萬頌　習(xí)明　萬躍平　華偉　楊桂蓮

【摘要】 目的：探討腎上腺嗜鉻細胞瘤并血皮質(zhì)醇升高的臨床特點和診治方法。方法：回顧分析3例腎上腺嗜鉻細胞瘤并并血皮質(zhì)醇升高病例資料。結(jié)果：3例均有高血壓、高血糖。尿VAM輕微升高，而血漿腎素、血管緊張素活性均正常。經(jīng)B超、CT均診斷為腎上腺腫瘤，行患側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后血糖恢復(fù)正常，高血壓消失或明顯緩解。病理診斷為嗜鉻細胞瘤。結(jié)論：腎上腺嗜鉻細胞瘤并發(fā)皮質(zhì)醇癥均有不同程度的皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)，部分病例同時有兒茶酚胺癥的特點，綜合分析臨床資料可能在術(shù)前作出診斷，圍手術(shù)期應(yīng)按兒茶酚胺癥處理，確診需病理檢查。

【關(guān)鍵詞】 腎上腺疾?。?血皮質(zhì)醇； 嗜鉻細胞瘤

中圖分類號 R586 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0163-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical features，diagnostic and treatment of pheochromocytoma with high serum cortisol as manifestation.Method：The clinical data of three cases were retrospectively analyzed.Result：All the 3 cases had hypertension and hyperglycemia.The serum cortisol were high.But the plasma renin and angiotensin Ⅱ activity were normal and urinary catecholamine and its metabolites were lightly increased.The adrenal tumor were revealed on ultrasonography，CT scan.The size of the tumors was 1.0 to 5.5 cm in diameter.Resection of the involved adrenal gland was performed in all the patients.After operation，the glucose level became normal with hypertension disappeared or significantly relieved.Pathology studies revealed pheochromocytoma.Conclusion：High serum cortisol can be seen in all three cases and features of pheochromocytoma can be found in some of the cases.Preoperative diagnosis may be assessed if the clinical data is comprehensively analyzed.Perioperative management should be the same as in pheochromocytoma.The final diagnosis dependents on pathologic studies.

【Key words】 Adrenal gland diseases； Serum cortisol； Pheochromocytoma

First-authors address：Guangzhou Huadu Poeples Hospital Affiliated to Southern Medical UniVersity，Guangzhou 510800，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.089

關(guān)于血皮質(zhì)醇高為表現(xiàn)的腎上腺嗜鉻細胞瘤，國內(nèi)外極為罕見。本文回顧分析3例腎上腺嗜鉻細胞瘤并血皮質(zhì)醇升高病例資料，發(fā)現(xiàn)腎上腺嗜鉻細胞瘤并發(fā)皮質(zhì)醇癥均有不同程度的皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)，部分病例同時有兒茶酚胺癥的特點。

1 病例介紹

回顧性分析1996年7月-2014年12月在筆者所在科住院治療的血皮質(zhì)醇高為表現(xiàn)的腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，均采用手術(shù)切除治療，具體情況如下。

患者1，女，48歲，因多食、多飲、多尿、體重下降及漸進性高血壓1年半，腰痛3個月于1998年5月17日入院。既往健康。查體：血壓160～200/90～110 mm Hg，滿月臉、輕度向心性肥胖，皮膚無紫紋及壓瘡。B超提示：左腎上腺區(qū)可見一3 cm×

5 cm腫物，界清。空腹血糖8.9 mmol/L；血鉀3.0 mmol/L。皮質(zhì)醇（8∶00）796 ng/ml；皮質(zhì)醇（16∶00）550 ng/ml；皮質(zhì)醇（24∶00）400 ng/ml；尿VMA 87.7 μmol/24 h。腎上腺CT示腹腔左側(cè)腎臟前上方軟組織塊影（3.5 cm×5.5 cm），密度欠勻，界尚清。擬診腎上腺皮質(zhì)腺瘤，嗜鉻細胞瘤？手術(shù)所見：左腎上端探及4.0 cm×5.0 cm×3.5 cm腫物，質(zhì)軟、包膜完整、光滑，表面布滿擴張、迂曲的紫黑色血管，周圍淋巴結(jié)無腫大。術(shù)中血壓最高上升到230/130 mm Hg。術(shù)后病理：嗜鉻細胞瘤。

