn)少量膽漏，經(jīng)腹腔引流后治愈。TD組出現(xiàn)3例并發(fā)癥，其中2例膽漏，1例膽總管殘余結(jié)石，兩組均無膽管炎、膽管狹窄和腹腔感染病例。PS組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及補(bǔ)液量等方面低于TD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在出血量、腹腔引流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作要領(lǐng)的前提下，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合安全有效，可作為一種可行的手術(shù)方式在臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡膽總管探查；一期縫合；T管引流

膽總管結(jié)石是肝膽外科較常見的疾病之一，我國的發(fā)病率較高，在膽石癥患者中約占5％～29％，平均為18％［1］。1991年，Stoker等［2］首次報(bào)道腹腔鏡膽總管探查取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療膽總管結(jié)石。當(dāng)前LCBDE術(shù)后置T管引流已成為治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，但T管引流可導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生［3］，如大量膽汁丟失而引起電解質(zhì)紊亂和消化系統(tǒng)功能異常、T管拔脫、拔管后出現(xiàn)膽漏、膽道逆行感染等。若LCBDE術(shù)后行膽管一期縫合，則具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、術(shù)后補(bǔ)液量少等優(yōu)點(diǎn)。但是臨床上對于LCBDE術(shù)式的選擇（一期縫合或T管引流）還存在一定的爭議［4］。針對于此，我院普外科采用病例-對照研究的方法，比較分析了LCBDE術(shù)后行膽管一期縫合和T管引流的療效和安全性，旨在為臨床上有效治療膽總管結(jié)石提供行之有效的理論資料。

1 資料和方法

1.1一般資料

2013年10月至2015年10月就診于我院普外二科行膽總管結(jié)石手術(shù)的患者共50例，其中男22例，女28例，年齡40～72歲，平均（58.5±11.5）歲。所有患者均經(jīng)術(shù)前檢查和術(shù)中膽總管探查確診為膽總管結(jié)石。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)資料提示為單純性肝外膽管結(jié)石患者；（2）膽總管直徑＞1.0 cm；（3）術(shù)中經(jīng)檢查無肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄，且術(shù)者均順利取盡結(jié)石；（4）膽管無急性炎癥水腫反應(yīng)，經(jīng)膽道鏡檢查膽管內(nèi)無嚴(yán)重感染和膿性膽汁，遠(yuǎn)端膽管通暢，括約肌功能正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前以及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)可疑肝內(nèi)膽管結(jié)石者；（2）膽總管直徑＜1.0 cm；（3）術(shù)中探查膽管炎癥反應(yīng)較重、急行化膿性膽管炎以及再次膽管手術(shù)者；（4）術(shù)中膽道鏡見膽管遠(yuǎn)端括約肌功能異常；（5）經(jīng)檢查不除外腫瘤患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將上述50例患者隨機(jī)分成兩組（一期縫合，PS組21例；T管引流，TD組29例），兩組在年齡、性別、膽總管直徑、膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目和直徑以及術(shù)前總膽紅素等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　兩組一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

