應(yīng)志強(qiáng)，金浙凱

（浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院骨傷四科，浙江金華321000）

76例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的診療分析

應(yīng)志強(qiáng)，金浙凱

（浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院骨傷四科，浙江金華321000）

目的探討脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的手術(shù)治療方法及療效。方法回顧分析2005年3月-2012年6月該院76例脛骨骨折術(shù)后骨髓炎患者。其中，男性49例，女性27例。根據(jù)患者的感染病灶及骨塊、軟組織缺損情況，采用不同的手術(shù)方法。其中9例行單純病灶清除+抗生素人工骨植骨術(shù)，43例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+鄰近肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，17例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，7例行病灶清除+骨搬移。術(shù)后繼續(xù)抗感染及換藥等對癥治療，出院后定期隨訪。結(jié)果本組6例皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥或植皮創(chuàng)面愈合，4例術(shù)后6月出現(xiàn)竇道復(fù)發(fā)再次手術(shù)治愈。平均隨訪3年，治愈率為94.7%。結(jié)論在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，利用顯微外科技術(shù)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面+抗生素人工骨手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎，可取得較好的療效。

脛骨；骨髓炎；創(chuàng)傷

開放性脛腓骨骨折合并皮膚軟組織缺損或閉合性骨折內(nèi)固定處理不當(dāng)容易造成創(chuàng)傷性骨髓炎。因其治療周期長，復(fù)發(fā)率高，功能恢復(fù)差，是目前骨科醫(yī)生所面臨的極具挑戰(zhàn)的難題之一[1]。筆者根據(jù)不同部位，采用不同手術(shù)治療方法，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2005年3月-2012年6月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的脛骨骨折術(shù)后骨髓炎患者76例。其中，男性49例，女性27例；年齡7～72歲，平均37歲。受傷原因：車禍45例，壓砸傷23例，墜落傷8例。發(fā)病部位：脛骨近端24例，中段20例，遠(yuǎn)端32例。閉合性骨折11例，開放性骨折65例。第1次手術(shù)本院4例，外院72例。感染病程26d～16年，平均3個(gè)月。

1.2癥狀與體征

本組患者均有外傷骨折及手術(shù)病史，其中11例閉合性脛骨骨折術(shù)后骨髓炎主要表現(xiàn)為骨折部位附近皮膚反復(fù)紅腫、瘺道形成；65例開放性骨折合并皮膚軟組織損傷，主要表現(xiàn)為骨折端及內(nèi)固定外露，周圍軟組織紅腫、有膿性分泌物。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，術(shù)前取創(chuàng)面及瘺道分泌物或滲液常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果無細(xì)菌7例，金黃色葡萄球菌26例，銅綠假單胞菌12例，表皮葡萄球菌9例，陰溝腸桿菌9例，糞腸球菌4例，大腸埃希菌3例，鮑曼醋酸鈣不動桿菌1例，兩種細(xì)菌以上6例。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素或常規(guī)抗生素靜脈滴注。

1.4影像學(xué)檢查

術(shù)前均行X線、計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）檢查，沒有內(nèi)固定的患者行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。X片為常規(guī)檢查，主要檢查骨折端部位及骨折愈合情況，CT平掃及二、三維重建檢查可以進(jìn)一步評估病灶骨缺損大小，發(fā)現(xiàn)壞死骨，對無內(nèi)固定患者行MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)脛骨髓腔內(nèi)感染灶及周圍軟組織炎性病變。