患者2，女，20歲，陣發(fā)性頭痛3周，短暫性失明2周余，并有夜尿增多、口渴、多飲，血壓180/120 mm Hg。實驗室檢查：血鉀4.2 mmol/L，空腹血糖8.1 mmol/L。皮質(zhì)醇（8∶00）709 ng/ml；皮質(zhì)醇（16∶00）500 ng/ml；皮質(zhì)醇（24∶00）300 ng/ml，尿甲氧基去甲腎上腺素：890 μg/24 h（正常：0～650 μg/24 h）；尿甲氧基腎上腺素：322 μg/24 h（正常：0～350 μg/24 h）。其余腎上腺功能指標(biāo)正常。B超：右腎上腺區(qū)見4.7 cm×3.7 cm×2.3 cm卵圓形腫物，回聲強弱不均，邊界清楚。CT：右腎上腺區(qū)見直徑4.5 cm腫物，密度不均，腫物內(nèi)部有一直徑1.5 cm的低密度灶（CT值11 HU，增強后15～24 HU）和一分葉狀高密度影（CT值1～45 HU，增強后10～78 HU），診斷為右腎上腺腫瘤，右腎上腺腺瘤。全身麻醉下手術(shù)治療，術(shù)中見右腎上腺內(nèi)有一直徑5 cm大小類圓形腫物，黃色，觸之血壓升高到250/140 mm Hg，行右側(cè)腎上腺切除術(shù)，腫物切面有囊性變和出血，術(shù)后血壓降至140/100 mm Hg，繼續(xù)口服降壓藥，半年后停用。病理報告：腎上腺嗜鉻細胞瘤。

患者3，男，29歲。因血壓持續(xù)升高伴進行性肥胖

10個月入院。患者10個月內(nèi)體重增加8 kg。入院后檢查：血壓150～210/100～115 mm Hg，滿月臉，輕度向心性肥胖，血漿皮質(zhì)醇明顯升高，晝夜節(jié)律消失；尿17-OHCS，17-KS高于正常。24 h尿VMA 92.7 μmol/24 h，CT提示左腎上腺有

3.5 cm×2.7 cm腫塊。診斷為柯興綜合征。術(shù)前服用α-腎上腺素能受體阻滯劑，苯芐胺10 mg，3次/d，共14 d。術(shù)中見左腎上腺腫瘤約3.5 cm×3.2 cm×2 cm，包膜完整，術(shù)中血壓變化不明顯。術(shù)后病理檢查，診斷為左腎上腺嗜鉻細胞瘤，術(shù)后醋酸可的松短期使用，半年后體重減輕5 kg，血壓正常。

2 討論

2.1 血皮質(zhì)醇高為表現(xiàn)的腎上腺嗜鉻細胞瘤

腎上腺嗜鉻細胞瘤主要通過CT診斷[1-3]，主要通過手術(shù)治療[4]。關(guān)于血皮質(zhì)醇高為表現(xiàn)的腎上腺嗜鉻細胞瘤，國內(nèi)外均極少相關(guān)報道。本文術(shù)前3例均診斷為皮質(zhì)醇增多癥，而病理結(jié)果卻大相徑庭。本文3例患者尿VMA或尿甲氧基去甲腎上腺素均輕度異常，血皮質(zhì)醇均升高，并且臨床表現(xiàn)又趨向于皮質(zhì)醇增多癥，所以容易誤診。此3例患者術(shù)中兩例血壓均波動較大，這可能與術(shù)前未規(guī)范服用α-腎上腺素能受體阻滯劑有關(guān)；其中1例術(shù)前可疑腎上腺嗜鉻細胞瘤，規(guī)范服用α-腎上腺素能受體阻滯劑。筆者建議如果臨床遇到此種情況的患者應(yīng)術(shù)前常規(guī)服用α-腎上腺素能受體阻滯劑（如苯芐胺10 mg，3次/d，共10～14 d），這樣可以避免術(shù)中高血壓危象。

