曹祝萍　李　萍　左彭湘　王　艷

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《健康評估》實踐教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

曹祝萍李萍左彭湘王艷

目的：探討健康評估新實踐教學(xué)模式的構(gòu)建及應(yīng)用效果。方法：將2013級124名護(hù)理本科生隨機(jī)等分成對照組和試驗組，對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式；試驗組采用新實踐教學(xué)模式：即改進(jìn)問診實踐教學(xué)流程、實踐教學(xué)同步開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐、考核評價改革。結(jié)果：量化評價顯示試驗組健康評估能力5個指標(biāo)的得分均高于對照組，五組數(shù)據(jù)之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；質(zhì)性評價顯示無論是試驗組學(xué)生還是教師均認(rèn)為新實踐教學(xué)模式有助于培養(yǎng)問診及溝通能力、整體護(hù)理評估思維，有助于提高護(hù)理評估記錄的書寫質(zhì)量和強(qiáng)化體格檢查技能。結(jié)論 ：健康評估新實踐教學(xué)模式有助于提高護(hù)理本科生的健康評估能力。

健康評估能力；健康評估 ；實踐教學(xué)模式；構(gòu)建；應(yīng)用doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.052

2011年3月，護(hù)理學(xué)由臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科升為一級學(xué)科，進(jìn)一步推動了我國高等護(hù)理教育及高級護(hù)理實踐的發(fā)展。臨床決策能力是高級實踐護(hù)士(APN)重要的核心能力，沒有穩(wěn)固的基本護(hù)理基礎(chǔ)不可能發(fā)展高級護(hù)理實踐[1]。因此，在護(hù)理本科教育階段培養(yǎng)學(xué)生使用護(hù)理程序、提高臨床決策能力變得尤為重要。健康評估能力是臨床決策能力的基礎(chǔ)，它是培養(yǎng)護(hù)生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評估的思維模式”、確認(rèn)患者的護(hù)理問題/護(hù)理診斷、監(jiān)測病情變化、預(yù)測疾病發(fā)展的能力[2]，是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的必備技能。通常護(hù)生健康評估能力的培養(yǎng)主要依靠《健康評估》課程的理論教學(xué)與實踐教學(xué)。2015年，基于我校2013版人才培養(yǎng)方案，以培養(yǎng)健康評估能力為主線對《健康評估》實踐教學(xué)進(jìn)行了教學(xué)改革，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象2015年3～5月選擇我校護(hù)理系2013級護(hù)理本科生124名為研究對象，女102名，男22名，年齡19～22歲。隨機(jī)將學(xué)生等分為對照組和試驗組，對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式，試驗組采用健康評估新實踐教學(xué)模式。試驗組和對照組的實踐教學(xué)任務(wù)均由相同教師擔(dān)任，相同的考核項目由同一名教師監(jiān)考，保證考核結(jié)果的真實性與可比性。兩組護(hù)生的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式，即問診：課堂理論講授→學(xué)生示教室角色扮演→臨床見習(xí)；體格檢查： 學(xué)生觀看各系統(tǒng)體格檢查視頻→教師示教→學(xué)生示教室練習(xí)→終結(jié)性操作考核；考核評價：實踐教學(xué)占課程總評成績的30%，其中體格檢查20%，臨床見習(xí)10%，體格檢查由終結(jié)性操作考核成績來評定。

1.2.2試驗組試驗組采用健康評估

1.2.2.1改進(jìn)傳統(tǒng)問診實踐教學(xué)流程拍攝并制作教師問診視頻；問診教學(xué)流程調(diào)整為“學(xué)生觀看教師問診視頻→學(xué)生示教室角色扮演→臨床見習(xí)”；確立角色扮演、臨床見習(xí)時的問診評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2開展第二課堂——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐[3]確定服務(wù)對象：石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。選擇該機(jī)構(gòu)中經(jīng)醫(yī)院確診的、能進(jìn)行正常溝通的老年慢性病(高血壓、糖尿病、慢支等)患者31名。

編制第二課堂所需的相關(guān)表格：包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評估表及隨訪表。表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對試驗組護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)。