兩組患者取頭高腳低略左傾位，均在氣管插管以及靜脈復(fù)合麻醉下施行手術(shù)。予常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，用電凝鉤將肝十二指腸韌帶漿膜層逐層解剖，并根據(jù)其解剖標(biāo)志辨別膽總管（或?qū)⒋┐提樦萌胗覀?cè)5 mm套管內(nèi)，穿刺膽管至抽出膽汁為確認(rèn)膽總管），彎剪或電凝鉤在膽總管與膽囊管匯合處縱向剪切開膽總管約1.0～1.5 cm，術(shù)中可根據(jù)結(jié)石的大小而適當(dāng)延長膽總管剪切口。直視下可將膽總管上下端的結(jié)石輕輕推入剪切口處，對于較大結(jié)石，可拔出劍突處的Trocar，取石鉗經(jīng)穿刺孔進(jìn)入腹腔直接取石；如結(jié)石為細(xì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，可用10號(hào)導(dǎo)尿管和沖洗泵反復(fù)多次沖洗膽管。術(shù)中根據(jù)膽道鏡檢查膽總管有無殘余結(jié)石或膽道狹窄，來判斷膽總管下段是否通暢以及炎癥反應(yīng)程度情況。PS組：3-0可吸收縫線連續(xù)全層或間斷全層縫合膽總管，針距與邊距大約1.5 mm左右，全層縫合后查無活動(dòng)性出血，留置腹腔引流管一根。TD組：術(shù)中根據(jù)膽管直徑大小選擇粗細(xì)合適的T管作為引流管，將其短臂剪成溝槽形狀，長臂則經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿出，膽總管壁在縫合后，予注水試驗(yàn)檢驗(yàn)有無存在管壁損傷，如無滲漏，則4號(hào)線固定T管。術(shù)后第1天常規(guī)加用10 mg地塞米松，予以緩解十二指腸乳頭水腫，阿托品等解痙藥降低膽道壓力，預(yù)防膽漏發(fā)生。兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等支持治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較并分析兩組患者在手術(shù)過程中的手術(shù)時(shí)間、出血量以及手術(shù)過后腹腔引流量、住院時(shí)間、補(bǔ)液量和并發(fā)癥（膽管炎、膽管狹窄、膽漏、殘余結(jié)石、腹腔感染）等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

經(jīng)手術(shù)治療后，PS組手術(shù)時(shí)間少于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TD組出血量多于PS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較分析

2.2兩組患者術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間、補(bǔ)液量和術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)手術(shù)治療后，PS組住院時(shí)間和補(bǔ)液量均低于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TD組腹腔引流量和術(shù)后并發(fā)癥高于PS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間、補(bǔ)液量和術(shù)后并發(fā)癥比較分析

3 討論

對于膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，臨床上常采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切口取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE術(shù)。EST因術(shù)中損傷Oddi括約肌功能，術(shù)后常易出現(xiàn)急性胰腺炎、反流性膽管炎以及腸出血穿孔等并發(fā)癥［5］，并且對于巨大原發(fā)性的膽管結(jié)石，EST則無法取出。相對于EST術(shù)式，LCBDE具有操作方便安全，取石成功率高，由于術(shù)中未切開Oddi括約肌，從而完整保留了Oddi括約肌的生理功能，最大程度上減少甚至避免由于EST所致Oddi括約肌切開并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。LCBDE術(shù)后選擇一期縫合還是T管引流，臨床上尚存在一定的爭議。LCBDE術(shù)后放置T管引流主要具有以下一些作用：（1）降低膽管內(nèi)的壓力，促進(jìn)膽管切口的愈合，從而避免膽管內(nèi)膽汁滲漏入腹腔而造成腹腔污染；（2）使淤積的膽汁能夠充分引流，進(jìn)一步預(yù)防感染的擴(kuò)散；（3）支撐并維持正常膽管的解剖結(jié)構(gòu)，避免膽道狹窄的發(fā)生，探查膽管是否有殘余結(jié)石，并且為膽道造影提供通道［8］。因此為保證患者的安全，多數(shù)臨床醫(yī)師常把LCBDE術(shù)后放置T管引流作為常規(guī)術(shù)式［9］，但是LCBDE術(shù)后放置T管引流有一些缺點(diǎn)和并發(fā)癥難以避免，如膽汁的大量流失使患者生活質(zhì)量受到影響，放置T管過久可誘發(fā)膽管出血、壞死以及腸瘺等一系列并發(fā)癥，甚至拔除T管時(shí)有可能引起膽汁性腹膜炎［10］。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多學(xué)者在LCBDE術(shù)后選擇一期縫合，而不再按常規(guī)放置T管引流［11］。LCBDE術(shù)后一期縫合可使得膽管保持正常的生理功能，膽汁可經(jīng)正常的膽管進(jìn)入腸道參與腸肝循環(huán)，避免因膽汁體外引流而造成水、電解質(zhì)紊亂。膽汁進(jìn)入腸道后，可進(jìn)一步刺激腸管的蠕動(dòng)，使得患者早日通氣和進(jìn)食，加快患者術(shù)后康復(fù)，從而減少術(shù)后的補(bǔ)液量、縮短住院時(shí)間以及降低住院費(fèi)用。本組研究結(jié)果顯示，PS組在術(shù)后住院時(shí)間以及補(bǔ)液量等方面均低于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PS組的術(shù)后恢復(fù)情況要好于TD組。而PS組和TD組在術(shù)后出血量和腹腔引流量等方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明LCBDE術(shù)后一期縫合并沒有增加患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，LCBDE術(shù)后一期縫合的并發(fā)癥并不高于，有時(shí)甚至低于T管引流［12］，我們的研究結(jié)果與此一致，即LCBDE術(shù)后一期縫合并沒有提高膽總管結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

