馮小平　李玉梅　譚白菊　王英　黃冬梅　郭海峰

【摘要】 目的：回顧性分析筆者所在科82例難治性產(chǎn)后出血各種止血方法療效和止血失敗原因分析。方法：選取筆者所在科2010年

1月-2015年3月收治難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦82例。其中填塞組 31例，包括條形紗布填塞或水囊填塞；縫合組23例，包括子宮加壓聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)或改良B-Lynch縫合術(shù)；結(jié)扎組18例，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，必要時結(jié)扎雙側(cè)動脈下行支；填塞和縫合組10例，同時使用宮內(nèi)填塞和加壓縫合。對各組止血效果進行對比和失敗原因分析。結(jié)果：（1）四組止血有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），82例產(chǎn)婦實施以上治療后有效62例，止血失敗20例；止血失敗病例其中行聯(lián)合治療后有效11例，保守治療失敗后子宮切除術(shù)9例。（2）20例止血失敗病例中瘢痕子宮12例，胎盤植入7例，凝血功能異常1例；子宮切除患者9例，其中瘢痕子宮4例，胎盤植入5例。結(jié)論：（1）基層醫(yī)院通過常規(guī)手術(shù)止血可以有效的治療難治性產(chǎn)后出血，必要時多種止血方式聯(lián)合使用臨床實踐證明有效。（2）止血失敗原因主要有瘢痕子宮、胎盤植入和凝血功能異常；基層醫(yī)院凝血功能異常患者少，在無法開展介入治療的醫(yī)院，子宮切除是其他止血方式失敗的最后手段，尤其是胎盤植入的產(chǎn)婦。

【關(guān)鍵詞】 難治性產(chǎn)后出血； 止血方法； 止血失?。?子宮切除術(shù)； 療效

中圖分類號 R714.46 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0006-03

【Abstract】 Objective：To discuss the 82 cases of intractable postpartum hemorrhage the hemostasis effect and analyze the hemostasis failure reason.Method：From January 2010 to March 2015，82 cases with refractory postpartum hemorrhage maternal in our department were analyzed retrospectively.Statistical methods of hemostasis and the number of cases，packing group 31 cases，including bar gauze packing or water bag packing；suture group（23 cases），including uterine compression joint B-Lynch suture or modified B-Lynch suture；ligation group（18 cases），bilateral ligation of the ascending branches of uterine artery，necessary ligating bilateral artery descending；packing and suturing group（10 cases），at the same time，the intrauterine tampon and compression suture.The hemostatic effect of each group were compared and the causes of failure were analyzed.Result：（1）The rate of effective in four groups had no significant differences （P>0.05）.82 cases were effective in 62 cases，20 cases failed to stop bleeding，11 cases were treated with combined therapy，9 cases were treated with conservative treatment.（2）20 cases of bleeding failure cases，12 cases of scar uterus，7 cases of placenta implantation，1 case of abnormal coagulation function，9 cases of uterine resection，including 4 cases of scar uterus，5 cases of placenta implantation.Conclusion：（1）The effective treatment of intractable postpartum hemorrhage can be effectively treated by routine operation of basic level hospitals.The clinical practice proved that the combination of multiple hemostasis methods should be effective in the treatment of intractable postpartum hemorrhage.（2）Hemostasis failure reasons are mainly scar uterus，placenta accreta and coagulation dysfunction；grass-roots hospital blood coagulation function disorder patients in cannot conduct interventional treatment in the hospital，hysterectomy is the final means failure of other methods of hemostasis，especially placenta implantation of maternity.

【Key words】 Intractable postpartum hemorrhage； Hemostasis method； Failure of hemostasis； Hysterectomy； Curative effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Meishan City，Meishan 620010，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.003

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，多發(fā)生在分娩后24小時內(nèi)[1]，產(chǎn)后出血70%～80%的原因是宮縮乏力[2]，世衛(wèi)組織2000年統(tǒng)計報道中指出產(chǎn)后出血占產(chǎn)婦死亡的25%[3]。難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出1 h內(nèi)產(chǎn)婦出血經(jīng)保守治療無效，出血量超過1500 ml或?qū)е履δ苷系K及多器官功能衰竭，是分娩期嚴重并發(fā)癥[4]，是我國產(chǎn)婦死亡最常見原因。抓住搶救機會，合理的選擇止血方式對于止血效果非常重要。現(xiàn)將筆者所在科82例難治性產(chǎn)后出血治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年3月筆者所在科收治的資料完整的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦82例。其中填塞組31例；縫合組23例；結(jié)扎組18例；填塞和縫合組10例。產(chǎn)后出血原因統(tǒng)計：宮縮乏力52例，胎盤植入27例，凝血功能異常1例，軟產(chǎn)道損傷1例，胎盤殘留1例。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩79例，院外轉(zhuǎn)入3例。

1.2 止血方法

1.2.1 填塞組 使用條形紗布填塞或水囊填塞。

1.2.2 縫合組 使用子宮加壓聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)或改良B-Lynch縫合術(shù)。

1.2.3 結(jié)扎組 結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，必要時結(jié)扎雙側(cè)動脈下行支。