具體做法：學(xué)生2名一組為1名老年人服務(wù)，教研組共4名教師，每名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)8組學(xué)生。按照護(hù)理程序開展實踐活動，每組學(xué)生首次實踐需完成《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理評估表》，其余每次完成評估表后，在診斷環(huán)節(jié)，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，開展小組討論，確認(rèn)護(hù)理問題/護(hù)理診斷、制定護(hù)理計劃，實踐教學(xué)共32學(xué)時(不含檢驗診斷)、周學(xué)時為4，第二課堂實踐安排在實踐教學(xué)開始的第2周周末開始，每周1次，共6次。

1.2.2.3評價改革調(diào)整實踐教學(xué)考核所占比例至總評成績的40%(體格檢查20%、第二課堂實踐10%、臨床見習(xí)10%)，突出技能訓(xùn)練的重要性體格檢查成績評定實行形成性評價(抽考)與終結(jié)性評價相結(jié)合的方式(二者各占50%)，并確立相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查教學(xué)流程調(diào)整為“學(xué)生觀看各系統(tǒng)體格檢查視頻(課前)→教師示教→學(xué)生示教室練習(xí)→教師抽考、糾錯→終結(jié)性操作考核”。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1量化評價護(hù)生健康評估能力評價：目前，國內(nèi)學(xué)者對于護(hù)生健康評估能力的評價尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)從健康評估理論、問診及溝通能力、護(hù)理體檢能力、閱讀及分

析相關(guān)檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進(jìn)行評價[4-5]。本研究從以下五個方面評價護(hù)生健康評估能力的提升情況。

表1　健康評估能力量化評價內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.2質(zhì)性評價(1)學(xué)生。采用立意取樣法選取試驗組學(xué)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談的主要問題包括：觀看問診視頻對改善護(hù)生問診能力的作用；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐對護(hù)生交流與溝通能力的作用，對護(hù)生進(jìn)行資料分析、做出護(hù)理診斷的作用，對護(hù)生護(hù)理評估記錄書寫的作用；體格檢查形成性評價(抽考)對體格檢查技能掌握的作用；其他的感想、收獲及建議。(2)教師。參與本項目的4名教師根據(jù)試驗組與對照組學(xué)生的實訓(xùn)表現(xiàn)(問診角色扮演和體格檢查)、臨床見習(xí)、護(hù)理評估記錄書寫質(zhì)量等方面給出評價意見。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行計量資料的錄入與分析。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或t′檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組護(hù)生健康評估能力評價的比較(表2)

表2　兩組護(hù)生健康評估能力評價的比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2質(zhì)性評價及訪談結(jié)果

2.2.1護(hù)生評價優(yōu)點：觀看問診視頻使護(hù)生對問診的步驟、技巧、注意事項等加深了感性認(rèn)識，觀看視頻后再準(zhǔn)備角色扮演、臨床見習(xí)更為容易。隨著實踐的深入，護(hù)生會有意識地使用問診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。連續(xù)性的實踐及教師的指導(dǎo)使護(hù)生建立了“以評估及診斷結(jié)果來指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)”的理念；從健康資料中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、擬定護(hù)理診斷的能力有了提高；掌握護(hù)理診斷的數(shù)量有了明顯增加；能夠做到全面系統(tǒng)地書寫護(hù)理評估記錄。體格檢查形成性評價(抽考)使護(hù)生練習(xí)的緊迫感增強(qiáng)，每次實訓(xùn)課都練得很扎實，重視了與操作相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)和積累。不足：進(jìn)一步加強(qiáng)高校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)，使機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為護(hù)生提供更多關(guān)于老年人用藥、治療、護(hù)理等相關(guān)信息；教師需增加機(jī)構(gòu)實踐現(xiàn)場指導(dǎo)的次數(shù)。

2.2.2教師評價角色扮演環(huán)節(jié)，無論是劇本的設(shè)計與撰寫(體現(xiàn)問診過程與技巧)還是現(xiàn)場表現(xiàn)，試驗組均優(yōu)于對照組。體格檢查環(huán)節(jié)，試驗組護(hù)生練習(xí)的主動性、積極性較高；很少因為說話、玩手機(jī)等需要維持紀(jì)律的情況；護(hù)生與教師的主動交流明顯增多；終結(jié)性考核時，試驗組學(xué)生的操作與理論熟練程度均好于對照組。臨床見習(xí)環(huán)節(jié)，試驗組護(hù)生與患者的溝通不拘謹(jǐn)、很自然，有很好的團(tuán)隊協(xié)作精神，問題比較全面且有序；試驗組護(hù)生提交的護(hù)理評估記錄少有漏項，提出的護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性較高。

