曾章玉

摘要：本文闡述了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟責任效益審計的一般概念，以此為出發(fā)點，對當前所在衛(wèi)計系統(tǒng)責任效益內(nèi)部審計的現(xiàn)狀和發(fā)展作了簡要闡述，并根據(jù)當前的經(jīng)濟和政策環(huán)境分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責任效益內(nèi)部審計存在的主要問題，并提出了發(fā)展和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責任效益內(nèi)部審計的對策。

關鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生單位；責任效益；內(nèi)部審計

中圖分類號：F239.45 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）019-000-02

責任效益內(nèi)部審計是對審計主體為國家機關的外部經(jīng)濟責任效益審計的有效補充，它是由單位內(nèi)部獨立的審計機構或獨立的審計人員，運用審查、分析、對比等方法，對被審計單位或部門的特定經(jīng)濟項目的資金預算、資金管理方式、內(nèi)容以及產(chǎn)生的經(jīng)濟效益或社會效益作出的一系列評判，并對單位和責任人提出一系列內(nèi)部審計建議，以促使其對以后的經(jīng)濟管理方式和效益有所改善。單位效益包括經(jīng)濟效益和社會效益，具體責任效益內(nèi)部審計的范圍主要有：投資可行性、管理效率、產(chǎn)出效益等三個方面。

投資可行性內(nèi)部審計有：是否經(jīng)過法定程序有效論證；資金安排是否合理有效，資源利用是否節(jié)約環(huán)保，人員配置是否合理科學。管理效率內(nèi)部審計包含檢查項目實施機構設置是否合理，人員安排是否科學，管理方式是否科學先進有效，各項職能是否得到充分發(fā)揮，管理效率如何等等。產(chǎn)出效益的內(nèi)部審計檢查包括經(jīng)濟效益的數(shù)量以及能充分體現(xiàn)公益性事業(yè)單位對社會貢獻程度的社會效益兩方面，分析產(chǎn)出成果是否最大化，質量是否達到當初可行性論證的要求，是否得群眾認可等良好的社會效益。

一、近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責任效益內(nèi)部審計的發(fā)展

自從我國國家審計機關成立開始，責任效益內(nèi)部審計就漸漸作為一項重要的審計內(nèi)容，成為外部審計的一個重要組成部分。而政府審計機關對單位內(nèi)審工作也越來越重視。單位內(nèi)部獨立審計的優(yōu)點有：熟悉內(nèi)部經(jīng)濟業(yè)務，審計證據(jù)容易獲取等。而作為公益性事業(yè)單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位既要抓經(jīng)濟效益審計，也要抓社會效益審計；不僅要抓各部門各科室的微觀效益，還要注意考核被審計單位對整個社會宏觀效益的影響；對被審計單位或部門的管理責任人的考核包括財經(jīng)法紀審計和業(yè)務收支指標考核審計。并且進一步強調(diào)單位內(nèi)部審計的作用意義，把以責任效益內(nèi)部審計為首的一系列效益審計放到一個十分重要的地位，加速了責任效益內(nèi)部審計在整個行業(yè)及部門的發(fā)展應用。

作為特定的公益性的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，近年來開展的內(nèi)部責任效益審計也體現(xiàn)了兩個顯著的特點：其一，責任效益審計和財務收支審計、財經(jīng)法紀審計結合在一起進行；其二，責任效益審計始終是圍繞我國各階段經(jīng)濟工作的重點。在近十年間，整個衛(wèi)計系統(tǒng)開展了一系列重要的經(jīng)濟責任效益內(nèi)部審計：院長離任經(jīng)濟責任審計、任期效益內(nèi)部審計、公務支出公款消費執(zhí)行情況內(nèi)部審計、基本公共衛(wèi)生項目效益內(nèi)部審計等。雖然近年來我市衛(wèi)計系統(tǒng)開展了較大的內(nèi)部責任效益審計工作，也積累了較多的經(jīng)驗。

