梁霞

摘要：道德風(fēng)險(xiǎn)已成為醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中一個無法回避的問題。如何有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)市場呈現(xiàn)健康有序的發(fā)展態(tài)勢是一個迫在眉睫的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

中圖分類號：F842文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-4379-（2016）17-0326-01

近年來，道德風(fēng)險(xiǎn)難題成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的一大的挑戰(zhàn)，如何最大限度減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療資源的利用率，有效防范過度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象，值得探討和研究。一、道德風(fēng)險(xiǎn)的概念

“道德風(fēng)險(xiǎn)”一詞最初來源于保險(xiǎn)行業(yè)，是指社會經(jīng)濟(jì)活動中，人們?yōu)榱俗畲笙薅鹊卦鲞M(jìn)自身效用而做出的有害他人的行為。近年來，“道德風(fēng)險(xiǎn)”已不再是單純的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，它還被引申到經(jīng)濟(jì)生活的各個領(lǐng)域、各個方面。道德風(fēng)險(xiǎn)也被稱為“敗德行為”，它不再是單純的“道德”，而是市場經(jīng)濟(jì)失靈的一種表現(xiàn)形式。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)的存在而做出的不利于保險(xiǎn)人的行為。[1]

不同于普通市場中只有買、賣雙方，醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在三個主體，即被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。三個主體中，享受醫(yī)療服務(wù)的被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者都不用支付醫(yī)療費(fèi)用，真正為醫(yī)療費(fèi)用買單的是作為第三方的保險(xiǎn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)市場的這種特殊性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題更為嚴(yán)重、復(fù)雜。二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的成因

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因主要來自被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療制度不完善三個方面。

參保后的被保險(xiǎn)人對預(yù)防措施的忽視，短期內(nèi)對醫(yī)療費(fèi)用的支出影響不大，但長期將會帶來醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。被保險(xiǎn)人患病后，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，被保險(xiǎn)人會有意或無意的提高醫(yī)療消費(fèi)水平，容易出現(xiàn)選擇“昂貴”的治療方案，甚至謊報(bào)病情、小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，加劇了對醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)提供方具有先天的壟斷性，在整個醫(yī)療行為中掌握主動權(quán)，它不僅向病患提供單純的醫(yī)療服務(wù)，還要向其建議消費(fèi)什么，甚至強(qiáng)行提供消費(fèi)項(xiàng)目。在利益最大化的前提下，醫(yī)療服務(wù)提供方往往會變“建議”為“誘導(dǎo)”。誘導(dǎo)性消費(fèi)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，會誘導(dǎo)患者反復(fù)就診、重復(fù)檢查、多次住院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的不合理增長。此外我國醫(yī)療制度的不完善導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療服務(wù)中亂開藥、亂收費(fèi)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加大了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

參保人患病后，只需支付就醫(yī)費(fèi)用的一小部分，不會造成大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對這種情況，可以出臺相應(yīng)政策，明文規(guī)定對因吸煙、酗酒等個人不良生活習(xí)慣引發(fā)的疾病適當(dāng)降低報(bào)銷比例。而對個人生活習(xí)慣良好的參保人員，一旦患病應(yīng)適當(dāng)提高報(bào)銷比例，同時(shí)提供定期免費(fèi)體檢的獎勵。這樣既可以鼓勵這部分參保人員繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，也可對有不良生活習(xí)慣的參保人員起到榜樣示范的作用。

針對被保險(xiǎn)人的過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象，可重新確定全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品及病種目錄、醫(yī)療手段、大型檢查項(xiàng)目，適當(dāng)提高貴重藥品及大型檢查、治療項(xiàng)目的自付比例，并將超出基本范圍的醫(yī)療項(xiàng)目排除在外，將這些項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)察范圍，經(jīng)監(jiān)察后確有必要實(shí)行的診療項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。借鑒國外醫(yī)療政策，對住院患者采用限日超付的方法。即對常見病種規(guī)定相應(yīng)的住院基本時(shí)日，超出基本時(shí)日的費(fèi)用自付比例相應(yīng)增加，直至完全自付。此舉可有效縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，在一定程序上約束了由被保險(xiǎn)人引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

針對醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)的防范，可以建立符合國情地情的合理的付費(fèi)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以同醫(yī)療服務(wù)提供方建立合作關(guān)系，掌握醫(yī)療服務(wù)提供方的相應(yīng)資料和數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用專業(yè)醫(yī)療和保險(xiǎn)知識測算出合理的平均定額付費(fèi)方式。當(dāng)被保險(xiǎn)人患某種疾病時(shí)，由保險(xiǎn)人按平均定額標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供方一定醫(yī)療費(fèi)用，超出此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)提供方負(fù)責(zé)。

建立合理的監(jiān)控機(jī)制，做到獎懲結(jié)合。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立專門的稽核部門，在日常定期稽核的基礎(chǔ)上，聘請醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)以外的專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期的檢查，將檢查結(jié)果與日?；榻Y(jié)果結(jié)合起來。對有違規(guī)行為的醫(yī)療服務(wù)提供方及時(shí)通過媒體等渠道予以公布，并對其進(jìn)行懲罰，情節(jié)嚴(yán)重者可取消定點(diǎn)資格。對操作規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)提供方加以鼓勵，給予適當(dāng)獎勵。

同時(shí)，健全醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)已成為防范醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。及早健全相關(guān)法律法規(guī)，在法規(guī)制度上明確規(guī)定保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者三方的權(quán)利和義務(wù)，使三方在醫(yī)療保險(xiǎn)活動中有章可循，有法可依。被保險(xiǎn)人可以充分行使自己的權(quán)利和義務(wù)，如健康權(quán)利、自由選擇權(quán)利、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等，并且有義務(wù)對自己的治療做出選擇。[2]另外，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)改革，實(shí)行“醫(yī)藥分離”。即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)，禁止直接向患者出售藥品，患者可憑醫(yī)生的處方到正規(guī)藥店購買所需藥品。這樣就切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道，避免了“醫(yī)藥合謀”的現(xiàn)象發(fā)生，有效規(guī)避了醫(yī)療服務(wù)提供方為增加自身利潤而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧超，侯建明.對醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)及其約束機(jī)制的探討[J].金融與經(jīng)濟(jì)，2005（4）：35-37.

[2]賀巧知，慈勤英.醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制機(jī)制——市場供求關(guān)系的視角分析[J].