3　討　論

3.1新實踐教學(xué)模式有助于提高護(hù)生的問診能力問診是收集健康資料的主要手段之一，掌握問診技能和技巧是確保健康資料完整、準(zhǔn)確的關(guān)鍵，也是作出正確護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。從傳統(tǒng)的健康評估實踐教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)：一是盡管理論課上教師已對問診進(jìn)行了精講，但學(xué)生的角色扮演并不能很好地體現(xiàn)問診的過程及技巧；二是臨床見習(xí)中面對患者進(jìn)行問診時仍存在緊張、問題混亂、漏問、技巧欠缺等諸多問題；三是有限的臨床見習(xí)機(jī)會及小組問診的組織方式難以使每個護(hù)生的問診能力得到有效的訓(xùn)練。

本次改革內(nèi)容之一是拍攝教師問診視頻，安排學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上觀看，這使護(hù)生增加了對問診的感性認(rèn)識，從“問診是什么”順利過渡到“問診怎么做”。問診角色扮演、學(xué)生及教師的評價顯示，試驗組的表現(xiàn)優(yōu)于對照組，表明改進(jìn)教學(xué)流程很好地促進(jìn)了護(hù)生對理論知識與問診實踐的融會貫通，提高了問診能力。改革的另一內(nèi)容是在常規(guī)實踐教學(xué)的同時新增了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐的環(huán)節(jié)[3]。實踐采取結(jié)對、責(zé)任到人的原則，以隨訪方式進(jìn)行、時間相對較長，這不但使每個護(hù)生參與實踐的機(jī)會大大增加，還增強(qiáng)了他們的主人翁意識與責(zé)任感。 熟能生巧，隨著實踐的深入，護(hù)生會有意識地使用問診及溝通技巧，溝通效果有了很大改善。最后一次的臨床見習(xí)問診評分、學(xué)生及教師的評價表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐有助于培養(yǎng)護(hù)生的問診及溝通能力。

3.2新實踐教學(xué)模式有助于強(qiáng)化護(hù)生的體格檢查技能傳統(tǒng)的體格檢查的實踐教學(xué)采取終結(jié)性評價，這種評價方式存在諸多弊端：不能如實反映學(xué)生的技能掌握水平；每次實訓(xùn)課沒有考核目標(biāo)，學(xué)生在思想上缺乏緊迫感，有時甚至需要維持紀(jì)律；僅憑教師巡視很難發(fā)現(xiàn)學(xué)生練習(xí)的薄弱之處。

實踐教學(xué)模式健康評估將形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合，做了以下改革：第一，將體格檢查內(nèi)容劃分為4個一級模塊，各模塊又按照檢查部位劃分為若干個二級模塊；形成性評價的內(nèi)容為二級模塊及相關(guān)理論知識，終結(jié)性評價的內(nèi)容為隨機(jī)抽取的一個一級模塊及相關(guān)理論知識；向?qū)W生說明并印制兩種考核的內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)理論知識的要點；這樣改革的目的是明確每次實訓(xùn)課的目標(biāo)，給學(xué)生一定的壓力、迫使其自覺加強(qiáng)聯(lián)系，促進(jìn)實踐技能與理論知識的融會貫通，使學(xué)生做到能知其然也能知其所以然。第二，進(jìn)一步加強(qiáng)集體備課，將教師的教學(xué)操作方法統(tǒng)一化，避免不同教師之間因手法不一致使護(hù)生無所適從的情況發(fā)生；細(xì)化每個操作手法的要點及扣分細(xì)則，每個教師負(fù)責(zé)考核固定的內(nèi)容，保證考核的公平和公正。體格檢查終結(jié)性評價顯示，試驗組得分明顯高于對照組，表明新實踐教學(xué)模式有助于強(qiáng)化護(hù)生的體格檢查技能。