二、我國責任效益內(nèi)部審計中存在的問題

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責任效益內(nèi)部審計在我市的實施還只在短短十年間，其間也制訂了若干旨在完善各項內(nèi)審工作、發(fā)掘各公益性醫(yī)療衛(wèi)生單位組織潛力、提高內(nèi)審工作效率、改進內(nèi)審工作方式方法管理制度，內(nèi)部審計在經(jīng)濟和社會效益的改善和提高上也發(fā)揮了較大的作用，但總體而言整個衛(wèi)計系統(tǒng)在內(nèi)部審計的實施過程還是處于初級階段，系統(tǒng)化和規(guī)范化程度還是較低。機構、人員力量的相對不完善，責任效益內(nèi)部審計的內(nèi)容覆蓋面不是很廣，限于內(nèi)部審計力量的相對不足等薄弱環(huán)節(jié)得不到有效改善。

（一）當前責任效益內(nèi)部審計缺少進一步的法制化、規(guī)范化和制度化，還需要不斷的建設和完善。

衛(wèi)計系統(tǒng)下屬公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生單位有關內(nèi)部審計法律和制度還不太成熟，不像外部審計那么較為健全和完善、對被審計單位的常規(guī)性內(nèi)部審計機制也是較弱，平時也是碰到問題了，外部審計有要求了才開展內(nèi)審工作，因此對一些項目管理全過程的責任效益內(nèi)部審計就談不上更多的法制和準則上的規(guī)范化建設。我市衛(wèi)計系統(tǒng)單位極少有單獨設立內(nèi)審機構的，即使設立有獨立的內(nèi)部審計機構，也是相當不健全。

單位負責人在內(nèi)部審計體系建立、體系的運行和監(jiān)督管理方面沒有更好地發(fā)揮領導作用、承擔總責任。單位內(nèi)部審計相關體系無論是建立還是執(zhí)行都會涉及到單位很多相關工作人員和很多不同的部門，甚至會涉及到單位全體工作人員和所有部門，如果沒有單位負責人的重視和支持，就不可能實現(xiàn)對這么多人員和這么多部門執(zhí)行相關準則和標準進行有效的監(jiān)督。內(nèi)部審計的獨立性和權威性就會受到損害，而使一些責任效益內(nèi)部審計流于形式，沒有實性的作用體現(xiàn)。

（二）組織機構和人員隊伍不夠健全，崗位職責不夠明確。

現(xiàn)階段我市還沒有建立衛(wèi)計系統(tǒng)針對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部審計組織機構，往往是有內(nèi)部審計任務了就臨時組建審計隊伍，具有一定的隨意性。人員組成主要是機關規(guī)財科、基層醫(yī)療衛(wèi)生單位核算中心抽調(diào)人員。

在內(nèi)部責任效益審計的執(zhí)行過程中，各部門、各崗位和相關工作人員的分工和責任也不是很明確，同時很少有對相應崗位審計人員對責任效益內(nèi)部審計制度執(zhí)行結果的監(jiān)督和獎懲。一句話，就是還沒有形成科學完善的內(nèi)部審計組織和人員執(zhí)行機制。

（三） 被審計單位內(nèi)控制度不夠完善，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換水平下。

目前我市基層醫(yī)療衛(wèi)生單位對信息系統(tǒng)建設沒有實施歸口管理，也沒有將全部經(jīng)濟活動及其內(nèi)部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，如此加大人為操縱因素，不能完全保證信息安全。

各醫(yī)層醫(yī)療衛(wèi)生單位的HIS管理系統(tǒng)也只在涉及財務的幾個業(yè)務科室得到應用，在應用過程中各業(yè)務科室間的信息有時也是相互脫節(jié)。單位管理的信息化程度較低，對被審計單位的責任效益內(nèi)部審計的成果就會大打折扣。

部門內(nèi)部審計隊伍建設還需要進一步完善。

當前我市衛(wèi)計系統(tǒng)的內(nèi)部審計人員多為財務會計人員，素質參差不齊，都不是科班出身，而針對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部審計人員更是身兼數(shù)職，極少有審計專業(yè)人員，對內(nèi)部審計的風險意識也不夠強。對財務以外的其他學科如管理、計算機、法律、市場營銷、工程、質量控制等其他專業(yè)都談不上很熟悉，因此這些就不能更好地應用到衛(wèi)計系統(tǒng)內(nèi)部責任效益審計上。