1.5手術(shù)方法

根據(jù)患者的具體情況采用不同的手術(shù)方法，術(shù)前主要針對脛骨感染病灶及周圍軟組織缺損情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。對閉合性脛骨骨折術(shù)后骨髓炎病灶局限患者，單純行病灶清除+抗生素人工骨植；對開放性脛骨骨折術(shù)后合并局部皮膚軟組織缺損患者，行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除+抗生素人工骨植骨+鄰近肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；對合并軟組織缺損面積較大者，行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游離肌皮瓣移植覆蓋創(chuàng)；對脛骨骨缺損面積大者，行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除+骨搬移。軟組織缺損根據(jù)缺損部位采用不同的肌皮瓣覆蓋，脛骨遠(yuǎn)端靠近踝部一般采用肺動脈穿支或脛后動脈穿支皮瓣覆蓋，脛骨近端靠近膝部一般采用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌皮瓣覆蓋，鄰近皮瓣不能解決的采用游離股前外側(cè)皮瓣或肌皮瓣覆蓋。

1.6術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)靜滴敏感抗生素治療4～6周，待血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白結(jié)果正常后停用。細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者常規(guī)抗生素滴注3d，對皮瓣術(shù)后患者常規(guī)解痙、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循等藥物治療，密切觀察皮瓣血循變化及時(shí)對癥處理。出院后定期門診復(fù)查，并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.7治愈標(biāo)準(zhǔn)

病灶局部無紅腫熱痛、無滲出，血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白實(shí)驗(yàn)室等指標(biāo)完全正常，X線檢查顯示感染性骨不連愈合。

2 結(jié)果

本組病灶清創(chuàng)植骨加皮瓣覆蓋創(chuàng)面的患者中，有6例皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥或植皮創(chuàng)面愈合。其中，4例患者術(shù)后6個(gè)月后再次出現(xiàn)竇道，清創(chuàng)植骨手術(shù)治愈，復(fù)發(fā)率為5.2%。通過平均3年隨訪的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治愈率為94.7%。近關(guān)節(jié)脛骨骨髓炎患者均遺留程度不同的功能障礙，脛骨中段骨干創(chuàng)傷性骨髓炎患肢功能恢復(fù)良好。

典型病例：女性，46歲，左脛骨平臺開放骨折急診鋼板內(nèi)固定后切口感染，導(dǎo)致脛骨骨髓炎。見圖1～6。

圖1　脛骨及鋼板外露

圖2　徹底擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3　設(shè)計(jì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭島狀肌皮瓣

圖4　骨缺損處植入髂骨和載抗生素硫酸鈣

圖5　肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖6　術(shù)后2年復(fù)查

3 討論

3.1脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的治療難點(diǎn)

由于骨痂缺血硬化、髓腔封閉，為致病菌的潛伏和繁殖提供良好條件，故創(chuàng)傷性骨髓炎的治療非常困難[2]。尤其是脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎常常合并有軟組織缺損，主要難點(diǎn)在于擴(kuò)創(chuàng)后脛骨骨缺損和軟組織覆蓋問題。目前，慢性骨髓炎的治療主要包括病灶清除、局部放置萬古霉素硫酸鈣顆粒、局部放置萬古霉素骨水泥、抗生素液體置管沖洗、局部肌瓣填塞、傷口負(fù)壓封閉吸引治療、牽拉成骨等[3-6]。各種方法均有利弊，如病灶清除開放植骨治療骨髓炎，術(shù)式簡單容易開展，但住院換藥時(shí)間長，最終以貼骨疤痕的形式閉合創(chuàng)面，容易留下再次潰瘍的隱患。

3.2徹底清創(chuàng)

徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，徹底清除壞死皮膚軟組織竇道、貼骨疤痕、炎性肉芽等組織，去除死骨及硬化骨，用磨鉆磨至骨面滲血，閉鎖的髓腔應(yīng)打通，直至骨端有新鮮血液滲出，見到正常組織為止[7]。對有內(nèi)固定滯留患者，是否清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定有爭議。目前大多數(shù)外科醫(yī)生推薦去除所有內(nèi)置物[3]。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，暫時(shí)保留一段時(shí)間，待骨折愈合后再取出，內(nèi)置物的保留能夠保證機(jī)械穩(wěn)定[4，8]。筆者認(rèn)為，從控制感染角度考慮，最好取出內(nèi)固定，防止病菌在內(nèi)植物上附著導(dǎo)致術(shù)后感染復(fù)發(fā)，但對骨折3個(gè)月內(nèi)骨折未愈合的患者，拆除內(nèi)固定需要考慮骨折穩(wěn)定性，有必要采用外固定如環(huán)形外固定支架固定。

