龔友才　童宗武

【摘要】 腹膜透析作為終末期腎病透析治療的一種，正逐步得到廣泛應(yīng)用。怎樣提高腹膜透析患者的生存質(zhì)量是目前研究的熱點(diǎn)之一。影響生存質(zhì)量的因素眾多，如透析時(shí)間、微炎癥狀態(tài)、精神心理因素等。臨床工作中，在全方位考量的同時(shí)，也要注意個(gè)體間的差異，這樣才能更好地提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析； 生存質(zhì)量； 終末期腎病

中圖分類號(hào) R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0159-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.087

持續(xù)性腹膜透析是終末期腎?。‥SRD）替代治療的重要手段之一。隨著科技的發(fā)展和腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，更多的患者開始選擇腹膜透析治療。持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）作為治療ESRD的有效手段，具有保護(hù)殘余腎功能、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，目前在國際上已成為一體化治療首選的方法。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，透析的目的不僅是延長患者的生存時(shí)間，還要使患者有良好的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）。生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要涉及三個(gè)方面，身體、精神和社會(huì)，對(duì)于慢性腎臟病患者，一般采用KDQOL-SFTM量表或SF-36量表對(duì)這三方面進(jìn)行評(píng)估。好的生存質(zhì)量是這三個(gè)方面均達(dá)到了一定水平。目前關(guān)于腹膜透析患者的生存質(zhì)量的研究很多。影響腹膜透析患者生存質(zhì)量的因素多種多樣，本文主要從以下幾個(gè)方面對(duì)其總結(jié)，綜述如下。

1 透析時(shí)間對(duì)生存質(zhì)量的影響

很多研究均提到了透析時(shí)間對(duì)生存質(zhì)量的影響。唐東興[1]采用KDQOL-SFTM 1.2生成質(zhì)量量表對(duì)98例腹膜透析患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者的生存質(zhì)量與透析時(shí)間的長短明顯相關(guān)，透析時(shí)間12～24個(gè)月的患者的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于透析12個(gè)月內(nèi)及透析24個(gè)月以上的患者。黎偉等[2]對(duì)廣西腹膜透析患者生存質(zhì)量的研究中也發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間12～24個(gè)月的患者的KDTA和SF-36的總分均明顯高于透析12個(gè)月內(nèi)的患者，但隨著透析時(shí)間的延長，其生存質(zhì)量評(píng)分有下降趨勢(shì)，透析時(shí)間24個(gè)月以上的患者生存質(zhì)量評(píng)分低于12～24個(gè)月的患者。付晗等[3-4]的研究也得出類似的結(jié)論。一般認(rèn)為剛開始透析時(shí)充分性較差，原發(fā)病較重，對(duì)透析方式的不接受和不耐受均影響患者的生存質(zhì)量評(píng)分，隨著透析的延長，腎病癥狀的緩解，患者耐受度增加，生存質(zhì)量逐漸改善。但隨著透析時(shí)間的進(jìn)一步延長，患者殘余腎功能的逐漸喪失、腹膜炎、超濾不足、透析不充分等導(dǎo)致患者生存質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。因此，對(duì)于剛開始透析及透析時(shí)間較長的患者要給予更多的支持，制定更加合理個(gè)體化的透析方案，從而提高患者的生成質(zhì)量。

2 微炎癥狀態(tài)對(duì)生存質(zhì)量的影響

微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥性細(xì)胞因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性及相對(duì)隱匿性，其實(shí)質(zhì)是免疫性狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)在腹膜透析患者中發(fā)生率較高，根據(jù)CRP評(píng)估炎癥發(fā)生率為12%～65%。在研究過程中經(jīng)常選用CRP、IL-6、TNF-α作為炎性因子標(biāo)志物，通過比較體內(nèi)炎癥因子水平來評(píng)估生存質(zhì)量的高低。周紫娟等[5]在腹膜透析患者生存質(zhì)量調(diào)查中研究了高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與生存質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示hs-CRP與患者SF36總分、生理功能評(píng)分以及各維度中的體能和疼痛呈負(fù)相關(guān)，hs-CRP是腹膜透析患者生存質(zhì)量的相關(guān)因素，hs-CRP的檢測(cè)有助于對(duì)患者生成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。鄭智華等[6]在對(duì)廣州地區(qū)一個(gè)多中心的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，TNF-α、CRP影響KDTA評(píng)分，并且IL-6是影響SF-36的獨(dú)立影響因素，總的來說影響生存質(zhì)量。最新一篇對(duì)于沈陽地區(qū)腹膜透析患者生存質(zhì)量的研究卻發(fā)現(xiàn)CRP與生存質(zhì)量評(píng)分及各分支領(lǐng)域均無相關(guān)性[3]，這可能與選擇的炎癥因子指標(biāo)過少有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)微炎癥狀態(tài)與心血管疾病、營養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥有著極其密切的關(guān)系，而這些并發(fā)癥無疑又會(huì)反過來影響生存質(zhì)量[7]。綜合文獻(xiàn)來看，體內(nèi)微炎癥狀態(tài)可以用來評(píng)估腹膜透析患者的生存質(zhì)量。