三、發(fā)展和完善我市衛(wèi)計系統(tǒng)責任效益內(nèi)部審計的幾點對策

（一）建立基層醫(yī)療衛(wèi)生單位責任效益內(nèi)部審計準則制度

單位主管領導及內(nèi)審部門相關人員應認真學習各有關內(nèi)部審計準則，在整個系統(tǒng)內(nèi)部加大宣傳力度，讓全員上下都統(tǒng)一了解、提高認識、重視內(nèi)部審計工作，為責任效益審計的開展創(chuàng)造良好的審計環(huán)境。在學習的同時，參照外部審計準則、國際內(nèi)部審計師協(xié)會相關內(nèi)部審計操作標準，結合本單位實際，制訂修改內(nèi)部審計相關制度和操作標準及辦法。

在建立內(nèi)部責任效益審計準則時，應當進行充分調(diào)研，廣泛征取各方面專家意見，和引進先進的企業(yè)內(nèi)審理念。基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應建立和完善內(nèi)部責任效益審計體系，使經(jīng)濟活動、審計工作都在管理和掌控之中。在內(nèi)部審計過程中每個工作人員都應該自學遵守內(nèi)部審計相關制度實現(xiàn)內(nèi)部審計機構、人員以及被審計單位為規(guī)范和修正各自的行為都能有章可循。筆者認為審計準則應強調(diào)兩部分內(nèi)容：一是一般通則，即宏觀和法律層面的規(guī)定，各項準則的制訂不能與社會發(fā)展方向和法律規(guī)定相違背；二是對審計單位內(nèi)部管理的評價準則，是側重對被審計的可持續(xù)發(fā)展性、強調(diào)主要負責人的責任范圍、以及投入效益比的量化標準。 而在制訂具體內(nèi)部審計操作準則必需全面考慮公益性基層衛(wèi)生單位的業(yè)務特殊性，也可向內(nèi)審工作先進地區(qū)進行學習借鑒。

（二）明確基層醫(yī)療衛(wèi)生單位在責任效益內(nèi)部審計中的重點環(huán)節(jié)

1.預算業(yè)務重點審計：預算編制、預算執(zhí)行、資產(chǎn)管理、基建管理、人事管理等部門之間的溝通協(xié)調(diào)機制是否建立并得到有效執(zhí)行；預算執(zhí)行分析機制是否建立并得到有效執(zhí)行；預算與決算相互反映、相互促進的機制是否建立并得到有效執(zhí)行；全過程的預算績效管理機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

2.收支業(yè)務重點審計：收支是實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；印章和票據(jù)的使用、保管是否存在漏洞；相關憑據(jù)的審核是否符合要求；定期檢查的機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

3.政府采購業(yè)務重點審計；政府采購活動是否實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；政府采購部門與財會、資產(chǎn)管理部門之間是否建立溝通協(xié)調(diào)機制并得到有效執(zhí)行；政府采購申請的審核是否嚴格；驗收制度是否建立并得到有效執(zhí)行；是否妥善保管政府采購業(yè)務相關資料等。

4.資產(chǎn)管理重點審計；各類資產(chǎn)是否實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；是否按規(guī)定建立資產(chǎn)記錄、實物保管、定期盤點和賬實核對等財產(chǎn)保護控制措施并得到有效執(zhí)等。

5.建設項目管理重點審計；與建設項目相關的議事決策機制和審核機制是否建立得到有效執(zhí)行；是否對項目投資實施有效控制；項目設計是否符合有關要求；是否按規(guī)定辦理竣工決算、組織竣工決算審計；相關資產(chǎn)是否及時入賬等。

6.合同管理重點審計：是否對合同實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；合同訂立的范圍和條件是否明確；對合同履行情況是否實施有效監(jiān)控；合同登記制度是否建立并得到有效執(zhí)行；合同糾紛協(xié)調(diào)機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

責任效益內(nèi)部審計要突出責任與效益

作為具有特殊公益性質的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，其運行成本包含單位事業(yè)收入資金，國家撥入資金等，特別是近年來的由政府向其購買公共衛(wèi)生服務的撥款資金所占運營成本的比重增加，國家層面已經(jīng)越來越重視對其進行資金管理方式和效益方面的考核，這就要求責任效益內(nèi)部審計時必需突出責任與效益。

