楊有學(xué)

【摘要】 目的：觀察微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床效果。方法：抽取2014年6月-2015年1月在筆者所在醫(yī)院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的71例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象，觀察71例患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果：本次研究所選取的71例患者中，46例患者行雙通道取石，其余25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取凈結(jié)石，6例患者2次取凈結(jié)石，71例患者的結(jié)石總清除率為88.7%，其余8例患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)取凈結(jié)石，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量為（232.1±23.6）ml，術(shù)后住院時間為（7.5±1.1）d。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小，療效可靠，安全性高等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 復(fù)雜性腎結(jié)石； 治療效果； 并發(fā)癥

中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0128-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.070

復(fù)雜性腎結(jié)石為泌尿外科常見疾病，是指在患者腎臟內(nèi)形成的伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)異?；蚬δ墚惓５亩喟l(fā)性結(jié)石，該類型腎結(jié)石的臨床治療長久以來一直是泌尿外科治療的難點(diǎn)[1]。早期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的常用方法，近年來隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也逐漸向微創(chuàng)發(fā)展[2]。時至今日，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、結(jié)石清除率高等臨床優(yōu)勢，已成為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的主要方法，得到了廣大復(fù)雜性腎結(jié)石患者的信賴[3]。筆者所在醫(yī)院本次對采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療71例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的71例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象。71例患者入院后經(jīng)臨床影像學(xué)檢查均被確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，且均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、水和電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等檢查均無異常的患者；（2）術(shù)前合并高血壓的患者，血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，術(shù)前并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染已得到有效控制或未并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的患者；（3）年齡18～75歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前6個月接受過大手術(shù)的患者；（2）伴有嚴(yán)重心肺功能不全的患者；（3）術(shù)前檢查合并輸尿管狹窄的患者；（4）有明顯梗阻伴高熱，需要行一期腎造瘺引流的患者。71例患者中，男56例，女15例，年齡26～71歲，平均（42.7±1.4）歲。其中26例患者為鹿角型腎結(jié)石，38例患者為腎多發(fā)結(jié)石，6例患者為腎多發(fā)結(jié)石并同側(cè)輸尿管結(jié)石，其余1例患者為重復(fù)腎多發(fā)結(jié)石。結(jié)石直徑2.1～7.2 cm，平均（3.9±0.5）cm。左腎結(jié)石患者25例，右腎結(jié)石患者37例，雙腎結(jié)石患者9例。入院后行超聲及雙腎核素掃描檢查發(fā)現(xiàn)，71例患者中，8例患者伴有重度腎積水，12例患者伴有中度腎積水，15例患者伴有輕度腎積水，36例患者未伴有腎積水。所有患者及其家屬均事先知曉筆者所在醫(yī)院本次研究內(nèi)容，為自愿性參與本次研究，且在參與研究前均已簽署筆者所在醫(yī)院制定的具有法律效力的臨床研究知情同意書。

1.2 治療方法

71例患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，術(shù)前行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，行患側(cè)行輸尿管插管術(shù)后，在膀胱鏡的引導(dǎo)下逆向插入4F或6F輸尿管導(dǎo)管，并盡量將導(dǎo)管穿越患者結(jié)石所在位置，最大程度的進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，并將輸尿管導(dǎo)管牢牢固定。然后將患者的體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，并將腎臟所在區(qū)域腹部墊高，使患者的腰背形成一個拱形，確保C臂X光可以垂直透視。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管經(jīng)造影劑注入，在影像學(xué)的引導(dǎo)下，根據(jù)患者腎臟結(jié)石所在位置選擇進(jìn)行穿刺的腎盞，穿刺點(diǎn)通常選擇在患者的11肋間或12肋下緣附近，穿刺完成后，將穿刺針芯拔除，如有尿液滴出，則證明穿刺成功。經(jīng)穿刺導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲引入，并促使斑馬導(dǎo)絲前端進(jìn)入患者輸尿管上段的腔內(nèi)，若斑馬導(dǎo)絲在患者腎臟內(nèi)盤曲，應(yīng)盡量促使其盤曲長度超過10 cm，然后使用尖刀將患者穿孔皮膚及筋膜切開，并將穿刺針鞘退出，同時將筋膜擴(kuò)張器套在斑馬導(dǎo)絲上進(jìn)行取石通道擴(kuò)張，并將其連同peel-away鞘推進(jìn)患者腎集合系統(tǒng)內(nèi)。然后使用液體灌注泵加壓充盈手術(shù)視野，在腎鏡的引導(dǎo)下尋找腎結(jié)石，明確結(jié)石位置后，使用氣壓彈道碎石機(jī)將復(fù)雜性結(jié)石擊碎，并通過灌注泵的壓力作用將結(jié)石碎塊經(jīng)peel-away鞘推出患者體外，如結(jié)石碎塊卡在peel-away鞘中，可使用取石鉗將結(jié)石碎塊取出。對于使用氣壓彈道碎石機(jī)不能擊碎的結(jié)石，筆者所在醫(yī)院改用大功率鈥激光碎石，若患者結(jié)石不能通過一個取石通道取凈，可選擇雙通道或多通道穿刺碎石，筆者所在醫(yī)院本次研究所選取的71例患者中，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。復(fù)雜性結(jié)石清除完畢后，常規(guī)給予患者留置輸尿管和腎造瘺管，術(shù)后根據(jù)患者引流情況，適時將腎造瘺管夾閉，待患者出血停止，再將腎造瘺管開放。對于二期結(jié)石未取凈的患者，筆者所在醫(yī)院給予體外沖擊波碎石術(shù)治療。對于術(shù)前檢查伴有尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥且得到有效控制的患者在碎石前與后分別口服10 mg地塞米松，術(shù)中給予持續(xù)靜脈輸注乳酸鈉林格液，輸液速度保持在10～13 ml/（kg·h），同時術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)給予患者靜脈推注呋塞米，用于利尿。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究觀察71例患者的結(jié)石清除情況、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)。