3 精神心理因素

有關(guān)精神心理因素對(duì)生存質(zhì)量的影響，國外研究的較早也比較多。精神心理方面主要包括，患者本身的精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)以及在面對(duì)應(yīng)激時(shí)的心理變化。早在1996年Steele等[8]對(duì)49例CAPD患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是影響患者生存質(zhì)量最常見的精神心理因素，研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮比透析充分性更影響患者生存質(zhì)量。Laudański[9]等在研究年齡相關(guān)性在血液透析和腹膜透析患者的生存質(zhì)量的影響中發(fā)現(xiàn)，由于年輕人和老年人在精神心理上的差異，二者在應(yīng)對(duì)疾病本身、社會(huì)壓力、調(diào)節(jié)情緒等方面不同，導(dǎo)致年輕人在這方面生存質(zhì)量評(píng)分要低于老年患者。抑郁在ERSD患者中普遍存在，它和患者生活質(zhì)量的下降密切相關(guān)，并導(dǎo)致患者住院率和死亡率的增加[10]。抑郁患者表現(xiàn)為情緒低落，行為減少，對(duì)生活失去興趣，認(rèn)為活著無意義，對(duì)患者心理、生理以及社會(huì)功能有不同程度的損害，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降[11]。方偉等[12]對(duì)哈爾濱地區(qū)腹膜透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)亟箲]、抑郁發(fā)生率分別為48.31%和55.56%，患者焦慮、抑郁情緒與生活質(zhì)量總分及各維度呈負(fù)相關(guān)，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越低，這與龍?jiān)频萚13]的研究結(jié)果相符?；颊呔?、心理狀態(tài)嚴(yán)重影響生存質(zhì)量及預(yù)后，在臨床工作中要予以重視，治病的同時(shí)要給予相應(yīng)的人文關(guān)懷和心理暗示。研究發(fā)現(xiàn)人文關(guān)懷可以幫助改善患者的抑郁、焦慮情緒，提高患者的幸福指數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議對(duì)腹膜透析患者加強(qiáng)人文關(guān)懷，不僅有助于治療患者心理障礙，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)不良情緒的能力，更能讓患者保持良好心理、生理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[14]。

4 殘余腎功能

殘余腎功能（RRF）是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。除為體內(nèi)毒素清除提供保證外，還利于水電解質(zhì)酸堿平衡的維持，對(duì)內(nèi)源性維生素D和EPO的合成起到促進(jìn)作用，是重要的決定透析治療患者生存率和生成質(zhì)量的因素[15]。NECOSAD研究表明殘余腎小球?yàn)V過率每周增加10 L/1.73 m2，患者的死亡率減低12%、技術(shù)失敗率減低10%[16]。由此可見殘余腎功能對(duì)于腹膜透析（PD）患者的重要性。常雪靜等[17]在對(duì)40例腹膜透析患者與血液透析患者的臨床對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與血液透析相比較、腹膜透析可延緩殘余腎功能減退、提高患者的生存率及生活質(zhì)量。殘余腎功能的功能不能完全由腹膜透析替代。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)殘余腎功能是一個(gè)影響患者生存質(zhì)量的重要因素，患者殘余腎功能越好，生存質(zhì)量評(píng)分越高。臨床中要注意對(duì)殘余腎功能的保護(hù)，比如，針對(duì)原發(fā)病的積極治療、科學(xué)合理的透析方式、小劑量遞增性腹膜透析、高血壓的有效控制等[18]。此外，為保護(hù)殘余腎功能，臨床上要避免使用腎毒性藥物，慎用造影劑，必要時(shí)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

5 營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)低下是透析患者中常見并發(fā)癥。國內(nèi)外常用來評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)有血清白蛋白、血紅蛋白。腹膜透析患者在無腹膜炎的情況下，每天從透析液中丟失的蛋白約為6～8 g，因此，常可見腹膜透析患者合并低蛋白血癥或低營養(yǎng)狀態(tài)。金三麗等[19]對(duì)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)定患者的營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)良好組在生理機(jī)能、精力方面評(píng)分均明顯高于營養(yǎng)不良組（P<0.01）。Bilgic等[20]對(duì)60例腹膜透析患者研究發(fā)現(xiàn)，人白蛋白水平是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，低營養(yǎng)狀態(tài)的患者更容易合并抑郁，二者獨(dú)立又相互作用影響著患者的生存質(zhì)量。因此，對(duì)于腹膜透析患者要注意營養(yǎng)補(bǔ)充，提高其血清白蛋白水平從而改善生存質(zhì)量。另外，有研究表明充分的腹膜透析可增加患者體內(nèi)代謝廢物的清除，改善尿毒癥癥狀，促進(jìn)食欲，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量[21]。

6 討論

醫(yī)學(xué)模式的改變提示醫(yī)務(wù)人員在維系患者生命的同時(shí)也要重視生命的質(zhì)量?；颊吡己玫纳尜|(zhì)量可使得更好的回歸社會(huì)，減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)，對(duì)建設(shè)和諧穩(wěn)定社會(huì)均有積極影響。目前，我國進(jìn)入ERSD的患者及選擇腹膜透析的患者越來越多，對(duì)這一廣大群體生存質(zhì)量的研究將會(huì)是以后研究的重點(diǎn)。影響腹膜透析患者生存質(zhì)量的因素很多，本文只是選擇了其中幾個(gè)方面。事實(shí)上，患者的透析充分性、睡眠質(zhì)量、受教育程度甚至費(fèi)用的支付方式均不同程度的影響著腹透患者的生存質(zhì)量。這就提示醫(yī)務(wù)人員，臨床實(shí)際工作中，要從全方位出發(fā)才能有效地改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量，同時(shí)，不同特點(diǎn)的患者側(cè)重點(diǎn)和支持要有所不同。

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（收稿日期：2015-10-16）