1.2.4 填塞和縫合組 同時使用宮內(nèi)填塞和加壓縫合方法。

1.3 觀察指標

（1）各治療組有效止血率和聯(lián)合治療后有效率。（2）各種高危因素止血效果統(tǒng)計。（3）死亡病例報告。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 止血有效率比較

各組初次止血有效率共計75.61%，四組產(chǎn)婦初次止血有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），單一方式失敗后，聯(lián)合方式有效止血率13.41%，共計非子宮切除有效止血率89.02%；需要子宮切除止血10.98%，見表1。

2.2 五種高危因素首次選擇方式有效止血統(tǒng)計

宮縮乏力產(chǎn)婦有效止血例數(shù)為42例（80.77%），效果較好；胎盤植入產(chǎn)婦有效止血例數(shù)為17例（62.97%），效果相對較差；同時宮縮乏力手術(shù)比例明顯低于胎盤植入組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。胎盤植入組存在子宮切除率高于其他因素產(chǎn)婦，可提前預(yù)見性溝通和告知產(chǎn)婦及家屬。

2.3 死亡產(chǎn)婦情況

1例為筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦，原因為產(chǎn)后宮縮乏力伴高血壓腦病顱內(nèi)出血；1例為院外轉(zhuǎn)入產(chǎn)婦，原因為羊水栓塞導(dǎo)致凝血功能異常伴多器官功能衰竭。

2.4 止血失敗產(chǎn)婦

止血失敗產(chǎn)婦20例，高危因素主要有瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入及剖宮產(chǎn)分娩有關(guān)；需要子宮切除產(chǎn)婦9例，主要原因為宮縮乏力和胎盤植入。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的危急重癥，目前暫無標準治療指南。產(chǎn)后出血早期縮宮素、第三產(chǎn)程管理和子宮按摩效果肯定，但難治性產(chǎn)后出血不能通過按摩子宮和使用子宮收縮劑治療起效[5]。

填塞法主要使用條形紗布填塞或水囊填塞。宮腔填塞是手術(shù)醫(yī)生將消毒后的特制紗條按順序填入宮腔內(nèi)，保證宮腔上、下段塞滿，不能留有空隙。盆腔塞紗術(shù)是用消毒特制紗條一段填塞于陰道，另一端留置于腹腔外。為避免粘連和感染，陰道分娩填塞后24 h后將紗條取出。Bakri球囊放入途徑包括剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)官腔直視下填塞和經(jīng)陰道填塞兩種方式。陳美娜[5]報道宮內(nèi)水囊填塞效果明顯。

縫合法主要使用子宮加壓聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)或改良B-Lynch縫合術(shù)。B-Lynch術(shù)原理是通過械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮血管擠壓，血流明顯減少達到止血目的；同時子宮缺血刺激收縮而止血。目前改良B-Lynch縫合術(shù)有縫線繞行子宮前后壁時在子宮前后壁行多針褥式縫合的改良術(shù)和縫合子宮切口后改良術(shù)，報道改良后B-Lynch術(shù)效果明顯。

結(jié)扎法通過結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，必要時結(jié)扎雙側(cè)動脈下行支。國外報道子宮動脈及髂內(nèi)動脈結(jié)扎控制出血的有效率為42%[6]。加拿大婦產(chǎn)科學會把子宮動脈上行支結(jié)扎推薦為常規(guī)藥物治療無效后進行手術(shù)方法治療產(chǎn)后出血的第一選擇[7]。因子宮側(cè)支血管多，來源復(fù)雜，臨床部分產(chǎn)婦結(jié)扎效果欠佳。

填塞和縫合聯(lián)合法是同時使用宮內(nèi)填塞和加壓縫合方法。李珍仙[8]報道聯(lián)合止血效果明顯。

介入療法具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可重復(fù)應(yīng)用、避免經(jīng)腹手術(shù)及療效好等優(yōu)點，對于難治性產(chǎn)后出血的治療成功率達到了90%～97%。其治療的效果明顯優(yōu)于其他的治療方式[9]。周蕾等[10]報道超選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血效果明確。國內(nèi)多篇報道介入治療難治性產(chǎn)后出血有效率均為100%[11-12]。

子宮切除術(shù)包括子宮次全切除術(shù)和子宮全切術(shù)。國內(nèi)多篇報道證明在保守手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血效果不佳情況下，及時選擇子宮切除術(shù)，可以達到搶救目的[13]。

保守手術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血失敗主要原因為宮縮乏力和胎盤植入，且胎盤植入患者子宮切除率高于其他因素產(chǎn)婦[14-15]。

綜上所述，基層醫(yī)院應(yīng)重視產(chǎn)后難治性出血的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。通過保守手術(shù)單一和聯(lián)合治療大部分止血有效，達到臨床治療目的。了解難治性產(chǎn)后出血的高發(fā)因素、做好早期產(chǎn)婦的宣教工作、完善術(shù)前準備和應(yīng)急預(yù)案，避免嚴重并發(fā)癥或者產(chǎn)婦死亡。報道論證介入手術(shù)治療效果可靠，但由于技術(shù)等方面原因，基層醫(yī)院暫不能開展此手術(shù)，為以后發(fā)展之方向。

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（收稿日期：2015-10-17）