當(dāng)前在臨床上，LCBDE術(shù)后行一期縫合因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后存在安全性爭論，故尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［13］，但目前越來越多的國內(nèi)外學(xué)者仍然傾向于LCBDE術(shù)后行一期縫合。結(jié)合我科在LCBDE術(shù)后行一期縫合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為在手術(shù)過程中需注意以下一些操作要點(diǎn)：（1）為了術(shù)中操作時(shí)縫針有合適的進(jìn)出針方向，需將縫針經(jīng)適當(dāng)校直后再予縫合；（2）術(shù)中膽總管切口應(yīng)選擇在膽總管與膽囊交界的無血管區(qū)域，切口大小在1.0～2.0 cm范圍之間；（3）邊距以及針距在縫合時(shí)需準(zhǔn)確，爭取一次縫合成功，避免因多次進(jìn)針而產(chǎn)生針眼造成膽漏；（4）保持膽總管下端通暢，Oddi括約肌正常蠕動(dòng)，使得膽道鏡或取石網(wǎng)籃能夠順利的進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)；（5）術(shù)中縫合膽管壁時(shí)需全層縫合，可用分離鉗牽拉膽管壁行“8”字縫合或連續(xù)縫合；（6）術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)縫合創(chuàng)面，紗布條蘸試縫合處以明確有無膽漏，必要時(shí)可在縫合處加縫1～2針。如果縫合后滲漏比較明顯，且又難以進(jìn)行縫合加固，此時(shí)則需要留置T管引流。因此對于LCBDE術(shù)后一期縫合是否會(huì)造成膽漏，部分學(xué)者認(rèn)為行一期縫合后因膽管壁已經(jīng)縫合密閉，較難出現(xiàn)膽漏［14］。而Gurusamy等［15］學(xué)者認(rèn)為一期縫合后由于無T管減壓支撐，使得膽道壓力明顯增高，從而更容易導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。我們的研究結(jié)果顯示PS組術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，好于TD組（2例），但兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，當(dāng)術(shù)前膽總管的直徑≥0.8 cm，術(shù)中經(jīng)膽道鏡探查后無殘余結(jié)石，十二指腸乳頭肌功能良好，且膽管壁未見明顯出血水腫者，則可考慮行膽管一期縫合。對于術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，在腹腔引流管充分引流的前提下多能自愈合，如膽漏較多可試行內(nèi)鏡膽管內(nèi)支撐引流，可降低膽道壓力，效果較確切有效；對于腹腔引流管引流效果不好、病情加重者，則需再次手術(shù)探查。

綜上所述，我們課題組認(rèn)為，無論是在臨床實(shí)踐應(yīng)用還是在理論基礎(chǔ)研究方面，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后膽管行一期縫合較術(shù)后T管引流更能體現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)的外科治療理念，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究的臨床病例數(shù)偏少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，所以對其遠(yuǎn)期療效的評(píng)估還有待于更多的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步深入的研究。

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（本文編輯：張和）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.017

2016-03-31

謝光軍（1975-），男，江蘇淮安人，副主任醫(yī)師。

簡介］楊明，副教授，碩士，E-mail：782964876@qq.com。