2 結(jié)果

71例患者中，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者一次取凈結(jié)石，6例患者2次取凈結(jié)石，其余8例患者多次取石不徹底后，采用體外沖擊波碎石術(shù)取凈結(jié)石。71例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石總清除率為88.7%（63/71），術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量為（232.1±23.6）ml，術(shù)后住院時間為（7.5±1.1）d。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石多為鹿角型腎結(jié)石，該類型結(jié)石也被臨床稱為全腎鑄型結(jié)石，其中包括部分鑄型結(jié)石和腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石[4]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，雖然具有較高的結(jié)石清除率，但對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥，需要的恢復(fù)時間較長[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展形成的，在經(jīng)過曲折復(fù)雜的發(fā)展演變后，時至今日已基本成熟，臨床實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，采用該種手術(shù)方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可在較大程度上避免采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者時存在的局限性，利于患者術(shù)后早日康復(fù)[6]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的具體手術(shù)方法主要可以總結(jié)為三大部分，第一部分為選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，第二部分為建立經(jīng)皮腎臟通道，第三部分為擊碎復(fù)雜性結(jié)石，并取出。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，決定行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者療效的關(guān)鍵為取石通道的建立，理想的取石通道是成功碎石的前提，因此術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇是至關(guān)重要的，理想的穿刺點(diǎn)一般是最接近患者腎結(jié)石病灶、并可順利進(jìn)入各個腎盞、腎盂，便于碎石、取石的部位。為確保穿刺點(diǎn)選擇的合理性，筆者所在醫(yī)院本次研究使用C臂X光對患者的結(jié)石病灶進(jìn)行定位，選擇穿刺腎盞，使得手術(shù)醫(yī)師的可操作性明顯增強(qiáng)，結(jié)石病灶更具直觀性。即在一定程度上增強(qiáng)了腎集合系統(tǒng)的擴(kuò)張性，有效降低了穿刺難度[7]。此外，存在一部分復(fù)雜性結(jié)石體積較大，盡管患者的腎集合系統(tǒng)不擴(kuò)張，其穿刺成功率也不會降低。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該類型腎結(jié)石患者手術(shù)時，將斑馬導(dǎo)絲引入輸尿管存在較大難度，在遇到上述情況后，筆者所在醫(yī)院盡量促使斑馬導(dǎo)絲盤曲，并盡量延長斑馬導(dǎo)絲的盤曲長度，以達(dá)到擴(kuò)張通道的效果。在進(jìn)行擴(kuò)張的過程中，一定要保持?jǐn)U張管和導(dǎo)絲的方向完全一致，如持續(xù)推進(jìn)的過程中遇到阻力，則表明兩者之間出現(xiàn)成角，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整。對于不能通過一個通道將結(jié)石取凈的患者，可選擇行雙通道或多通道取石，但應(yīng)注意兩個穿刺點(diǎn)間的距離應(yīng)超過2 cm，避免穿刺點(diǎn)距離過近，造成患者腎實(shí)質(zhì)損傷。

筆者所在醫(yī)院本次研究使用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎復(fù)雜性腎結(jié)石，對于氣壓彈道碎石機(jī)不能擊碎的腎結(jié)石，采用大功率鈥激光碎石。但大功率激光碎石，可引起腎黏膜損傷，增加患者術(shù)后出血的發(fā)生率。因此進(jìn)行碎石操作時，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，在確保結(jié)石有效取出的同時，最大程度的避免對患者腎實(shí)質(zhì)造成損傷。筆者所在醫(yī)院本次研究所抽取的71例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的結(jié)石總清除率為88.6%，46例患者行雙通道取石，25例患者行三通道取石。其中57例患者1次性取凈結(jié)石，6例患者2次取凈結(jié)石，其余8例患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)取凈結(jié)石，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。該手術(shù)治療結(jié)果表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效確切，安全性高，具有十分優(yōu)越的臨床推廣應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2015-10-26）