基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要遵循公益性質和社會效益優(yōu)先原則，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為。因此，其內(nèi)部審計考評指標的設計不能僅限于經(jīng)濟指標為中心，醫(yī)療質量、行風建設等也應作為主要的考評指標。內(nèi)部審計考評指標應當結合醫(yī)院實際，并為充分調(diào)動被考核者的積極性而設計。

對被審計單位的責任效益內(nèi)部審計結果的意見和建議，是促進被審計單位經(jīng)營管理不斷進步、保證各項預算執(zhí)行的有效手段。筆者認為完善的內(nèi)部審計監(jiān)督評價內(nèi)容有：（1）制定和科學的內(nèi)審監(jiān)督考評制度，根據(jù)年初預長與年終財務決算執(zhí)行結果的差異水平，對各責任中心的預算執(zhí)行情況進行評價。評價結果作為各責任中心負責人年度工作業(yè)績考核的重要依據(jù)。當然，審計監(jiān)督時應及時從預算執(zhí)行的正負差異中分析出主觀因素和富觀因素，適時提出糾正各項偏差的對策，必要時可調(diào)整個別期間的預算方案。（2）對被審計單位的審計考評項目的社會效益、經(jīng)濟效益、技術指標等進行多方面考評，從中找出差距，總結經(jīng)驗，提高預算符合率，為整個系統(tǒng)行業(yè)下一年的預算項目申報提供依據(jù)。

（三）運用現(xiàn)代科技信息手段加強責任效益內(nèi)部審計

內(nèi)部審計的信息化是將各種審計目的理念、審計流程、審計方法等要素通過信息化的手段固化到信息系統(tǒng)中，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制體系的系統(tǒng)化與常態(tài)化。

1.充分利用信息化，讓信息化固化經(jīng)濟活動業(yè)務流程，自動記錄跟蹤業(yè)務流程的運行狀態(tài)，并將不相容崗位相互分離和內(nèi)部授權審批控制嵌入到信息系統(tǒng)中，使業(yè)務流程和管理制度實現(xiàn)自動流轉和主動提示，“自動”實現(xiàn)了內(nèi)部了審計對各項經(jīng)濟業(yè)務的約束，任何違背內(nèi)部控制管理規(guī)定的行為都能夠得到制止，減少了人為因素對管理制度執(zhí)行的影響；

2.充分利用信息化，讓信息化提高信息的準確性，降低日常工作出錯的概率，而且可以使管理人員有更多的精力應對重要的或者突發(fā)性事項，提高風險管理的針對性和內(nèi)部控制的有效性；

3.充分利用信息化，讓信息化提高信息的時效性和相關性，信息系統(tǒng)能夠及時生成日常管理所需的相關信息，各級管理人員在各自權限范圍內(nèi)，通過可視化界面，得到有關預算執(zhí)行的各類指標，并動態(tài)掌握管理職責范圍內(nèi)的預算執(zhí)行的各類指標，并動態(tài)掌握管理職責范圍內(nèi)的預算安排、可用財力、指標執(zhí)行等方面的信息，以便做了科學合理經(jīng)濟活動決策；

4.充分利用信息化，讓信息化為內(nèi)審部門與被審計單位創(chuàng)造信息交互與共享的平臺，實現(xiàn)內(nèi)審信息的程序化、標準化，提高了信息溝通的效率，并減少信息傳遞過程中人為因素的影響，提高了信息溝通的效果。

信息技術是一柄“雙刃劍”，在有助于單位科學決策、加強管理的同時，也可能因為網(wǎng)絡操作系統(tǒng)的漏洞和應用程序設計的瑕疵等原因而給基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)濟活帶來風險。所以，各基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位應對信息系統(tǒng)建設實施歸口管理，規(guī)范信息系統(tǒng)開發(fā)、運行和維護流程，建立用戶管理制度、系統(tǒng)數(shù)據(jù)定期備份制度、信息系統(tǒng)安全保密和泄密責任追究制度等措施，保護信息安全，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在責任效益內(nèi)部審計中的作用。