3.3載抗生素人工骨植骨的優(yōu)缺點(diǎn)

關(guān)于骨髓炎治療中抗生素的應(yīng)用，全身應(yīng)用抗生素4～6周治療骨髓炎的方法已得到普遍的認(rèn)可，但是骨髓炎時(shí)感染灶周圍由硬化和相對缺血的骨質(zhì)包繞，外面覆蓋增厚的骨膜和癱痕化的肌肉皮下組織，抗生素很難到達(dá)局部。在合理全身使用抗菌藥物的同時(shí)，筆者在對感染病灶徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，對骨缺損處局部應(yīng)用載萬古霉素硫酸鈣人工骨作為藥物緩釋系統(tǒng)，具有4大優(yōu)點(diǎn)[9]：①可以準(zhǔn)確地在感染病灶投放較高濃度的抗生素藥物；②可以在局部迅速達(dá)到峰值藥物濃度；③用藥總量及進(jìn)入血液循環(huán)的藥量少于全身用藥，因而不會對全身重要臟器產(chǎn)生毒副作用；④可以直接作用于病變部位，病變局部缺血不影響療效。但仍需注意的是載抗生素人工骨只能作為抗生素的載體，缺乏成骨作用，所以需要混合自體松質(zhì)骨治療骨缺損。如果缺損長度>4cm，可以采用骨搬移技術(shù)，也可取得較好的療效[10]。

3.4顯微外科皮瓣修復(fù)技術(shù)的重要性

脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎常常合并有皮膚軟組織缺損而難以處理，治療中需充分運(yùn)用各種皮瓣肌瓣，以及復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移等顯微外科技術(shù)，顯微外科技術(shù)在創(chuàng)傷性骨髓炎治療中仍具有不可替代的作用。皮瓣移植利用軟組織柔軟的特性，使其能適應(yīng)各種不規(guī)則的骨外露創(chuàng)面和腔隙表面，充分消滅死腔，在慢性骨髓炎的臨床治療中往往療效更佳[11]。SELLEI等[12]認(rèn)為，軟組織在治療慢性骨髓炎中扮演著極其重要的角色，甚至是成功的關(guān)鍵。因此應(yīng)用皮瓣移植等顯微外科技術(shù)治療慢性骨髓炎，已逐漸成為臨床治療慢性骨髓炎的主流[13]。筆者根據(jù)每例患者軟組織缺損部位及缺損大小，采用不同的皮瓣或肌皮瓣覆蓋，脛骨遠(yuǎn)端靠近踝部一般采用腓動脈穿支或脛后動脈穿支皮瓣覆蓋。近年來隨著穿支蒂螺旋槳和穿支皮瓣V-Y推進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用[14-15]，對該區(qū)域的軟組織缺損修復(fù)不僅效果良好，而且外觀也更精致，損傷更小。脛骨近端靠近膝部一般采用腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌皮瓣覆蓋。鄰近皮瓣不能解決的采用游離皮瓣或肌皮瓣覆蓋，筆者一般選擇游離股前外側(cè)皮瓣或肌皮瓣[16]。

綜上所述，筆者體會創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎的治療關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：①徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵；②積極應(yīng)用載抗生素人工骨以加強(qiáng)局部的抗感染作用；③顯微外科技術(shù)在創(chuàng)傷性骨髓炎治療中仍具有不可替代的作用，尤其對合并軟組織缺損患者，可以采用病灶清除帶抗生素人工骨植骨+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)一期治愈。

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（童穎丹編輯）

R 681.2

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.031

1005-8982（2016）17-0141-04

2016-03-22