關(guān)于以血皮質(zhì)醇升高為表現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為以下三種可能：腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)同時發(fā)生腺瘤，即腎上腺皮髓質(zhì)混合瘤；嗜鉻細胞瘤分泌ACTH，使雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；嗜鉻細胞本身亦可合成及釋放皮質(zhì)醇或類皮質(zhì)醇樣物質(zhì)[5]。而本文中的3例患者都不屬于前2類，可能屬于第三種類型。

2.2 神經(jīng)肽類物質(zhì)對血皮質(zhì)醇升高為表現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤的影響

最近研究發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)組織中分泌一些神經(jīng)肽類物質(zhì)，并且這些神經(jīng)肽可以作為神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)質(zhì)和激素通過旁分泌方式調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。腎上腺嗜鉻細胞瘤可能通過分泌神經(jīng)肽來增強皮質(zhì)醇的分泌，從而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇的異常。

近年來就發(fā)現(xiàn)腎上腺的嗜鉻細胞可以分泌SP（substance P，P物質(zhì)）[6]，它是1977年最早從馬的腦和小腸中得到被分離純化的一種含有11個氨基酸并能被胃蛋白酶或鏈蛋白酶所消化的一種神經(jīng)肽。隨后Capaldo等[7]也發(fā)現(xiàn)：腎上腺髓質(zhì)的腎上腺細胞和去甲腎上腺細胞都有很強的SP免疫反應(yīng)陽性。這說明SP是髓質(zhì)產(chǎn)生的神經(jīng)肽類物質(zhì)。爾后SP在原位灌注老鼠的腎上腺中發(fā)現(xiàn)它可以增強醛固酮的釋放[8-9]。SP還可以刺激體外培養(yǎng)的牛腎上腺皮質(zhì)細胞增加皮質(zhì)醇的釋放[10]。在歐洲蛙、蜥蜴等動物，SP刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇和醛固酮[11-13]。因此有理由認(rèn)為腎上腺嗜鉻細胞瘤可能通過分泌SP來增強皮質(zhì)醇的分泌，從而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇的異常。

近年來發(fā)現(xiàn)NPY（Neurpeptide Y，神經(jīng)肽Y）也存在腎上腺組織中，并且調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，它是由36個氨基酸殘基組成的多肽，于1982年由Tatemoto和Mutt首先從豬腦中分離出來。從包括人在內(nèi)的許多動物的腎上腺髓質(zhì)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有NPY生成[14]。此后Claudia等[15]對人嗜鉻細胞的研究中也發(fā)現(xiàn)：人腎上腺嗜鉻細胞釋放NPY和CA。在大鼠腎上腺實驗中：NPY作用于受體，并以劑量依賴的方式誘導(dǎo)人腎上腺糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生[15]。因此腎上腺嗜鉻細胞瘤可能通過分泌NPY來增強皮質(zhì)醇的分泌，從而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇的異常。但是嗜鉻細胞的釋放的內(nèi)容物可能是復(fù)雜的，因為除了CA外，近年在人和哺乳動物已經(jīng)用RT-PCR和RIA技術(shù)證明：腎上腺組織中，只有髓質(zhì)可以生物合成VIP和PACAP[16-18]。嗜鉻細胞還釋放5-羥色胺抑制素等[19-20]，所有這些腎上腺髓質(zhì)生成的物質(zhì)都可能通過旁分泌的作用影響皮質(zhì)細胞分泌皮質(zhì)醇激素。

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（收稿日期：2015-10-22）