3.3新實踐教學(xué)模式有利于培養(yǎng)護(hù)生的整體護(hù)理評估思維《健康評估》(第3版)指出，課程目標(biāo)在于培養(yǎng)護(hù)生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評估思維模式”確認(rèn)患者的護(hù)理診斷/護(hù)理問題能力[2]。整體護(hù)理評估思維是在整體護(hù)理理念基礎(chǔ)上形成的診斷性思維，掌握護(hù)理程序的應(yīng)用是其內(nèi)在要求。目前的臨床見習(xí)常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來；同時在前期課程中也未設(shè)計連續(xù)的護(hù)理程序應(yīng)用實踐的環(huán)節(jié)，這些均不利于護(hù)生整體護(hù)理理念的建立。此外，見習(xí)報告常以小組作業(yè)形式提交、教師的評價反饋往往滯后，且缺乏師生面對面的交流與討論， 難以達(dá)到有效訓(xùn)練診斷性思維的目的。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐以護(hù)理程序為指導(dǎo)，護(hù)生體驗了動態(tài)的、連續(xù)的、整體的護(hù)理服務(wù)[3]。隨著實踐的深入，護(hù)生改變了以往“隨意、無準(zhǔn)備”的情況，形成了以評估及診斷結(jié)果來指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)的理念，很好地強(qiáng)化了評估意識。確定護(hù)理診斷是護(hù)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)， 實踐中采取了“組內(nèi)討論確定初步的護(hù)理診斷→教師指導(dǎo)下進(jìn)行小組間研討→教師點評小結(jié)”的步驟進(jìn)行。研討型教學(xué)在這一環(huán)節(jié)的應(yīng)用，強(qiáng)化了護(hù)生對于護(hù)理診斷基礎(chǔ)知識的掌握，培養(yǎng)了護(hù)理本科生的診斷性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。新實踐教學(xué)模式中增設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐環(huán)節(jié)是培養(yǎng)護(hù)理本科生健康評估能力的重要途徑，與傳統(tǒng)的臨床見習(xí)可實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

4　小　結(jié)

本研究顯示，健康評估新實踐教學(xué)模式有助于提高護(hù)生的健康評估能力，但仍需要進(jìn)一步的探索和努力。在問診教學(xué)中，可以問診視頻為基礎(chǔ)，將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引入并貫穿于問診的理論與實踐教學(xué)中，促進(jìn)學(xué)生問診技能的培養(yǎng)[6]。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實踐環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)高校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙方的協(xié)調(diào)溝通，這有助于解決護(hù)生在機(jī)構(gòu)實踐中遇到的問題，提升其成就感；此外還要提供相應(yīng)的師資支持。在體格檢查技能訓(xùn)練環(huán)節(jié)，重點是加強(qiáng)護(hù)生理論與實踐的融會貫通，考核評價改革僅是“指揮棒”，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更多內(nèi)容上的改革：如將體格檢查教學(xué)中的重點與難點內(nèi)容與實踐技能操作結(jié)合，制作成若干個微課，學(xué)生通過觀看微課視頻，可加深對各項操作的理解，提升對重點、難點及易錯操作的掌握程度，既增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的生動性與趣味性，又方便了護(hù)生的自主學(xué)習(xí)[7]。

[1]黃金月.高級護(hù)理實踐導(dǎo)論[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：13.

[2]呂探云,孫玉梅.健康評估[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1.

[3]曹祝萍，王艷，左彭湘，等.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐對護(hù)理本科生健康評估能力的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(6)：508-510.

[4]胡夢晶，朱雪嬌.基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)生護(hù)理評估能力培訓(xùn)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2015,30(23)：69-72.

[5]孫志嶺，徐桂華，王丹文，等.標(biāo)準(zhǔn)化患者與高仿真模擬人對護(hù)生護(hù)理評估能力培養(yǎng)的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014,43(34)：4699-4701.

[6]原凌燕，唐富山，王萬玲.翻轉(zhuǎn)課堂在健康評估課程實驗教學(xué)中的應(yīng)用——以問診為例[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015,33(20)：53-55.

[7]陳雪香.微課在健康評估實驗教學(xué)中的作用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36(5):136-138.

(本文編輯馮曉倩)

832002石河子市新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系

曹祝萍：女，碩士研究生，講師

石河子大學(xué)2013年教育教學(xué)改革項目(KG-2013-41);

石河子大學(xué)青年骨干教師培養(yǎng)計劃(3152YXY03042 )

2015-09-03)